Abstract
Background. Hipertensiunea secundară este o cauză neobișnuită de hipertensiune arterială, cu un bilanț extins care nu este recomandat la majoritatea pacienților; cu toate acestea, o evaluare suplimentară este în general recomandată la pacienții tineri care se prezintă cu hipertensiune arterială. Prezentare de caz. O femeie în vârstă de 31 de ani s-a prezentat cu antecedente de tensiuni arteriale crescute. Bilanțul hipertensiunii secundare nu a evidențiat anomalii de laborator; cu toate acestea, ecografia arterei renale a evidențiat o arteră accesorie superioară stângă și o presupusă congestie bilaterală a venelor renale, care a fost evaluată în continuare prin CT renal cu contrast. CT renală a arătat stenoza osială a arterei renale accesorii stângi. În plus, s-a observat, de asemenea, o compresie a venei renale stângi între aortă și artera mezenterică superioară, în concordanță cu sindromul spărgătorului de nuci. Hipertensiunea a fost suspectată a fi secundară stenozei arterei renale accesorii. În urma consultului cu radiologia intervențională, a fost recomandat un tratament farmacologic, iar controlul tensiunii arteriale a fost realizat în cele din urmă cu un singur agent. Discuție. Etiologiile renovasculare sunt responsabile pentru 1% din cazurile de hipertensiune ușoară și până la 45% din cazurile de hipertensiune severă. Arterele renale accesorii sunt o variantă anatomică normală la aproximativ 30% din populație. Hipertensiunea secundară datorată stenozei unei artere renale accesorii este rară, cu foarte puține cazuri descrise în rapoarte de caz. Concluzii. Deși hipertensiunea arterială secundară stenozei arterei renale accesorii este rară și nu este bine publicată în literatura medicală, câteva rapoarte de caz, inclusiv acesta, demonstrează că stenoza arterei renale accesorii poate fi o etiologie de bază a hipertensiunii arteriale.
1. Context
Hipertensiunea arterială este un diagnostic comun în Statele Unite, afectând aproximativ 30% dintre adulți; cu toate acestea, hipertensiunea arterială secundară este neobișnuită și responsabilă pentru doar 5-10% din cazuri . Hipertensiunea arterială datorată unor cauze secundare este mai frecventă la populația tânără; cu toate acestea, ea poate apărea la toate vârstele . Cele mai frecvente etiologii ale hipertensiunii secundare variază în funcție de vârstă și includ boala parenchimului renal, stenoza arterelor renale, coarctația aortei, disfuncția tiroidiană, hiperaldosteronismul, apneea obstructivă a somnului, sindromul Cushing și feocromocitomul . Evaluarea cauzelor secundare ale hipertensiunii arteriale nu este, în general, recomandată la toate persoanele care se prezintă cu tensiune arterială crescută, dar ar trebui luată în considerare la pacienții cu hipertensiune arterială severă sau rezistentă, prezența leziunilor organelor terminale sau debutul înainte de 30 de ani .
2. Prezentare de caz
O femeie în vârstă de 31 de ani s-a prezentat la o vizită clinică de rutină la medicul ei de familie și s-a constatat că avea o tensiune arterială crescută de 150/100, care s-a menținut la măsurarea repetată. La un interogatoriu suplimentar, pacienta a raportat antecedente de citiri crescute ale tensiunii arteriale în ultimii 7 ani și a fost pierdută de la urmărire. Istoricul medical anterior a fost semnificativ pentru migrene și pacienta nu avea antecedente chirurgicale. Medicamentele curente includeau rizatriptan și ibuprofen au fost folosite la nevoie pentru dureri de cap, de aproximativ 2-3 ori pe an, și DIU cu levonorgestrel pentru contracepție. Anamneza familială era notabilă pentru bunicii materni și paterni cu hipertensiune arterială și mama cu hipotiroidism. Pacienta era nefumătoare cu consum ocazional de alcool. IMC era de 19. Examenul fizic a fost neremarcabil.
A fost efectuată monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale pe 24 de ore și a confirmat diagnosticul de hipertensiune arterială. Din cauza vârstei pacientului, a fost inițiat un bilanț secundar al hipertensiunii arteriale. Evaluarea de laborator a inclus hemoleucograma completă, panoul metabolic de bază și tirotropina, care nu au arătat anomalii; aldosteronul și renina plasmatică au fost în limite normale la 2,9 și, respectiv, 1,069; analiza de urină a arătat proteine 1+ cu un raport proteine/creatinină de 0,44. S-a efectuat ecografie renală care a evidențiat prezența arterei renale accesorii stângi și apariția congestiei venelor renale bilaterale. Arterele renale principale bilaterale nu au prezentat semne de stenoză. CT renal cu substanță de contrast a fost recomandat pentru evaluarea suplimentară a vasculaturii renale din cauza apariției congestiei venelor renale și a arătat stenoza osială a arterei renale accesorii stângi (figurile 1-3). În plus, s-a observat, de asemenea, compresia venei renale stângi între aortă și artera mezenterică superioară, în concordanță cu sindromul spărgătorului de nuci (figurile 2 și 4).
Cauza hipertensiunii arteriale la această femeie în vârstă de 31 de ani a fost suspectată a fi datorată stenozei arterei renale accesorii stângi care a fost identificată la imagistică. Radiologia intervențională a fost consultată și a recomandat încercarea unui tratament farmacologic înainte de a urmări angiografia sau revascularizarea. A fost inițiat un regim antihipertensiv cu nifedipină cu eliberare prelungită de 30 mg, care a fost întrerupt din cauza efectelor secundare de cefalee și edem al membrelor inferioare. Nifedipina a fost înlocuită cu amlodipină 10 mg; cu toate acestea, amlodipina la doza maximă nu a atins obiectivul de tensiune arterială dorit. Lisinopril 5 mg a fost adăugat la acest moment la regim, cu îmbunătățirea ulterioară a tensiunii arteriale; cu toate acestea, pacientul a prezentat mai multe episoade de presincopă, probabil din cauza hipotensiunii ortostatice. Amlodipina a fost întreruptă și doza de lisinopril a fost crescută la 10 mg și obiectivul dorit al tensiunii arteriale a fost atins fără efecte secundare semnificative.
3. Discuție
Hipertensiunea arterială renovasculară este responsabilă pentru aproximativ 1% din cazurile de hipertensiune arterială ușoară și aproximativ 10-45% din cazurile severe . Cele două etiologii principale ale stenozei arterelor renale sunt ateroscleroza și displazia fibromusculară . Hipertensiunea datorată stenozei arterei renale este rezultatul activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron datorită ischemiei renale . Standardul pentru diagnostic este angiografia invazivă; cu toate acestea, ultrasonografia, angiografia prin rezonanță magnetică (ARM) și angiografia CT (CTA) sunt preferate ca studii inițiale neinvazive . Opțiunile potențiale de tratament includ tratamentul farmacologic, precum și revascularizarea, revascularizarea fiind de obicei rezervată pacienților cu hipertensiune arterială refractară la medicamente antihipertensive sau înrăutățirea progresivă a funcției renale .
Arterele renale accesorii sunt o variantă anatomică normală la aproximativ 30% din populație . Hipertensiunea arterială datorată stenozei unei artere renale accesorii în absența stenozei arterelor renale principale este extrem de rară, cu foarte puține cazuri descrise în rapoarte de caz. După cunoștințele noastre, există doar două rapoarte de caz care există în literatura de specialitate publicată care descriu pacienți cu tensiune arterială crescută și un bilanț secundar de hipertensiune arterială notabilă pentru stenoza unei artere renale accesorii.
Zeina et al. descriu cazul unei femei de 35 de ani cu hipertensiune arterială rezistentă în ciuda unui regim cu mai mulți agenți antihipertensivi . Angiografia invazivă a fost efectuată și a arătat stenoza unei artere renale accesorii cu un aspect compatibil cu displazia fibromusculară . A fost efectuată o revascularizare cu angioplastie cu balon cu îmbunătățirea ulterioară a tensiunii arteriale și capacitatea de a atinge obiectivul dorit de tensiune arterială cu un singur agent antihipertensiv .
Akbeyaz et al. descriu cazul unei fete de 13 ani cu hipertensiune arterială secundară stenozei unei artere renale accesorii identificată la ecografia renală și confirmată la angiografia CT . Pacienta a primit tratament farmacologic antihipertensiv și obiectivul tensiunii arteriale a fost atins . La controlul de rutină, două luni mai târziu, s-a descoperit că tensiunea arterială a pacientei era mult mai mică decât măsurătorile anterioare, iar tratamentul antihipertensiv a fost diminuat treptat și întrerupt . A fost efectuată o nouă ecografie renală și artera accesorie nu a mai putut fi vizualizată . S-a suspectat un colaps spontan al vasului . Pacientul a rămas normotensiv și nu a necesitat nici un tratament suplimentar .
În cazul nostru, pacientul a fost de asemenea o femeie tânără cu hipertensiune arterială suspectată a se datora stenozei arterei renale accesorii care a fost descoperită la imagistică. În schimb, pacientei noastre i s-a efectuat un CT renal cu contrast. Această modalitate imagistică nu este de obicei recomandată pentru a evalua stenoza arterelor renale; cu toate acestea, acest studiu a fost recomandat pentru a evalua în continuare congestia venelor renale bilaterale care a fost observată la ecografia renală și stenoza descoperită întâmplător a arterei renale accesorii stângi. Imagistica a evidențiat, de asemenea, o compresie a venei renale stângi între aortă și artera mezenterică superioară, în concordanță cu sindromul Spărgătorul de nuci. Am luat în considerare sindromul nutcracker ca o posibilă etiologie a hipertensiunii arteriale a pacientului datorită unui număr mic de rapoarte de caz publicate care au sugerat că hipertensiunea poate fi un simptom rar al sindromului nutcracker . Cu toate acestea, în marea majoritate a acestor cazuri, pacienții au prezentat simptome suplimentare care sunt frecvent asociate cu sindromul nutcracker, inclusiv dureri de flanc și hematurie . Din cauza absenței simptomelor suplimentare la pacientul nostru, sugerăm că stenoza arterei renale accesorii este cea mai probabilă etiologie a hipertensiunii arteriale a pacientului. Hipertensiunea pacientului nostru a fost controlată în cele din urmă cu un singur agent antihipertensiv și nu a necesitat alte teste sau intervenții invazive.
4. Concluzie
Deși hipertensiunea secundară stenozei arterei renale accesorii este rară și nu este bine publicată în literatura medicală, câteva rapoarte de caz, inclusiv acesta, demonstrează că stenoza arterei renale accesorii poate fi o etiologie de bază a hipertensiunii.
Disponibilitatea datelor
Informațiile referitoare la acest caz sunt disponibile în dosarul medical electronic al Tripler Army Medical Center.
Dezvăluiri
Potrivirile exprimate în acest articol sunt cele ale autorilor și nu reflectă politica sau poziția oficială a Departamentului Armatei, a Departamentului Apărării sau a Guvernului SUA.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
.