ACAS

Întrebare clinică

Dacă endarterectomia carotidiană (CEA) și terapia medicală agresivă reduc incidența infarctului cerebral pe o perioadă de 5 ani la pacienții cu stenoză asimptomatică a arterei carotide?

Bottom Line

Pacienții cu stenoză asimptomatică a arterei carotide de 60% sau mai mare, care sunt buni candidați pentru intervenție chirurgicală, au un risc redus la 5 ani de AVC ipsilateral.

Major Points

În timp ce studiul NASCET a arătat beneficiul CEA pentru pacienții simptomatici din cauza stenozei arterei carotide, studiul Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) a încercat să testeze dacă există un beneficiu de morbiditate și mortalitate pentru pacienții asimptomatici tratați cu CEA. ACAS a demonstrat că pacienții asimptomatici cu stenoză a arterei carotide >60% care sunt supuși CEA au o șansă mai mică de apariție a unui criteriu final combinat de accident vascular cerebral ipsilateral sau de accident vascular cerebral perioperator sau de deces în decurs de 5 ani.

Ghiduri

Nu au fost publicate ghiduri care să reflecte rezultatele acestui studiu.

Design

• Studiu în 39 de centre
• Non-orbit
• Randomizat
• N=1,662
  • Terapie medicală agresivă singură (n=834)
  • Terapie medicală agresivă + endarterectomie carotidiană (n=825)
• Înscriere:
• : Din decembrie 1987 până în decembrie 1993.
• Mediana de urmărire: 2,7 ani
• Analiză: Intenția de a trata

Populația

Criterii de includere

• Vârsta de 40 de ani.79 de ani
• Anamneză compatibilă și rezultate la examenele fizice și neurologice
• Efectuarea testelor de laborator și ECG necesare nu mai devreme de 3 luni înainte de randomizare
• Accesibilitatea și disponibilitatea pacientului de a fi urmărit timp de 5 ani
• Consimțământ informat valabil

Criterii de excludere

• Evenimente cerebrovasculare la distribuția arterei carotide din cadrul studiului
• Evenimente cerebrovasculare în distribuția sistemului arterial vertebrobasilar
• Simptome referibile la emisfera contralaterală în ultimele 45 de zile
• Contraindicații la aspirină
• Tulburări care complică grav intervenția chirurgicală
• Afecțiune care ar împiedica continuarea participării, sau care ar produce probabil invaliditate sau deces în termen de 5 ani)

Caracteristici de bază

• Sex: Aproximativ 2 bărbați:1 femeie
• Vârsta
  • 40-49: ~2%
  • 50-59: ~14%
  • 60-69: ~48%
  • 70-79: ~37%
• Procentul de stenoză
  • 0-59%: NA
  • 60-69%: ~36%
  • 70-79%: ~37%
  • 80-80%: ~25%
  • 90-99%: ~5%

Intervenții

• „Terapie medicală agresivă”: 325mg de aspirină obișnuită sau cu înveliș enteric zilnic și „modificarea factorilor de risc de accident vascular cerebral”
• „Terapie medicală agresivă” plus endarterectomie carotidiană

Rezultate

Comparațiile sunt medicale față de chirurgie

Rezultatele principale

Accident vascular cerebral ipsilateral sau orice accident vascular cerebral perioperator sau deces 11.0% v 5,1% (p=0,004)

Secondary Outcomes

Accident vascular cerebral major ipsilateral sau orice accident vascular cerebral major perioperator sau deces 6,0% v 3,4% (p=0,12) AIT sau accident vascular cerebral ipsilateral sau orice AIT sau accident vascular cerebral perioperator sau deces 19,2% v 8,2% (p<0,001) Orice accident vascular cerebral sau orice deces perioperator) 17.5% v 12,4% (p=0,09) Orice accident vascular cerebral major sau deces perioperator 9,1% v 6,4% (p=0,26) Orice accident vascular cerebral sau deces 31,9% v 25,6% (p=0,08) Orice accident vascular cerebral major sau deces 25,5% v 20,7% (p=0,16)

Analiză pe subgrupuri

Reducerea datorată intervenției chirurgicale a riscului la 5 ani ca proporție a riscului în grupul medical

După sex Bărbați: 0.66 (95% CI: de la 0,36 la 0,82) Femei: 0,17 (95% CI: de la -0,96 la 0,65) În funcție de vârstă < 68 ani: 0,60 (95% CI: de la 0,11 la 0,82) >= 68 ani: 0,43 (95% CI: de la -0,07 la 0,70) În funcție de antecedente Asimptomatice bilateral: 0,46 (95% CI: de la 0,00 la 0,71) Endarterectomie anterioară controlaterală sau AIT sau accident vascular cerebral anterior: 0,65 (IC 95%: 0,13 până la 0,86) Respectarea protocolului Pacienți care au primit tratamentul atribuit: 0,55 (IC 95%: 0,23 până la 0,74) În funcție de gradul de stenoză 60-69,9%: 0,45 (IC 95%: de la -0,70 la 0,82) 70-79,9%: 0,67 (IC 95%: -0,65 până la 0,94) 80-99,9%: 0,45 (IC 95%: -2,19 până la 0,91)

Critici

• Acest studiu s-a bazat în mare măsură pe criterii de evaluare compozite pentru toate criteriile de evaluare, care pot să nu fie riguroase din punct de vedere statistic.
• „Terapia medicală agresivă” din 1995 a constat doar în aspirină, în timp ce ghidurile clinice moderne cer tratarea pacienților cu boală aterosclerotică cu o statină. În plus, terapia medicală modernă include gestionarea comorbidităților, cum ar fi hipertensiunea arterială și diabetul zaharat, dar medicamentele mai noi au o eficacitate îmbunătățită, ceea ce poate afecta cât de eficient poate fi managementul medical.

Finanțare

• Acest studiu a fost finanțat de National Institutes of Neurological Disorders and Stroke, NIH.
• Este posibil să existe un conflict de interese deoarece studiul a examinat eficacitatea clinică a unei intervenții chirurgicale de către chirurgii vasculari, în condițiile în care tocmai acești medici sunt cei ale căror cariere vor avea de suferit dacă CEA se dovedește a fi inferioară.