James Ausman
Posted August 27, 2010, 5:47 pm
Remberto,
Acesta este un caz dificil. Leziunea este un anevrism mare sau chiar uriaș în Cisterna Ambientală din stânga.
În primul rând, trebuie tratat? Dimensiunea sa sugerează că are o rată mai mare de ruptură decât anevrismele mai mici. Pacientul a avut, de asemenea, simptome de pierdere a vederii „oarbe”. Asta sugerează că pacientul nu a văzut la ambii ochi, spre deosebire de a avea o hemianopsie omonimă, ceea ce s-ar putea suspecta de o embolizare de la această leziune sau de o criză convulsivă. Un istoric mai detaliat aici ar fi de ajutor. Să presupunem că nu există antecedente sau că este asimptomatică. Nu știu ce înseamnă cefaleea. Ar putea fi legată. Dar dacă este asimptomatică, trebuie să știm vârsta. Bănuiesc că pacientul este tânăr, ceea ce ar însemna că se va rupe la un moment dat. Dacă nu, riscurile diverselor tratamente trebuie cântărite în raport cu riscul lipsei de tratament, care ar fi mare de-a lungul vieții sale dacă este tânăr.
Elegerile terapeutice în funcție de ceea ce este disponibil:
Dacă aveți un intervenționist s-ar putea lua în considerare doar ocluzia vasului cerebral posterior înainte de anevrism. Riscul aici este de infarct al lobului occipital. Cu toate acestea, cred că văd niște colaterale dinspre ACM spre zona occipitală pe acea parte. O ocluzie temporară cu balon a APC la acest nivel ar putea să vă spună care sunt riscurile de ocluzie, dar nu oferă nicio garanție.
Ar putea fi spiralat anevrismul? Are cheag în el. un intervenționist ar putea să vă spună acest lucru.
Care sunt riscurile tratamentelor de mai sus. Dacă nu a apărut o hemianopsie homonimă, aș crede că, cu un intervenționist bun, riscul ar fi mai mic decât cel al unei intervenții chirurgicale.
După cum văd eu lucrurile, intervenția chirurgicală are două opțiuni.
Una este o abordare subtemporală a APC. Dar aceasta este chiar în locul venei lui Labbe și retracția pe lobul temporal posterior poate produce deficite de vorbire sau mai rău dacă vena este compromisă. Aceasta ar permite controlul porțiunii proximale a PCA. Masa anevrismului ar face ca operația să fie mai dificilă. Deci, această abordare, în opinia mea, are unele riscuri.
Secundul este o abordare transtentorială occipitală transtentorială cu 3/4 înclinată, operată lateral în jos, despre care am scris în regiunea pineală. Un cateter este plasat în ventriculul lateral stâng pentru a drena LCR și a permite prăbușirea acestuia. În plus, se folosește un drenaj spinal pentru a permite în continuare micșorarea creierului stâng. Poziția în jos ajută, de asemenea, deoarece gravitația va permite lobului occipital să se îndepărteze de linia mediană. La incizie se administrează manitol și lasix pentru a micșora și mai mult creierul. Se secționează tentoriul până la incisura și se retrage atât medial cât și lateral. Ar trebui să studiez imaginile mai în detaliu pentru a vedea localizarea leziunii, dar se pare că aceasta se află în cisterna ambientală și este abordabilă. Problema aici este că vă veți afla pe cupola anevrismului și va fi dificil să obțineți un control proximal. Cu toate acestea, riscurile acestei abordări sunt mai mici decât cele ale primei operații în opinia mea.
Ambele proceduri au mai multe riscuri decât coilingul endovascular dacă aveți un intervenționist bun. Ocluzia este problematică. Ar trebui să se facă un bypass înainte de prelevarea vasului? Cred că ar fi dificil pentru ramurile periferice ale APC după anevrism.
Așa, aceasta este analiza mea.
Un caz grozav!
Jim Ausman
Răspuns