American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Când Robert Koch a raportat descoperirea sa a bacilului tuberculos în 1882 într-o prelegere și în lucrarea științifică pe care a publicat-o doar câteva săptămâni mai târziu în Berliner Medicinische Wochenschrift, el a descris tehnicile de colorare care i-au permis să vadă bacteriile în formă de bastonaș pe care reușise să le izoleze și să le crească în cultură pură (1). Paul Erlich a asistat la prelegerea lui Koch și a perfecționat rapid tehnica de colorare, făcând-o mai ușoară și mai rapidă. La scurt timp după aceea, Ziehl și Neelsen au modificat în continuare tehnica și au dezvoltat metoda practic folosită și astăzi. În 1883, Koch a recunoscut că dezvoltarea unei metode de colorare relativ simple și rapide avea implicații importante pentru îngrijirea pacienților. El a scris: „S-a constatat în curând că, prin metoda de colorare a lui Ehrlich, recunoașterea bacililor tuberculoși putea fi folosită cu ușurință în diagnostic. Numai acestei circumstanțe îi datorăm faptul că a devenit un obicei general de a căuta bacilii în spută” (2).”

Făcătura cu bacili acido-rezistenți (AFB) rămâne principalul mod de diagnosticare a tuberculozei în majoritatea locurilor din lume unde tuberculoza este frecventă. Dacă tuberculoza ar fi ceva asemănător cu fabricarea berii sau a brânzei, acest tip de abordare artizanală a diagnosticului ar putea părea autentic și atrăgător. Dar tuberculoza nu este fabricarea berii sau a brânzeturilor, iar persistența unei tehnici din secolul al XIX-lea pentru diagnosticarea principalei cauze de deces din lume care rezultă dintr-un singur agent infecțios în secolul XXI este o rușine. Până acum, este bine apreciat faptul că frotiurile detectează doar aproximativ jumătate din toate cazurile de tuberculoză pozitivă la cultură, iar controlul calității este în mod notoriu dificil, în special în locurile în care se bazează cel mai mult pe această metodă (3, 4). Articolul publicat în acest număr al revistei de Lee și colegii săi (pp. 784-794) oferă o dovadă în plus că este timpul ca frotiul AFB să își găsească locul în muzeele medicale și în cărțile de istorie, mai degrabă decât în laboratoarele moderne de diagnosticare (5).

Aprobe de spută au fost colectate de la fiecare dintre cei aproape 3.000 de pacienți consecutivi evaluați pentru o posibilă tuberculoză. O alicotă a fost analizată folosind amplificarea semi-cantitativă a acidului nucleic cu GeneXpert MTB/RIF, iar una a fost analizată prin microscopie convențională a frotiului AFB și cultură. Rezultatele culturii au fost considerate standardul de aur pentru un diagnostic de tuberculoză.

Rezultatele au fost clare și convingătoare. În general, 8,9% dintre pacienți au furnizat probe care au fost pozitive la cultură pentru Mycobacterium tuberculosis. Dintre aceștia, 102 au avut spută cu frotiuri pozitive la AFB și 161 au avut frotiuri negative. În plus, alți 9% (265) dintre pacienți au avut culturi pozitive pentru micobacterii non-tuberculoase, iar 82 dintre aceștia au avut frotiuri AFB pozitive. În general, deci, sensibilitatea frotiului AFB a fost de 38,8%, iar specificitatea a fost de 96,7%. Aceasta se compară cu o sensibilitate de 74,1% și o specificitate de 97,5% pentru Xpert. În special, sensibilitatea frotiului AFB a variat în funcție de momentul recoltării (probele de dimineață au avut un randament mai mare decât probele punctuale), dar acest lucru nu a fost valabil pentru Xpert. Rezultatele obținute cu Xpert au fost comunicate medicilor în medie cu aproximativ 16 ore mai repede decât cele obținute din frotiurile AFB. Astfel, rezultatele Xpert au fost, în general, mai precise, disponibile mai repede și mai puțin afectate de mai multe probleme operaționale decât frotiurile AFB.

Acest articol amplifică rezultatele mai multor studii anterioare, mai mici sau de laborator, care au arătat promisiunea diagnosticării tuberculozei pe bază de amplificare a acidului nucleic (6-9). Într-adevăr, adoptarea Xpert a avansat în întreaga lume, atât în mediile cu resurse bogate, cât și în cele cu resurse limitate și în țările cu o povară ridicată și scăzută a tuberculozei (10). Progresele tehnologice care vor facilita utilizarea acestui test la punctul de îngrijire vor accelera probabil această tendință. Cu toate acestea, au existat reticențe și chiar opoziție față de transformarea acestui test în mijloc inițial standard de diagnosticare a suspiciunii de tuberculoză pulmonară (11). Au fost ridicate obiecții conform cărora testul este prea costisitor, necesită prea multă întreținere, nu oferă informații cu privire la infecțiozitate și nu permite medicului să evalueze răspunsul la terapie în modul în care o face un grad descrescător al frotiului AFB. În plus, o lucrare timpurie a observat că introducerea Xpert în Africa de Sud nu a dus la o scădere a mortalității cauzate de tuberculoză în comunitățile în care a fost utilizat, deși s-a realizat că aceasta a fost în principal o problemă de sistem (12).

Aceste preocupări sunt reale, dar, de asemenea, nu ar trebui să supraestimăm performanța frotiurilor AFB, în special în multe țări cu încărcătură ridicată, unde controlul calității este cronic teribil. Costul este o problemă serioasă, iar programele naționale de control al tuberculozei, ministerele sănătății, grupurile de advocacy și alții ar trebui să lucreze din greu pentru a negocia prețuri rezonabile. Cu toate acestea, ar trebui să acceptăm faptul că instrumentele mai noi (diagnostice, medicamente și vaccinuri) sunt susceptibile de a avea unele costuri suplimentare asociate cu acestea în orice circumstanțe. Acesta este costul progresului, iar îmbunătățirea vieții pacienților, permițându-le accesul la cele mai bune diagnostice și medicamente, ar trebui să fie o prioritate care să concureze cu alte cerințe bugetare. În plus, costurile diagnosticului întârziat (și ale perioadei infecțioase prelungite care îl însoțește) și ale diagnosticului incorect sunt, de asemenea, considerabile, atât în dolari reali, cât și în ceea ce privește tratamentul insuficient sau excesiv al pacienților individuali care rezultă. După cum demonstrează lucrarea lui Lee, Xpert este suficient de semicantitativ pentru a-i permite să înlocuiască, probabil, clasificarea frotiului AFB pentru utilizarea în determinarea infecțiozității și a răspunsului la tratament (5). În plus, într-o lume în care tuberculoza multirezistentă este o amenințare încă necontrolată și în care, conform celor mai bune estimări ale Organizației Mondiale a Sănătății, doar o mică minoritate de pacienți sunt chiar diagnosticați, Xpert oferă informații aproape imediate cu privire la faptul dacă o tulpină de M. tuberculosis este sensibilă sau nu la rifampicină. Un frotiu AFB nu poate face acest lucru.

Preocuparea că introducerea Xpert în multe regiuni nu a dus la scăderi ale mortalității prin tuberculoză este atât serioasă, cât și puțin înșelătoare. În cele din urmă, scopul introducerii de noi diagnostice, medicamente și vaccinuri este, desigur, de a reduce incidența și mortalitatea tuberculozei. Dar acest lucru este adesea atât o problemă de sistem, cât și o problemă a instrumentelor în sine. Este de datoria programelor de control al tuberculozei să lucreze cu sârguință pentru a adopta aceste noi instrumente într-un mod care să profite de potențialul lor (12, 13). Considerentele operaționale și economice nu sunt triviale. Cu toate acestea, nu ar fi avut sens să le spunem fraților Wright să nu se deranjeze să inventeze avioanele pentru că nu existau aeroporturi unde să le aterizeze. O scrisoare recentă propunea ca medicii să spună următoarele oricărui pacient căruia i se oferă doar un frotiu AFB pentru diagnosticarea unei posibile tuberculoze: „Îmi cer scuze că nu vă pot oferi decât un test vechi de un secol, care va rata diagnosticul în jumătate din cazuri și vă poate determina să luați medicamente toxice care nu vor funcționa, deoarece testul nu poate detecta rezistența. Nu am reușit să aducem în uz testele moderne de diagnosticare” (14). Exact.

.