Înțelegerea standardelor de acreditare în medicina generală – un studiu calitativ

Analiza a arătat că înțelegerea cerințelor standardelor de acreditare a fost o provocare larg răspândită în rândul cabinetelor. În cele ce urmează, vom detalia percepția practicilor cu privire la inteligibilitatea standardelor, modul în care incertitudinea a generat probleme la descrierea practicilor de lucru locale și modul în care practicile au încercat să își sporească înțelegerea. În cele din urmă, subliniem unele variații importante între practici în ceea ce privește aspirațiile, abordările și consumul de timp.

Percepțiile privind inteligibilitatea standardelor

La începutul procesului de pregătire, aproape toate practicile au experimentat un anumit grad de incertitudine în ceea ce privește înțelegerea standardelor de acreditare. Unii participanți au descris probleme de lizibilitate a standardelor din cauza stilului de limbaj din cartea de standarde (și a unora dintre documentele de referință), pe care îl considerau ca fiind prea îndepărtat de practica lor zilnică, prea „teoretic” și „de tip juridic”. Pentru unii, stilul lingvistic a făcut ca înțelegerea să pară chiar mai dificilă la început decât a fost percepută ulterior. Pentru alții, nu a devenit mult mai clar pe parcursul procesului.

În plus, unii participanți au avut dificultăți în ceea ce privește vederea de ansamblu și înțelegerea lor, deoarece standardele conțineau trimiteri la mai multe concepte, acorduri, orientări și reglementări diferite. Astfel, multe standarde erau mult mai extinse decât păreau la prima vedere. Așa cum a descris un medic de familie:

„Este ca și cum ai citi texte budiste. Ele pot fi foarte scurte și totuși să conțină un întreg univers. Adică, sunt mai multe lucruri în care trebuie să te întrebi: ce vor să spună cu adevărat prin asta?”. (Practica 7, GP)

Atunci, pentru a se familiariza cu conținutul real și posibilele implicații ale standardelor, participanții au trebuit să citească mai multe documente conexe. În unele cazuri, participanții au perceput discrepanțe între aceste documente (de exemplu, liniile directoare privind igiena și mediul de lucru), ceea ce a creat și mai multă confuzie.

Pentru majoritatea participanților, cu toate acestea, cea mai importantă problemă de înțelegere a fost aceea că standardele au fost percepute ca fiind prea difuze și nespecifice, ceea ce a făcut ca participanților să le fie dificil să precizeze cu exactitate ce comportament se aștepta de la ei și în ce fel acesta era diferit de practica lor obișnuită. În timp ce câțiva dintre participanți au văzut avantajele de a nu avea toate răspunsurile de la început sub forma unor standarde foarte detaliate, deoarece au considerat că discuțiile din cadrul practicii sunt cea mai importantă parte a procesului, mai mulți participanți și-ar fi dorit ca standardele să fi fost descrise mai explicit și mai cuprinzător – ca o rețetă într-o carte de bucate. Aceștia au perceput o contradicție între dimensiunea de control a acreditării, pe de o parte, și nivelul scăzut de detaliere a cerințelor, pe de altă parte:

„A trebuit să reinventăm roata – Ar fi fost mult mai ușor să trecem prin acest proces de acreditare dacă lucrurile ar fi fost definite dinainte, de exemplu „frigiderul trebuie să aibă acea temperatură… igiena trebuie să fie așa și așa” dacă ar fi fost așa, nu am fi avut probleme. Cel mai mare obstacol a fost să aflăm ce trebuie să respectăm” (cabinetul 6, medic de familie)

Chiar și participanții care, în general, au considerat că cerințele sunt descrise în mod clar au semnalat unele domenii care nu erau clare. Au existat, de asemenea, exemple de cabinete care credeau că se conformează tuturor cerințelor, dar care, cu toate acestea, au primit observații la vizitele de sondaj.

Câteva standarde au fost deosebit de dificil de înțeles în ceea ce privește cerințele exacte, inclusiv: Igiena; Achiziționarea, depozitarea și eliminarea ustensilelor clinice și a medicamentelor/vaccinurilor; Testele paraclinice; Prevenirea confuziei de identități; și cerințele privind notarea consimțământului în cunoștință de cauză (a se vedea Tabelul 5 pentru exemple).

Pentru unele practici, comprehensibilitatea standardelor a fost îmbunătățită considerabil în timpul procesului de lucru cu standardele (a se vedea secțiunea de mai jos privind „Lucrul pentru îmbunătățirea înțelegerii”). Alții erau încă frustrați de incertitudine mult timp după începerea procesului, chiar până la vizita de sondaj:

„În acest moment, nu avem nicio idee; am făcut mult prea multe sau este complet greșit ceea ce am făcut? Ne-am fi putut descurca cu o fracțiune din muncă, sau vom fi picat? Adică, la ce nivel ne aflăm?” (Cabinetul 1, medic de familie)

Incertitudinea și descrierea practicilor de lucru locale

După cum s-a menționat mai sus, multe standarde au cerut ca cabinetele să poată prezenta inspectorilor documente care să descrie aspecte ale activității lor. Unele cabinete aveau deja astfel de descrieri care acopereau părți din activitatea lor, în timp ce altele aveau puține.

În timp ce convertirea în text a practicilor de lucru existente și a instrucțiunilor verbale ar putea fi dificilă în sine (de exemplu, găsirea cuvintelor potrivite și luarea în considerare a contingențelor legate de îngrijirea pacienților), această provocare a fost exacerbată de problemele legate de înțelegerea cerințelor standardelor. Astfel, mai multe practici au considerat că procesul de scriere este solicitant și consumator de timp, în special din cauza incertitudinilor cu privire la cerințe:

„Pentru că devii nesigur, este nevoie de timp suplimentar și nu știi exact ce se așteaptă. Fiecare lucru mărunt trebuie să fie descris în detaliu?”. (Cabinet 1, secretară)

Într-un cabinet în care profesioniștii erau siguri că acționau deja în conformitate cu standardele, au petrecut totuși timp îngrijorându-se și discutând despre cum să își descrie procedurile în mod corect, temându-se de consecințele unei formulări greșite:

„Așa că am petrecut mult timp discutând și scriind și „este scris în mod corect? Vor folosi asta împotriva noastră?’? Am folosit o cantitate enormă de energie în acest sens.” (Cabinetul 6, asistentă medicală)

Așa cum reiese și din acest citat, incertitudinile cu privire la cerințele standardelor au fost adesea asociate cu incertitudini cu privire la natura vizitelor de control și la zelul inspectorilor în evaluările lor privind conformitatea cu standardele. Această incertitudine a fost motivul pentru care unele practici și-au formulat procedurile într-o manieră mai complicată și mai oficială decât dacă documentele ar fi fost doar pentru uz intern.

În unele practici, descrierea în scris a rutinelor locale a devenit mai ușoară pe parcursul procesului, pe măsură ce participanții au dobândit mai multă experiență cu acest format. De asemenea, câteva practici nu au întâmpinat dificultăți în scrierea procedurilor lor, fie pentru că au găsit cerințele clare și/sau pentru că nu și-au făcut prea multe griji cu privire la formularea exactă:

„Cred că dacă doar scrii cum faci lucrurile, atunci asta trebuie să fie suficient” (Cabinet 8, medic de familie)

Lucrând pentru a spori înțelegerea

Pe lângă (re)citirea standardelor (și a documentelor aferente) și implicarea în discuții interne în cadrul cabinetului, participanții au căutat informații și clarificări din diferite surse pentru a-și spori înțelegerea cerințelor și a modului în care să se conformeze acestora.

Cercetarea înțelegerii prin intermediul aranjamentelor de sprijin regional

Toate practicile, cu excepția câtorva, au participat la întâlniri de informare (sau ateliere de lucru) oferite de unitățile regionale de calitate și majoritatea au descris unele beneficii în urma participării. În cadrul reuniunilor, au primit informații practice (inclusiv unde să găsească exemple de descriere a procedurilor de lucru clinice și administrative), precum și contribuții din partea altor cabinete. Unii participanți au experimentat că reuniunile i-au reasigurat că sunt pe drumul cel bun și au servit la demistificarea acreditării, deoarece au aflat că cerințele sunt mai puțin cuprinzătoare decât crezuseră. Cu toate acestea, alții nu au găsit prea multă valoare în aceste întâlniri, deoarece informațiile nu au fost suficient de concrete sau pentru că momentul întâlnirii a fost nepotrivit în raport cu propriul lor proces de lucru cu standardele (de exemplu, nu începuseră încă munca sau erau mult mai avansați decât restul participanților la întâlnire). Mai mult, unii au experimentat faptul că prezentatorii de la întâlniri nu au fost în măsură să le răspundă la întrebările lor cu privire la standarde specifice.

Majoritatea cabinetelor din studiu nu au contactat consultanții regionali de acreditare pentru sprijin – în cele mai multe cazuri, pentru că nu erau conștienți de această opțiune. Un cabinet care cunoștea această opțiune, alesese să nu o folosească, deoarece nu se aștepta ca consultanții regionali să poată răspunde la întrebările lor (deoarece nu reprezentau IKAS) și pentru că nu cunoșteau niciunul dintre consultanții regionali. Dimpotrivă, o altă practică a apelat frecvent la consultantul regional. Aceștia au resimțit acest serviciu ca fiind vital și au considerat consultantul ca fiind „gurul” lor și o linie telefonică de urgență credibilă, care le-a oferit exemple de proceduri scrise și le-a răspuns la întrebări de multe ori atunci când au avut îndoieli, economisindu-le o mare cantitate de timp în discuții și în căutarea de răspunsuri. Înainte de a contacta consultantul, aceștia consideraseră că lucrul cu standardele este confuz și consumator de timp. Câteva practici au solicitat, de asemenea, vizite din partea consultantului regional în materie de date cu privire la standardul privind securitatea datelor și au considerat că acest lucru a fost benefic, deoarece consultanții puteau oferi sfaturi tehnice specifice.

Cercetarea înțelegerii prin exemple

Exemplele de proceduri scrise furnizate online de DAK-E au fost utilizate în profunzime de aproape toate practicile în procesul de descriere a propriilor lor rutine de lucru. Profesioniștii au apreciat, în general, aceste exemple, care le-au sporit înțelegerea modului în care trebuie să răspundă la standarde. Prin urmare, atunci când au formulat proceduri scrise locale, exemplele au oferit orientări în ceea ce privește nivelul de detaliere, formulările specifice și structura documentului. Unele cabinete au folosit exemplele în principal ca sursă de inspirație, altele au vorbit despre ele ca despre un șablon, iar câteva le copiaseră direct atunci când descrierile corespundeau cu propriile proceduri.

Cu toate acestea, unii participanți din cabinete solo au considerat că unele dintre exemple erau mai aplicabile la cabinete mai mari și, prin urmare, prea extinse pentru ei. Alții au considerat că exemplele erau lipsite de detalii și ar fi preferat ca acestea să fie mai cuprinzătoare, direct aplicabile, aprobate de IKAS și împărțite pe tipuri de practici, astfel încât clinicile să nu fie nevoite să cheltuiască atât de multă energie pentru a-și descrie procedurile în scris:

” de a scrie este dificil și solicitant pentru mulți acel proces a creat negativitate, ceea ce a fost complet inutil din punctul meu de vedere Dacă ar fi fost disponibile mai multe proceduri scrise, la care clinicile ar fi putut apoi să subscrie sau să le adapteze pentru a se potrivi propriilor activități, ar fi fost de mare ajutor” (Cabinet 11, medic de familie)

În cele din urmă, unii participanți au dat peste exemple din mai multe surse (DAK-E; colegi, și Medibox) și au experimentat faptul că conținutul și amploarea acestor exemple variau. Acest lucru le-a oferit diferite surse de inspirație, dar variațiile ar putea duce, de asemenea, la incertitudine cu privire la modul corect de a face lucrurile.

Câteva practici nu au utilizat exemplele, deoarece nu au fost la curent cu existența lor sau deoarece practicile și-au început procesul de pregătire înainte ca exemplele să fie disponibile. Participanții de la aceste practici au fost frustrați că nu li s-au pus la dispoziție exemplele de la început, deoarece aveau nevoie de acest tip de sprijin.

Cercetarea înțelegerii prin intermediul altor experți sau colegi

Practicile au căutat, de asemenea, informații din alte surse formale și informale decât cele stabilite în legătură cu programul de acreditare. Astfel, mai multe cabinete au contactat Institutul Serum („Statens Serum Institut”) sau alți experți, căutând clarificări cu privire la cerințele de igienă, iar un cabinet a aranjat o vizită a unui consultant în domeniul igienei de la furnizorul lor de echipamente, pentru a evalua ce trebuie să schimbe pentru a adera la cerințe. Alții au menționat că și-ar fi dorit o vizită din partea unui asistent medical de igienă.

Practicienii au „căutat pe Google”, de asemenea, răspunsuri și au căutat sprijin din partea colegilor lor – cel mai frecvent prin discuții informale în cadrul reuniunilor și în grupurile de Facebook pentru medicii de familie sau asistenții medicali. Câțiva participanți văzuseră documente elaborate de alte cabinete, dar, în general, acest tip de comunicare nu era foarte structurat. Pentru profesioniști, avantajele sprijinului colegial informal, în special în grupurile de pe Facebook, au fost că au aflat cum au interpretat alte practici standardele și că au devenit conștienți de lucruri pe care nu le luaseră în considerare în anumite standarde. De asemenea, au aflat cum s-au desfășurat vizitele de studiu în alte cabinete și care au fost subiectele cărora inspectorii le-au acordat cea mai mare atenție. Uneori, astfel de informații au avut un efect liniștitor în ceea ce privește activitatea de stabilire a sensului și la ce să se aștepte de la vizita de studiu. Cu toate acestea, în alte momente, participanții au experimentat o incertitudine crescută, auzind despre diferitele moduri în care alte practici au interpretat și implementat standardele, precum și despre experiențele foarte diferite ale altor practici în ceea ce privește vizita de studiu și evaluarea ulterioară:

„Au existat o mulțime de zvonuri cu privire la lucrurile cărora inspectorii au acordat importanță și au fost lucruri foarte diferite… așa că atunci când auzeai lucruri de genul ăsta spuneai „Doamne, nu, atunci trebuie să facem și asta și aia” și atunci începi să faci o mulțime de lucruri noi” (Cabinet 1, medic de familie)

Participanții au descris faptul că întrebările pe care atât ei, cât și alte persoane le-au adresat pe Facebook au fost adesea foarte concrete și au avut ca scop clarificarea interpretării corecte a standardelor. Acest lucru a fost descris de unii ca fiind nepotrivit, deoarece aceștia considerau că astfel de întrebări ar fi trebuit să fie adresate direct instituției de acreditare. Cu toate acestea, ei nu au resimțit acest lucru ca pe o opțiune și, deoarece au simțit că sunt lăsați în voia sorții, au apelat la colegii lor pentru sfaturi și discuții.

„În grupul de pe Facebook, sunt multe din acele întrebări foarte specifice de genul ‘cum faci asta? Cum e cu centrifuga aia? și cum e cu aia și cu aia?”. Deci sunt întrebări foarte specifice care sunt ridicate în acel grup, dar care nu sunt oportune. Unde altundeva ar putea pune aceste întrebări, pentru că nu poți să scrii la IKAS: „de câte ori pe săptămână trebuie să fie folosită centrifuga…” sau ceva de genul acesta, pentru că ei nu îți vor răspunde. ‘Trebuie să afli asta de unul singur’ (Cabinet 6, asistent medical)

Variații în aspirații, abordări și consum de timp

Eforturile legate de înțelegerea standardelor și de descrierea formală a procedurilor lor de lucru au fost resimțite ca fiind foarte consumatoare de timp în majoritatea cabinetelor, inclusiv în unele dintre cele care erau pozitive cu privire la acreditare și în unele dintre cele care erau obișnuite să lucreze cu îmbunătățirea calității și să își descrie procedurile:

„Cred că suntem de acord aici, în această casă, că are foarte, foarte mult sens să facem toate aceste lucruri, dar drumul pentru a ajunge acolo este pur și simplu atât de ridicol” (Cabinet 6, asistentă medicală)

Și

„Chiar și pentru noi – și nu ne așteptam la asta, deoarece credem că avem o bună stăpânire a lucrurilor în practica noastră. Chiar și pentru noi a fost foarte, foarte consumator de timp pentru că… „este acest lucru suficient de bun și ce înseamnă cu adevărat, și cum ar trebui să îl punem în scris?” și lucruri de genul acesta” (Cabinet 1, medic de familie)

În majoritatea cabinetelor, participanții au crezut că ar fi putut petrece mai puțin timp și obține același lucru dacă cerințele ar fi fost mai specifice și dacă ar fi existat exemple mai detaliate de proceduri scrise pentru toate standardele.

Cu toate acestea, provocările, preocupările și consumul de timp legate de înțelegerea standardelor și de descrierea rutinelor lor locale de lucru au variat de la un cabinet la altul, în funcție de nivelul de aspirații al participanților, de așteptările lor față de vizitele de studiu și de abordarea mentală a pregătirii pentru vizită. Această variație poate fi ilustrată de cele două cazuri foarte diferite, cel al cabinetului 5 și cel al cabinetului 6.

În cabinetul 6, toți medicii de familie și cea mai mare parte a personalului au fost profund implicați în procesul de pregătire, iar nivelul de aspirație era foarte ridicat, în sensul că doreau să fie absolut siguri că au obținut acreditarea din prima încercare, fără nicio observație, chiar dacă acest lucru însemna probabil o supraimplementare. Cu toate acestea, dorința de a fi siguri că vor fi acreditați, coroborată cu incertitudinile legate de mai multe standarde, i-a determinat pe participanții din această practică să se îngrijoreze peste măsură și să se angajeze în multe discuții detaliate despre cum anume să înțeleagă și să se conformeze standardelor. De asemenea, aceștia au trecut în revistă toate procedurile lor de mai multe ori până la sondaj pentru a se asigura că totul este în regulă (de exemplu, prin efectuarea de mici sondaje de testare și chestionare privind standardele).

Contrar, medicul de familie din cabinetul 5 a avut o abordare mult mai relaxată a acreditării, comparând abordarea sa față de acreditare cu ideea de a-și duce mașina la inspecție. Prin urmare, deși cabinetul făcuse unele schimbări înainte de sondaj, medicul de familie a așteptat în principal vizita de sondaj pentru a clarifica ce schimbări trebuiau făcute pentru a obține acreditarea. Astfel, medicul de familie nu și-a făcut griji dacă totul era corect și, delegând o mare parte din munca de înțelegere a standardelor către inspectori, medicul de familie a petrecut mult mai puțin timp pregătindu-se pentru acreditare decât ceilalți medici de familie din studiu. Cu toate acestea, acesta a fost, de asemenea, singurul cabinet care a primit observații în așa măsură încât a fost necesar un sondaj suplimentar.

Pentru restul medicilor de familie participanți, această abordare relaxată nu a fost o opțiune, deoarece aceștia aspirau „să treacă” din prima încercare (prima vizită de sondaj). Pentru unii, aceasta a fost o chestiune de mândrie și reputație și/sau de natură perfecționistă:

„Am un înalt simț al onoarei… Refuz să se spună că nu a mers . Mă gândesc la colegul meu care nu a obținut acreditarea; trebuie să fie atât de jenant! Cred că, este o recunoaștere a eșecului de a nu fi capabil să se conformeze unui set de standarde date.” (Cabinet 11, medic de familie)

Pentru alții a fost mai mult vorba de a nu fi nevoiți să petreacă timp pentru o vizită suplimentară de studiu (care a necesitat închiderea cabinetului pentru cea mai mare parte a zilei):

„Ambiția este să treci de prima dată. Și să petrecem cât mai puțin timp posibil” (Cabinet 8, medic de familie)

Câteva dintre aceste cabinete au exprimat, de asemenea, o tendință de supraimplementare din cauza incertitudinilor legate de cerințe, iar după sondaj mai mulți participanți au simțit că o parte din munca lor de pregătire nu a fost necesară pentru a primi statutul de acreditare.

.