2021 Maximele de buzunar ACA, penalitățile ESR, alte modificări viitoare

HHS stabilește ajustarea anuală a maximelor OOP din cadrul rețelei ACA și a evaluărilor ESR. HHS ajustează acești parametri folosind „procentul de ajustare a primelor”, care reflectă creșterea primei medii de asigurare privată de sănătate pe cap de locuitor începând cu 2013. Procentul final de ajustare a primelor pentru 2021 este de 1,3542376277.

Maximele OOP în rețea ale ACA pentru 2021

Utilizând procentul final de ajustare a primelor, maximele OOP în rețea ale ACA pentru 2021 pentru EHB în cadrul planurilor de sănătate de grup care nu sunt protejate sunt:

• Acoperire individuală: 8 550 $
  • Această sumă este, de asemenea, maximul OOP individual încorporat în rețea pentru acoperirea familială. Planurile de sănătate autoasigurate și planurile de asigurări de grup mare asigurate care nu au fost incluse în drepturi de autor trebuie să includă un maxim OOP individual în rețea în orice nivel de acoperire mai larg decât acoperirea exclusivă care are o limită OOP pentru familie mai mare decât limita OOP impusă de ACA pentru acoperirea exclusivă.
• Acoperire alta decât cea individuală: 17 100 $

Aceste cifre reprezintă o creștere de 4,9% față de maximele OOP din 2020 de 8 150 $ (individual) și 16 300 $ (altele). Limitele se aplică tuturor costurilor OOP pentru EHB în rețea furnizate de planurile care nu fac obiectul unei excepții.

Cum a anunțat IRS în luna mai (Rev. Proc. 2020-32), planurile de sănătate cu deductibilitate ridicată (HDHP) care se califică pentru a funcționa cu conturile de economii pentru sănătate (HSA) au maximele OOP în rețea pentru 2021 – 7.000 $ pentru autosuficiență și 14.000 $ pentru alte acoperiri – mai mici decât limitele ACA.

Prevederi privind evaluările ESR din 2021

Factorul de ajustare a primelor se aplică, de asemenea, pentru a ajusta procentul de contribuție necesar pe care angajatorii îl folosesc pentru a determina accesibilitatea acoperirii pentru respectarea ESR. Deși IRS nu a anunțat încă în mod oficial sumele ajustate pentru 2021, prin aplicarea procentului final de ajustare a primelor, Mercer a proiectat evaluările ESR pentru 2021:

• Angajatori care nu oferă acoperire: 2.700 de dolari per angajat cu normă întreagă (o creștere de 5,1% față de suma de 2.570 de dolari pentru 2020)
• Angajatori care oferă o acoperire inaccesibilă sau lipsită de valoarea minimă: 4.060 de dolari per angajat cu normă întreagă care beneficiază de acoperire subvenționată prin intermediul unui schimb public (o creștere de 5.2% creștere față de suma de 3 860 $ pentru 2020)

Se așteaptă ca IRS să anunțe sumele de evaluare pentru 2021 în cadrul unor Q&As (#55) actualizate în mod regulat cu privire la cerințele ESR din ACA postate pe site-ul agenției.

Flexibilitate în tratamentul cupoanelor producătorilor de medicamente

Anunțul final clarifică tratamentul reducerilor de costuri directe ale producătorilor de medicamente, inclusiv cupoanele, atunci când se urmărește maximul OOP în rețea al ACA în cadrul planurilor neacoperite. Cu excepția cazului în care legislația statală prevede altfel, planurile de sănătate de grup și asigurătorii pot – dar nu sunt obligați – să ia în considerare pentru calculul maximului OOP orice formă de reducere directă a costurilor, inclusiv cupoanele, pe care producătorii de medicamente le oferă persoanelor înscrise care cumpără anumite medicamente. Acest lucru este valabil chiar și în cazul în care sprijinul acordat de producător este pentru un medicament care nu are un echivalent generic adecvat din punct de vedere medical, cum ar fi un medicament specializat.

În consecință, planurile și emitenții au flexibilitate pentru a stabili dacă includ sau exclud sprijinul direct al producătorilor de medicamente din maximul OOP al ACA, indiferent dacă este disponibil un echivalent generic adecvat din punct de vedere medical. Acest lucru ar trebui să ușureze unele preocupări legate de conformitate cu privire la așa-numitele programe de acumulare a coplății și alte aranjamente ale managerilor de beneficii farmaceutice (PBM) concepute în mare parte pentru a aborda costurile în creștere ale medicamentelor de specialitate. Cu toate acestea, alte reglementări federale și/sau legi de stat ar putea limita modul în care se aplică regula OOP maxim:

• Reguli HSA/HDHP. Contabilizarea cupoanelor de medicamente în cadrul plafonului OOP pentru un HDHP care se califică pentru HSA va ridica probleme de conformitate. Secțiunea 223 din codul fiscal și Q&A-9 din IRS Notice 2004-50 prevăd că HDHP pot credita în cadrul deductibilității anuale minime doar costul economic real al unei persoane pentru un beneficiu acoperit. Cu toate acestea, cardurile de reducere a medicamentelor nu descalifică beneficiarul de la eligibilitatea HSA, atâta timp cât persoana trebuie să plătească în continuare costurile medicamentelor (după orice reducere) și majoritatea celorlalte cheltuieli de asistență medicală până când este îndeplinită franșiza HDHP. Anunțul final al HHS se referă la această îndrumare a IRS și spune că HDHP nu trebuie să țină cont de reducerile sau reducerile acordate de terți – fie că provin dintr-un card de reducere sau dintr-un cupon de medicamente – atunci când se stabilește dacă o persoană a îndeplinit sau nu franșiza deductibilă. Prin urmare, sponsorii de planuri pot opta ca cupoanele de medicamente să se acumuleze în cadrul unui maxim OOP al HDHP, dar nu pot lua în considerare aceste sume în cadrul deductibilității anuale a HDHP.
• Legislația de stat. Sponsorii de planuri cu aranjamente asigurate ar trebui să rețină că, în general, legea federală nu preemptă reglementările de stat mai stricte în acest domeniu. O mână de state cer ca asigurătorii să aplice cupoanele pentru medicamente la maximul OOP în anumite situații. Unele state ar putea cere asigurătorilor să nu conteze aceste sume atunci când sunt disponibile medicamente generice. Planurile de sănătate de grup asigurate vor trebui să se conformeze legislației de stat aplicabile.

Nu este necesară o nouă notificare. Indiferent de modul în care planurile aleg să aplice cupoanele pentru medicamente la maximul OOP, HHS încurajează planurile să includă în mod vizibil această informație în comunicările către persoanele înscrise. Deși regula HHS nu impune nicio cerință nouă de explicare a modului în care sunt tratate cupoanele de medicamente, se poate spune că se aplică cerințele de divulgare ale ERISA, precum și orice reguli de divulgare a asigurărilor de stat pentru aranjamentele asigurate.

Aranjamente de rambursare a cheltuielilor de sănătate

Un regulament din 2019 permite angajatorilor să sponsorizeze două noi tipuri de aranjamente de rambursare a cheltuielilor de sănătate (HRA): HRA cu acoperire individuală și HRA cu beneficii exceptate. Aceste variante se alătură unui al treilea tip, HRA-uri calificate pentru angajatori mici (QSEHRA-uri), adoptate prin Legea privind CURES pentru secolul XXI (L. pub. nr. 114-255). (Pentru detalii privind cerințele QSEHRA, a se vedea IRS Notice 2017-67.)

Prin intermediul îndrumărilor și al acțiunilor de informare a angajatorilor, administrația s-a concentrat pe modul în care angajatorii pot utiliza aceste noi HRA ca mecanism pentru a oferi o acoperire neimpozabilă pentru anumiți angajați. La începutul acestui an, HHS a publicat îndrumări cu privire la procesul prin care statele pot restricționa HRA-urile cu beneficii exceptate de la rambursarea primelor de asigurare pe termen scurt și cu durată limitată. HHS a organizat, de asemenea, seminarii web pentru angajatori cu privire la HRA cu acoperire individuală. Între timp, IRS este responsabil pentru finalizarea normelor privind modul în care HRA cu acoperire individuală interacționează cu cerințele ESR ale ACA și cu normele de nediscriminare pentru planurile de sănătate de grup autofinanțate în temeiul secțiunii 105(h) din Codul fiscal intern.

Anunțul final al HHS include două norme tehnice pentru HRA cu beneficii exceptate sponsorizate de administrațiile de stat și locale și pentru QSEHRA cu ani de plan necalendarizați.

Anunțul pentru HRA cu beneficii exceptate ale administrațiilor de stat și locale

Normele din 2019 pentru HRA cu beneficii exceptate au menționat că normele de notificare ERISA existente impun informarea participanților cu privire la modul în care funcționează acest nou tip de HRA. Cu toate acestea, ERISA nu se aplică planurilor sponsorizate de angajatori guvernamentali de stat și locali, lăsând aceste planuri fără nicio cerință de notificare pentru HRA cu beneficii exceptate. HHS a abordat această omisiune în regula finală pentru 2021.

În vigoare pentru anii de plan care încep la sau după 11 ianuarie 2021, angajatorii guvernamentali de stat și locali care sponsorizează HRA cu beneficii exceptate trebuie să urmeze cerințe de notificare similare cu regulile de notificare ale ERISA. Notificarea trebuie să includă informații despre eligibilitatea pentru HRA cu beneficii exceptate, plafoanele anuale sau pe viață și alte limite de acoperire, precum și o descriere a beneficiului.

Planurile trebuie să furnizeze notificarea în termen de 90 de zile de la data la care un angajat devine participant și, ulterior, anual. Planurile trebuie să distribuie notificarea „într-o manieră calculată în mod rezonabil pentru a asigura primirea efectivă”, dar HHS nu restricționează utilizarea transmiterii electronice.

Înscriere specială pentru QSHERA-urile care nu sunt în anul calendaristic

În timp ce HRA-urile sunt în general considerate planuri de sănătate de grup, legea interzice în mod specific tratarea QSEHRA-urilor ca planuri de sănătate de grup. Prin urmare, normele care permit oricărei persoane cu un HRA cu acoperire individuală care are un an de plan noncalendar (care începe la o altă dată decât 1 ianuarie) să se înscrie special într-o asigurare individuală în afara perioadei normale de înscriere deschisă nu s-au aplicat QSEHRA-urilor.

Anunțul final al HHS modifică regulile de înscriere specială existente, astfel încât persoanele fizice și persoanele aflate în întreținerea lor înscrise în QSEHRA cu ani de plan noncalendarizați să se poată înscrie special într-o asigurare individuală – în cadrul sau în afara schimburilor publice – care se aliniază cu data de începere a planului din anul noncalendarizat. Prin urmare, persoanele care au QSEHRA-uri cu ani noncalendarizați vor putea folosi o perioadă specială de înscriere pentru a se înscrie sau pentru a trece la o altă asigurare individuală de sănătate. Acest lucru este probabil în vigoare pentru anii de plan care încep în 2021 sau mai târziu.

Modificări în ceea ce privește calcularea MLR de către asigurători și raportarea EHB de către state

Două noi obligații de conformitate pentru asigurători și state ar putea avea un anumit impact indirect asupra sponsorilor de planuri de mari angajatori. O modificare afectează modul în care asigurătorii iau în considerare reducerile de medicamente și alte concesii de preț în calculele MLR. Cealaltă schimbare modifică modul în care statele raportează cu privire la EHB și la prestațiile impuse de stat.

Modificare MLR cu privire la reducerile PBM pentru medicamente

În conformitate cu normele MLR ale ACA, asigurătorii trebuie să cheltuiască un procent minim din primele lor pentru furnizarea de asistență medicală și activități conexe de calitate sau să plătească o reducere titularului poliței de asigurare. Angajatorii care primesc o reducere în calitate de deținător de poliță de asigurare a unui plan asigurat trebuie apoi să stabilească dacă reducerea este un activ al planului pe care trebuie să îl împartă cu participanții.

În conformitate cu normele actuale, un asigurător trebuie să raporteze și să deducă din cererile de rambursare suportate în cadrul MLR numai reducerile de medicamente sau alte concesii de preț pe care le primește și le păstrează, nu și pe cele primite și păstrate de către PBM-urile sale. În conformitate cu notificarea finală, un asigurător va trebui, de asemenea, să reducă din cererile de despăgubire suportate în cadrul MLR orice reduceri de medicamente și alte concesii de preț primite și reținute de către PBM-urile care furnizează servicii asigurătorului.

Asigurătorii vor trebui, de asemenea, să raporteze reducerile și concesiile de preț primite și reținute de către PBM-uri ca fiind costuri care nu fac obiectul cererilor de despăgubire. HHS estimează că această modificare va crește reducerile MLR plătite deținătorilor de polițe individuale și angajatorilor cu peste 18 milioane de dolari anual.

Aceste modificări nu vor intra în vigoare până în anul de raportare MLR 2022 (cu rapoarte depuse în 2023).

Raportarea EHB

Deși normele EHB nu se aplică planurilor marilor angajatori, acei sponsori de planuri trebuie să aleagă în continuare un plan de referință de stat pe care să îl utilizeze pentru a identifica EHB care fac obiectul interdicției ACA privind limitele anuale și pe viață în dolari și maximele OOP în rețea ale legii pentru planurile care nu fac obiectul unei excepții. Prin urmare, modificările aduse normelor EHB ar putea afecta planul de referință de stat pe care un mare angajator îl folosește pentru a-și îndeplini obligațiile de conformitate cu ACA. În plus, statele își pot schimba acum punctul de referință de la un an la altul.

În conformitate cu normele EHB existente, prestațiile obligatorii care rezultă din măsurile luate de stat după 31 decembrie 2011 nu sunt considerate EHB (chiar dacă sunt incluse în planul de referință al unui stat), cu excepția cazului în care aceste prestații sunt impuse de legislația federală. Statele și asigurătorii trebuie să contabilizeze și să plătească pentru costurile suplimentare ale acestor beneficii obligatorii.

Pentru o mai bună urmărire a acestei cerințe și pentru a spori transparența, HHS va solicita ca statele să raporteze anual care beneficii obligatorii nu se consideră EHB și care sunt EHB. Statele trebuie să facă prima transmitere anuală a acestor informații către Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) până la 1 iulie 2021. CMS va pune aceste informații la dispoziția publicului pe site-ul său web.

Această transparență se poate dovedi utilă pentru marii angajatori care consultă site-ul web al CMS pentru a determina ce beneficii sunt EHB în fiecare stat. Cu toate acestea, informațiile de pe site-ul CMS nu sunt întotdeauna clare sau actualizate. În funcție de modul în care este pusă în aplicare noua cerință de raportare, aceasta ar putea oferi angajatorilor informații mai bune cu privire la care beneficii dintr-un stat de referință sunt EHBs.

Achiziționarea bazată pe valoare

Anunțul final include standarde voluntare pentru a promova modele de asigurare bazate pe valoare (VBID) pentru planurile de sănătate calificate (QHP). Deși această inițiativă îi afectează doar pe asigurătorii de QHP, angajatorii ar putea dori să se informeze cu privire la modelele bazate pe valoare care ar putea deveni disponibile ca parte a efortului administrației Trump de a promova modele de planuri eficiente din punct de vedere al costurilor și transparența costurilor și a acoperirii.

Exemple de VBID. Anunțul include exemple de servicii și medicamente cu valoare ridicată, cu dovezi de eficacitate clinică pentru majoritatea pacienților, cum ar fi glucometrele și benzile de testare pentru diabet, antidepresivele și buprenorfina-naloxonă. HHS încurajează asigurătorii să ia în considerare posibilitatea de a oferi aceste articole de mare valoare cu o participare la costuri mai mică sau zero. Notificarea enumeră, de asemenea, serviciile cu valoare redusă – cum ar fi terapia cu fascicule de protoni pentru cancerul de prostată, testarea vitaminei D și medicamentele de marcă nepreferate – pentru care dovezile clinice sugerează că puțini consumatori ar vedea un beneficiu clinic. Pentru aceste articole, HHS sfătuiește asigurătorii să ia în considerare o partajare mai mare a costurilor.

Adoptarea voluntară. HHS încurajează, dar nu le cere asigurătorilor să adopte modele VBID pentru QHP. Asigurătorii au libertatea de a proiecta structuri de împărțire a costurilor, sub rezerva cerințelor ACA privind valoarea actuarială și a regulilor de nediscriminare.

Probleme pentru angajatori

În timp ce angajatorii încep să se pregătească pentru anul de plan 2021, iată câteva elemente din notificarea finală care trebuie luate în considerare:

• Atenție la maximele OOP în rețea ale ACA 2021 în proiectarea planului și planificarea bugetului.
• Considerați modul în care flexibilitatea privind contabilizarea cupoanelor pentru medicamente și a maximelor OOP afectează programul dvs. actual de medicamente cu prescripție medicală. Această politică vizează reducerea denaturării pieței care ar putea rezulta în cazul în care reducerile îi orientează pe participanți către medicamente de marcă scumpe în detrimentul medicamentelor generice la fel de eficiente. Sponsorii de planuri ar trebui să ia în considerare modul în care programul lor actual stimulează utilizarea medicamentelor generice atunci când decid dacă să ia în considerare cupoanele de medicamente în calculul maximelor OOP.
• Sponsorii de planuri care participă la programe de acumulare a coplății ar trebui să aibă o înțelegere clară a modului în care acestea funcționează și să comunice acest lucru participanților și beneficiarilor. Pentru mulți oameni, costul medicamentelor pe bază de prescripție medicală este una dintre cele mai semnificative cheltuieli ale gospodăriei. Persoanele care aleg o asigurare au nevoie de modalități mai bune de a-și proiecta cheltuielile anuale pentru anumite medicamente. Șablonul actual pentru rezumatul beneficiilor și al acoperirii (SBC) solicită planurilor să răspundă la întrebarea: „Ce nu este inclus în limita de cheltuieli din buzunar?”. Acesta ar fi un loc bun pentru a menționa dacă planul ia sau nu în considerare cupoanele pentru medicamente în cadrul plafonului OOP și/sau al deductibilității. Angajatorii vor trebui, de asemenea, să modifice documentele planului pentru a indica modul în care sunt tratate cupoanele de medicamente.
• Anunțul final nu se referă la plățile indirecte de asistență pentru pacienți, cum ar fi sumele de crowdfunding, sprijinul producătorilor de echipamente medicale durabile sau anularea datoriilor medicale. HHS nu a găsit dovezi că aceste forme de sprijin creează aceleași distorsiuni ale pieței ca și cupoanele pentru medicamente, dar agenția monitorizează tendințele. Planurile ar trebui să rămână informate cu privire la plățile efectuate de terți și alte plăți care au un impact asupra conceperii planului și a opțiunilor persoanelor înscrise.
• Planurile guvernamentale de stat și locale cu HRA cu beneficii exceptate trebuie să trimită notificări cu privire la aceste HRA pentru anii de plan care încep la 11 ianuarie 2021 sau după această dată. Sponsorii de QSEHRA care funcționează în afara anului calendaristic trebuie să îi informeze pe participanți și pe beneficiari că vor putea să se înscrie în mod special sau să își schimbe asigurarea individuală în afara anului calendaristic pentru a se alinia cu anul de plan al QSEHRA.
• Sponsorii de planuri asigurate trebuie să recunoască faptul că normele MLR revizuite pot crește mărimea reducerilor MLR. Chiar și fără modificarea regulilor MLR, performanța financiară îmbunătățită și stabilizarea pieței private de asigurări înseamnă că asigurătorii vor plăti probabil o sumă record în reduceri MLR în cursul acestui an, potrivit unei note de date recente de la Kaiser Family Foundation. Angajatorii cu planuri asigurate ar trebui să se informeze cu privire la îndrumările din 2011 ale Departamentului Muncii cu privire la modul în care trebuie tratate reducerile operatorilor de transport care sunt active ale planului ERISA. Reguli similare se aplică reducerilor sau rambursărilor pe care unii asigurători le emit acum din cauza pandemiei COVID-19.
• Planurile ar trebui să caute informații actualizate de la CMS privind reperele EHB de stat începând cu sfârșitul anului viitor.