DE Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; și Cammy BAhner, MS
Utilizarea VNG în tandem cu testele vestibulare tradiționale/de echilibru
Nota editorului: Următorul articol este partea 2 a unei serii care a început cu articolul „Teste de screening pentru pacienții cu amețeli” din HR1 din aprilie 2012.
Deși sistemele vestibular și auditiv funcționează în tandem și împărtășesc multe caracteristici anatomice și fiziologice, sistemul vestibular este mai vechi din punct de vedere filogenetic2 și, fără îndoială, mai complicat. Fiecare sistem vestibular este alcătuit din utricul, sacul și trei canale semicirculare – fiecare dintre acestea fiind responsabil pentru detectarea unui anumit plan de mișcare.
Pentru a menține echilibrul la o persoană sănătoasă, creierul percepe, în general, intrări egale, dar opuse, de la sistemele vestibulare stâng și drept. Sistemele vestibulare sunt imagini în oglindă una a celeilalte; în timp ce o parte trimite informații excitatorii către creier, cealaltă parte trimite informații inhibitorii egale și opuse. Dacă unul dintre organele vestibulare este slab sau funcționează defectuos, creierul percepe o „nepotrivire” a intrărilor senzoriale vestibulare, ceea ce duce la amețeli.
Reflexul vestibulo-ocular (VOR) este o mișcare reflexă a ochilor, care apare în mod normal ca răspuns la mișcarea capului. VOR permite oamenilor să se concentreze asupra obiectelor staționare în timp ce capul (și corpul) este în mișcare. Disfuncția VOR duce la plângeri de instabilitate cronică, senzație de „rău de mișcare” și dezorientare. Anomaliile VOR demonstrate prin mișcări neobișnuite/anormale ale ochilor sunt captate și înregistrate cu precizie și ușurință prin videonistagmografie.
Videonistagmografie (VNG)
Pentru a diagnostica și trata amețelile, un audiolog expert care lucrează într-un laborator vestibular sofisticat (inclusiv ENG, VNG, VEMP, Scaun rotativ, VAT, CDP și altele) ar fi ideal. Din păcate, experții și echipamentele de ultimă generație nu sunt întotdeauna disponibile și, prin urmare, testele mai puțin sofisticate (dar totuși foarte utile) se pot dovedi benefice în ceea ce privește stabilirea unui diagnostic diferențial pentru pacientul amețit.1
Acest articol explorează beneficiile utilizării VNG în tandem cu testele vestibulare/echilibru tradiționale. VNG oferă avantaje semnificative față de testele tradiționale de electronistagmografie (ENG) bazate pe electrozi, cu utilitate pentru adulți și copii.1
Hain3 a raportat superioritatea VNG față de ENG pe baza unei rezoluții mai mari, a unei stabilități mai mari și a unei capacități sporite de a observa, capta și înregistra mișcarea torsională a ochilor. McCaslin și Jacobson4 au raportat o serie de avantaje cu VNG în comparație cu ENG tradițional, inclusiv:
- Ochelarii VNG sunt aplicați rapid pacientului;
- Sistemele de înregistrare VNG au, în general, un nivel scăzut de zgomot, oferind astfel înregistrări de o calitate mai bună; și
- Înregistrările VNG pot fi rechemate după cum este necesar pentru analize ulterioare.
De reținut, electrozii ENG sunt poziționați în mod tradițional în jurul ochilor pentru a înregistra și măsura potențialul corneo-retinian (CRP), în timp ce VNG utilizează ochelari de protecție (cu infraroșu sau altă tehnologie) pentru a înregistra mișcarea pupilei.5 VNG necesită mai puțin timp de pregătire (fără frecare, lipire sau fixare a electrozilor) și nu necesită verificarea impedanțelor și curățarea/sterilizarea electrozilor.
Testări vestibulare
Pentru că sistemul vestibular este un sistem atât de complex, nu există un „test unic” pentru diagnosticarea tulburărilor vestibulare. Mai degrabă, evaluarea sistemului vestibular necesită o baterie de teste – fiecare stimulând și stresând o structură specifică, în timp ce sondează și evaluează disfuncțiile. Protocolul bateriei de teste de bază sugerat pentru tulburările vestibulare este următorul:
- Anamneza pacientului
- Otoscopie
- Studii audiometrice complete
- Examene clinice (vezi articolul anterior)
- Videonistagmografie (VNG)
- Nistagmus spontan
- Nistagmus evocat de privire
- Pista de urmărire lină
- Testarea sacadată
- Dix…Hallpike Maneuver
- Testarea pozițională
- Irigarea calorică (care va fi abordată în cel de-al treilea articol din această serie)
.
Deși audiologii fac zilnic anamneze amănunțite ale cazurilor, atunci când lucrează cu un pacient amețit, adăugarea unora/toate aceste întrebări se poate dovedi benefică (a se vedea Smith et al1 pentru detalii complete):
- Descrieți-vă simptomele fără a folosi cuvântul „amețit”?
- Ați fost recent bolnav?
- Ați avut o schimbare recentă a medicamentelor?
- Există sunete neobișnuite în urechi atunci când sunteți amețit?
- Simțiți amețeli de fiecare dată când vă mișcați capul într-un anumit mod (vă uitați în sus, vă culcați, vă aplecați, etc…)?
- Simptomele dumneavoastră apar doar atunci când întoarceți capul sau vă întindeți pe o parte?
- Aveți o senzație de „înfundare” la una sau la ambele urechi atunci când sunteți amețit?
- Simțiți amețeli imediat după ce te întinzi?
Bateria VNG poate fi gândită ca trei protocoale de testare de bază:
1) Teste de motilitate oculară,
2) Teste de poziție și
3) Irigare calorică.
Testele de motilitate oculară sunt utilizate pentru a exclude prezența unui nistagmus spontan subiacent, iar testele oculare ajută la evaluarea VOR. Testele poziționale ajută la determinarea dacă plângerile pacientului sunt legate de poziția capului în spațiu. În cele din urmă, irigarea calorică analizează intensitatea răspunsului vestibular al pacientului și determină grosier dacă funcția vestibulară simetrică este prezentă sau absentă la nivelul sistemelor vestibulare unilaterale.
Configurarea VNG de bază
Sala de examinare VNG include o masă de examinare pentru a permite pacientului să stea întins confortabil pe tot parcursul procesului de evaluare. Deși masa în sine necesită o „amprentă” de aproximativ 6 pe 2 picioare, audiologul va trebui să fie capabil să meargă în întregime în jurul mesei în timp ce pacientul este în decubit dorsal. Prin urmare, spațiul fizic este adesea o preocupare.
Monitorul computerului VNG trebuie să fie poziționat astfel încât audiologul să poată vizualiza cu ușurință mișcările oculare ale pacientului și traseele ulterioare pe ecranul de afișare în timp ce lucrează cu pacientul și îl ajustează. Ochelarii de protecție VNG trebuie plasați pe pacient (cu ajutorul pacientului) astfel încât să fie „confortabili”, dar nu incomozi.
Bateria de testare VNG
Nistagmus spontan. Prezența nistagmusului spontan poate influența toate celelalte rezultate ale testului. 
Figurile 2 și 3De aceea, trebuie să se excludă nistagmusul spontan înainte de a efectua alte teste VNG. Prezența nistagmusului spontan poate fi o indicație a unei implicări vestibulare centrale sau periferice (figurile 2 și 3).
Testul privirii. Testul privirii (figurile 4 și 5) evaluează capacitatea pacientului de a menține o privire stabilă fără mișcări străine (de exemplu, sacadări de undă pătrată sau nistagmus). Incapacitatea de a menține o privire stabilă poate fi un indiciu al unei leziuni a sistemului vestibular central sau periferic. Parametrii testați sunt: primar (drept înainte), privirea la stânga, privirea la dreapta, privirea în sus și privirea în jos.
Smooth Pursuit. Smooth Pursuit evaluează capacitatea pacientului de a urmări cu precizie o țintă vizuală într-o manieră lină și controlată. Urmărirea lină evaluează sistemul vestibular central al pacientului. Deși au fost cercetate mai multe metode de urmărire a urmăririi netede, metoda cu viteză controlată este cea care s-a dovedit a fi cea mai utilă din punct de vedere clinic și este descrisă aici.
Un pacient cu capacitatea de a efectua în mod normal urmărirea netedă va produce un traseu în care Figurile 4 – 9
stimulul și răspunsul sunt identice (figurile 6 și 7). Urmărirea netedă este cel mai sensibil (dintre testele de motilitate oculară) la îmbătrânire (adică pacienții mai în vârstă sunt mai susceptibili de a produce erori). Mai mult, urmărirea netedă este o sarcină neobișnuită și poate fi necesar să fie „învățată” pacientului pe parcursul a două sau trei „încercări.”
Saccades. Testarea sacadelor (figurile 8-10) este utilizată pentru a evalua capacitatea pacientului de a muta cu precizie ochii de la un punct focal desemnat la altul printr-o singură mișcare rapidă. Capacitatea de a efectua cu acuratețe testarea sacadelor evaluează sistemul vestibular central al pacientului.
Paradigma sacadelor aleatorii a fost stabilită ca fiind cea mai utilă pentru testarea sacadelor, în care pacientul este instruit să urmărească un punct controlat digital în câmpul vizual prin mișcarea doar a ochilor (nu și a capului). Pacienții cu răspunsuri normale vor produce un traseu pe care stimulul și răspunsul sunt identice. Analiza testului de sacadare constă în trei parametri:
- Latență: Cât timp îi ia ochilor pacientului să găsească ținta.
- Precizia: Dacă pacientul își poate deplasa ochii direct spre țintă fără a „depăși” sau „nu atinge” ținta.
- Viteza: Cât de repede se mișcă ochii de la un punct la altul.
Optocinetică. Reflexul optokinetic este mediat în cadrul sistemului vestibular central și permite ochilor să urmărească obiectele în mișcare în timp ce capul rămâne nemișcat. Incapacitatea de a produce nistagmus optokinetic simetric (OKN) implică o disfuncție a sistemului vestibular central. OKN oferă doar o indicație grosieră a integrității sistemului vestibular central – testarea urmăririi netede și testarea sacadelor sunt teste mai fiabile ale sistemului vestibular central.
OKN se măsoară spre dreapta și spre stânga la viteze diferite. Un pacient cu capacitatea de a efectua OKN în mod normal va produce trasee care sunt destul de simetrice, cu „bătăi” relativ uniforme în aspect (figura 11). Un răspuns anormal observat într-o direcție (dar nu și în cealaltă) este foarte sugestiv pentru o tulburare vestibulară (figura 12). Cu toate acestea, dacă răspunsul anormal nu este însoțit de nistagmus spontan
Figurile 10 – 14, tulburarea este probabil centrală.
Testarea pozițională. Testarea pozițională (figurile 13 și 14) este utilizată pentru a determina dacă o schimbare de poziție provoacă nistagmus. Testarea pozițională este o evaluare a sistemului vestibular periferic și reflectă o asimetrie a ratei tonice de repaus a celor două organe vestibulare terminale. Este deosebit de important să se excludă nistagmusul spontan înainte de testarea pozițională.
Testarea pozițională se efectuează cu privarea de vedere (folosind ochelari VNG acoperiți) astfel încât pacientul să nu poată suprima nistagmusul prin focalizarea ochilor pe un punct din spațiu. Pacienții care au un test pozitiv (în decurs de 15 secunde) după/în timpul trecerii dintr-o poziție în alta au adesea o leziune vestibulară în urechea de jos. Testarea pozițională este, de asemenea, utilizată în diagnosticarea vertijului pozițional paroxistic benign paroxistic (BPPV).
Manevra Dix-Hallpike. Manevra Dix-Hallpike este utilizată pentru a diferenția vertijul pozițional de vertijul pozițional paroxistic benign. Manevra se efectuează cel mai bine cu vederea negată și cu brațele pacientului încrucișate pe piept. Examinatorul are pacientul așezat pe masă și îl ajută rapid să se întindă pe spate și să își „atârne capul” de fiecare parte a mesei (câte o parte pentru fiecare manevră).
Dacă pacientul nu are vertij pozițional (figurile 15), trasarea va fi o linie dreaptă (se așteaptă o mișcare normală a ochilor). Dacă pacientul are vertij și prezintă nistagmus, este important să urmărițiFigurile 15 și 16
monitorul video pentru mai multe caracteristici pentru a diferenția „vertijul pozițional” de VPPB (Figura 16), cum ar fi:
- Nistagmusul are un debut întârziat de 2-20 de secunde?
- Nistagmusul este torsional („rotativ”)? Se obosește nistagmusul după câteva secunde?
- Se inversează direcția nistagmusului atunci când readuceți pacientul în poziția șezândă?
- Este nistagmusul mai puțin intens la un nou test?
În general, toate sau majoritatea acestor caracteristici se vor prezenta împreună pentru a susține diagnosticul diferențial de VPPB. Cu toate acestea, dacă nistagmusul este prezent în absența caracteristicilor de VPPB (menționate mai sus), este probabil ca sursa problemei să fie o altă tulburare vestibulară periferică (adică, nu VPPB).
Concluzie
Pacientul amețit prezintă provocări pentru audiolog; un diagnostic diferențial clar rareori depinde de un test specific. Mai degrabă, diagnosticul diferențial apare după finalizarea și analiza unei baterii de teste luate în considerare în tandem cu istoricul pacientului, constatările fizice și semnele și simptomele unice. De o importanță semnificativă, îmbunătățiri ale calității vieții sunt adesea disponibile pentru pacientul amețit în urma unui diagnostic precis și a unui tratament medical, chirurgical sau de reabilitare vestibulară adecvat.6
Testarea tradițională a echilibrului a fost efectuată (timp de decenii) prin electronistagmografie, care utilizează electrozi pentru a măsura și înregistra potențialul corneoretinal, secundar mișcărilor oculare asociate cu VOR. Videonistagmografia oferă multiple avantaje față de electronistagmografie în ceea ce privește protocoalele de pregătire și calendarul, și oferă o înregistrare directă mult îmbunătățită și de mai bună calitate a mișcărilor oculare pentru a susține mai bine un diagnostic diferențial. VNG este preferată și recomandată față de ENG din aceleași motive.7
Irigarea calorică bitermică prin VNG va fi abordată în partea a treia a acestei serii.
Amanda Smith, AuD, este director de audiologie la Lakeside Physicians, Granbury, Tex; Douglas L. Beck, AuD, este director de relații profesionale la Oticon Inc, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, este director de audiologie clinică la Interacoustics A/S, Assens, Danemarca; și Cammy Bahner, MS, este audiolog clinic senior la Interacoustics US, Eden Prairie, Minn.
2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Disponibil la: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system
3. Hain T. Vestibular function-making the right interpretation with the right test. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.
4. McCaslin DL, Jacobson GP. Rolul actual al examinării videonistagmografice în contextul bateriei de teste multidimensionale de testare a funcției de echilibru. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.
Alte lecturi recomandate
American Academy of Audiology (AAA) Position Statement on the Audiologist’s Role in the Diagnosis & Treatment of Vestibular Disorders. Disponibil la: http://www.audiology.org/resources/documentlibrary/Pages/VestibularDisorders.aspx
Rolul Videonystagmografiei (VNG). http://www.audiology.org/news/Pages/20091209.aspx