Discuție
Până în prezent, doar studiile necropsice au descris leziuni ale mucoasei intestinale mici la pacienții cu SSc14, 32; D’Angelo și colab. 14 au menționat anterior următoarele leziuni ale mucoasei gastrointestinale legate de SSc: atrofie musculară, dilatare și/sau fibroză a ansei duodenale sau a altor segmente ale intestinului subțire (48% vs. 17%). Într-o altă serie necropsică, în SSc au fost observate, de asemenea, limfatice dilatate care drenează zona inflamată a intestinului.30 La pacienții cu SSc, mici serii radiografice, folosind făină de bariu, au arătat anse dilatate ale duodenului (70%) și ale jejunului (71%) și, mai rar, anse dilatate ale ileonului și diverticule duodenale/jejunale.13, 15, 32, 33 Cu toate acestea, aceste serii anterioare au vizat întotdeauna pacienți cu SSc avansat care au fost supuși investigațiilor radiologice pentru simptome gastrointestinale. Astfel, pacienții cu SSc simptomatic pot reprezenta un subgrup cu cea mai severă afectare gastrointestinală, ceea ce duce la supraestimarea întregii frecvențe și caracteristici a anomaliilor mucoasei gastrointestinale. În plus, masa de bariu este o metodă insensibilă pentru a descrie cu exactitate leziunile mucoasei gastrointestinale potențial sângerânde.
Andoscopia cu videocapsule a fost raportată ca fiind un test util pentru evaluarea anomaliilor mucoasei gastrointestinale.19, 31, 34-36 Endoscopia cu videocapsule este, de fapt, ușor de realizat și nu implică nici expunere la radiații, nici anestezie generală, 31, 34-36 În plus, rezultatele unor serii anterioare au arătat că endoscopia cu videocapsule poate servi ca un marker fiabil al leziunilor gastrointestinale, deoarece acest test este normal la subiecții sănătoși.19, 31 Cu toate acestea, până în prezent, nu există studii de amploare privind endoscopia cu videocapsule la SSc și, în consecință, prevalența anomaliilor mucoasei gastrointestinale nu a fost determinată la acești pacienți. Acest studiu de față, efectuat în patru spitale universitare, este, după cunoștințele noastre, primul care evaluează leziunile mucoasei gastrointestinale în SSc, utilizând endoscopia cu videocapsulă. Am constatat o frecvență ridicată (52%) a anomaliilor mucoasei gastrointestinale în SSc, folosind endoscopia cu videocapsulă. Deoarece am investigat 50 de pacienți cu SSc fără nicio selecție prealabilă bazată pe prezentarea clinică, eșantionul nostru pare să fie reprezentativ pentru întreaga populație cu SSc. În ansamblu, constatările noastre arată că anomaliile mucoasei gastrointestinale sunt prevalente în SSc. Mai mult, studiul actual subliniază faptul că endoscopia cu videocapsule este o metodă fiabilă pentru a dezvălui în siguranță atât anomaliile mucoasei gastrice, cât și ale mucoasei intestinale mici în SSc. Calitatea studiilor noastre cu videocapsule a fost excelentă și completă la toți pacienții și niciun pacient nu a dezvoltat complicații legate de endoscopia cu videocapsule.
O altă constatare principală a acestui studiu este că endoscopia cu videocapsule a arătat o predominanță a leziunilor vasculare ale mucoasei care implică stomacul (86,7% din totalul leziunilor gastrice) și intestinul subțire (# 50% din totalul leziunilor intestinului subțire). În experiența noastră, endoscopia cu videocapsule a arătat diverse leziuni vasculare cu potențial hemoragic în interiorul: (i) stomacului: stomac pepene, angiodisplazie și telangiectazii; și (ii) intestinului subțire: angiodisplazie și telangiectazii care implică duodenul/jejunul/ileul. Datorită apropierii apropiate a capsulei de mucoasă și a gradului său ridicat de mărire, endoscopia cu videocapsulă a dus la o bună definire generală a leziunilor vasculare gastrointestinale ale mucoasei, inclusiv a stomacului pepene. În seriile endoscopice anterioare, stomacul pepene a fost raportat la 5,6-22,3% dintre pacienții cu SSc.2, 11 În studiul actual, endoscopia cu videocapsulă la pacienții cu SSc a constatat că prevalența stomacului pepene este de până la 18% la pacienții cu SSc care utilizează endoscopia cu videocapsulă. La pacienții noștri, endoscopia prin videocapsulă a evidențiat stomacul în formă de pepene verde cu aspectul său caracteristic de dungi proeminente, eritematoase, care radiază în formă de raze de la antrum la pilorus. Cercetătorii anteriori au sugerat, de asemenea, că endoscopia cu videocapsule ar putea fi utilă în detectarea stomacului pepene.34-37 Într-adevăr, la 128 de pacienți, cu hemoragii gastrointestinale obscure și gastroscopie normală, endoscopia cu videocapsule a evidențiat stomacul pepene în 4,7% din cazuri.34 Constatările noastre sunt în concordanță cu datele anterioare. Dintre cei nouă pacienți SSc ai noștri cu stomac pepene detectat prin endoscopie cu videocapsulă, trei pacienți care prezentau anemie feriprivă prezentau gastrită antrală la gastroscopie. Aceste date pot fi parțial explicate prin faptul că modelul de stomac pepene verde la gastroscopie poate fi interpretat greșit ca gastrită antrală; în schimb, endoscopia cu videocapsulă poate fi considerată ca fiind o endoscopie „fiziologică”, fără a fi nevoie de umflarea gastrică și comprimarea ulterioară a vasculaturii (cu scăderea fluxului sanguin în ectasia vasculară), ceea ce duce la stomacul pepene verde proeminent.35 În general, studiul nostru subliniază faptul că endoscopia cu videocapsulă poate fi un test util pentru identificarea stomacului pepene în stadiu incipient, ceea ce duce la un management și o terapie adecvate la pacienții cu SSc.
În plus, studiul de față a arătat că șapte din 15 pacienți cu SSc (46,7%) prezentau concomitent leziuni vasculare gastrice și ale intestinului subțire. Astfel, constatările noastre sugerează că leziunile vasculare ale mucoasei gastrice și ale intestinului subțire reprezintă un continuum al vasculopatiei digestive legate de SSc.
Deși, deși, mecanismele patologice ale implicării gastrointestinale în SSc rămân necunoscute, s-a postulat că afectarea intestinului subțire în SSc poate rezulta din dezvoltarea progresivă a unor leziuni histologice similare celor întâlnite la nivelul pielii2-4, 7-9 Au fost propuse următoarele stadii ale afectării sclerodermice: afectare vasculară (gradul 0), afectare neurogenă (gradul 1) și afectare miogenă (gradul 2).2-4, 7-9 Afectarea vasculară (gradul 0) poate cauza atât hipoperfuzie intestinală, cât și ischemie, ceea ce duce la disfuncție subclinică timpurie.2-4, 7-9 În sprijinul acestei ipoteze, un studiu prospectiv endoscopic cu debitmetru laser-Doppler a demonstrat că fluxul sanguin mediu al mucoasei duodenale și gastrice a fost semnificativ redus la pacienții cu SSc, cu 54% și, respectiv, 61%, comparativ cu voluntarii sănătoși.38 Într-o altă serie, pacienții cu SSc au prezentat, de asemenea, un flux sanguin semnificativ redus al mucoasei gastrice.39 Constatările noastre sunt în concordanță cu aceste date anterioare. În acest caz, leziunile vasculare gastrointestinale ale mucoasei au părut să apară la începutul evoluției SSc. În primul rând, stomacul de pepene verde a apărut mai des în primii 3 ani de la diagnosticarea SSc; la unul dintre acești pacienți (11,1%), stomacul de pepene verde a precedat debutul SSc. Aceste din urmă date indică faptul că evaluarea SSc (inclusiv examenul clinic, anticorpii antinucleari, videocapilaroscopia unghiei) ar trebui efectuată la diagnosticul de stomac pepene, deoarece manifestările sistemice pot precede afectarea cutanată în SSc. În al doilea rând, durata mediană a SSc la pacienții noștri a fost scurtă (<5 ani), ca urmare a diagnosticului leziunilor mucoasei vasculare a intestinului subțire cu ajutorul videocapsulei endoscopice.
Din punct de vedere practic, cunoașterea factorilor predictivi pentru leziunile vasculare mucoase gastrointestinale potențial sângerânde pare crucială, pentru a îmbunătăți diagnosticul precoce și managementul acestui subgrup de pacienți cu SSc. Astfel, o constatare relevantă a studiului nostru a fost o prevalență mai mare a leziunilor mucoasei vasculare gastrointestinale potențial sângerânde la pacienții cu lcSSc decât la cei cu dcSSc, ceea ce este în concordanță cu datele anterioare. Unii cercetători au observat, de fapt, că afectarea motorie gastrointestinală tinde să fie mai proeminentă la pacienții cu lcSSc.7, 9 Mai mult decât atât, într-o serie de 264 de pacienți cu SSc, aproximativ două treimi din cei 15 pacienți care prezentau stomac de pepene, au demonstrat lcSSc.2
În plus, în literatura de specialitate, am constatat că 0-9% dintre pacienții cu SSc cu stomac pepene galben prezentau anticorpi anti-Scl70.2, 40, 41 În acest caz, am observat, de asemenea, că doar 12,2% dintre pacienții cu SSc cu leziuni vasculare gastrointestinale ale mucoasei prezentau anticorpi anti-Scl70. Această ultimă constatare sugerează că anticorpul anti-Scl70 poate fi un parametru predictiv negativ al leziunilor mucoasei vasculare gastrointestinale la pacienții cu SSc. În schimb, am observat o relație între leziunile mucoasei vasculare gastrointestinale și prezența anticorpilor anticentromeri. Recent, anticorpul anti-RNA polimeraza III a fost sugerat ca fiind un factor predictiv al stomacului de pepene la pacienții cu SSc.40, 42 Studiul actual nu susține aceste date. De fapt, nu am găsit nicio corelație între prezența anticorpilor anti-RNA polimeraza III și fie stomacul pepene, fie leziunile mucoasei vasculare gastrointestinale potențial sângerânde.
În plus, Sulli et al. 43, 44 au menționat anterior că scorurile mai mari ale NVC (pentru pierderea de capilare și dezorganizare) au fost corelate cu implicarea esofagiană. În acest caz, pacienții cu SSc cu leziuni vasculare mucoase gastrointestinale potențial sângerânde la endoscopia cu videocapsulă, comparativ cu cei fără, au dezvoltat mai frecvent o vasculopatie cutanată severă legată de SSc, cum ar fi ulcerele digitale (86,7% vs. 57,1%). Acest grup de pacienți cu SSc a prezentat, de asemenea, scoruri NVC concomitent mai mari la videocapilaroscopia unghiei. Astfel, studiul nostru demonstrează o corelație puternică între prezența leziunilor vasculare gastrointestinale ale mucoasei pe videocapsulă endoscopică, precum și a celor severe: (i) vasculopatie cutanată clinică cutanată (adică: ulcere digitale); și (ii) anomalii microvasculare la videocapilaroscopia unghiei, așa cum reiese din valorile mai mari ale scorului NVC. În mod interesant, constatările noastre susțin teoria conform căreia vasculopatia difuză legată de SSc este responsabilă atât de leziunile vasculare cutanate, cât și de cele digestive. În ansamblu, seria noastră arată că videocapilaroscopia unghiei este un test util pentru gestionarea pacienților cu SSc. De fapt, scorul NVC ar trebui să fie calculat de rutină, deoarece poate duce la identificarea pacienților cu SSc care prezintă un risc mai mare de a dezvolta leziuni vasculare gastrointestinale ale mucoasei.
Studiul actual subliniază, de asemenea, o asociere marcantă între prezența leziunilor mucoasei vasculare gastrointestinale și anemia feriprivă în SSc. În mod interesant, șase dintre pacienții noștri cu SSc, cu anemie prin deficit de fier și gastroscopie normală, au prezentat leziuni vasculo-mucoase care implicau intestinul subțire la endoscopia cu videocapsulă. Aceste ultime constatări arată că endoscopia cu videocapsulă ar trebui efectuată pentru a dezvălui prezența leziunilor vasculare ale intestinului subțire (telangiectazii, angiodisplazie) în: (i) pacienții cu SSc cu anemie prin deficit de fier și gastroscopie/colonoscopie normală; și (ii) pacienții cu stomac de pepene galben cu SSc cu anemie persistentă la care, după un tratament endoscopic adecvat, gastroscopia arată doar o ușoară remanență a ectasiei vasculare antrale. În cele din urmă, acest lucru poate duce la un tratament endoscopic mai bine țintit.
O altă constatare principală a studiului nostru a fost că un pacient cu SSc a prezentat atrofie vilozitară duodenală și jejunală la endoscopia sistematică cu videocapsulă. Analiza histologică a probelor de biopsie duodenală a confirmat diagnosticul de boală celiacă la acest pacient care nu a prezentat semne clinice de boală celiacă. Screeningul de autoanticorpi a evidențiat anticorpi anti-transglutaminază tisulară. Trei studii anterioare au arătat, de asemenea, că boala celiacă este mai frecventă la pacienții cu SSc decât în populația generală (4-8% față de 1%); majoritatea pacienților cu SSc aveau boală celiacă asimptomatică.45-47 În ansamblu, deoarece boala celiacă este asociată cu un risc crescut de limfom, constatările noastre sugerează că testele de depistare a anticorpilor celiaci (anticorpi anti-transglutaminază tisulară) pot fi utile pentru a descoperi boala celiacă într-un stadiu incipient la pacienții cu SSc.
Câțiva cercetători au descris limfangiectazia intestinală dobândită în SSc, care duce la enteropatie cu pierdere de proteine.32, 48 Ei au speculat că limfangiectazia dobândită a intestinului subțire poate fi legată de scleroza intestinală care are ca rezultat obstrucția limfatică.32, 48 În studiul nostru, opt pacienți cu SSc au prezentat limfangiectazia intestinului subțire la endoscopia cu videocapsulă. Cu toate acestea, doar unul dintre acești pacienți avea sindrom de malabsorbție, iar restul de șapte pacienți nu prezentau sindrom de malabsorbție și/sau enteropatie cu pierdere de proteine.
O ultimă observație relevantă poate fi extrasă din studiul nostru. Într-adevăr, autori anteriori au constatat un risc crescut de cancer pentru SSc.49, 50 În ceea ce privește mecanismul care stă la baza acestei asocieri între SSc și frecvența mai mare a cancerului, leziunile ADN, induse de speciile reactive de oxigen, atât în celulele mezenchimale, cât și în cele epiteliale adiacente, pot fi cauza principală a transformării. O rată mai mare de rupere cromozomială a fost constatată în fibroblaste și în limfocitele din sângele periferic, care ambele eliberează spontan peroxid de hidrogen, care difuzează prin membrane ducând la deteriorarea ADN-ului.40, 41 Am constatat că până la 4% dintre pacienții cu SSc au dezvoltat malignități gastrointestinale. Constatările noastre indică faptul că endoscopia cu videocapsulă este un test util pentru dezvăluirea cancerului gastrointestinal în SSc.
În concluzie, studiul nostru arată atât utilitatea, cât și siguranța endoscopiei cu videocapsulă în identificarea anomaliilor mucoasei gastrointestinale la pacienții cu SSc. Constatările noastre evidențiază, de asemenea, o predominanță marcată a leziunilor mucoasei vasculare gastrointestinale cu potențial hemoragic în SSc. Acest lucru sugerează că endoscopia cu videocapsulă ar trebui efectuată pentru a dezvălui prezența leziunilor vasculare intestinale mici în: (i) pacienții cu SSc cu anemie feriprivă de origine necunoscută și gastroscopie/colonoscopie normală; și (ii) pacienții cu SSc cu stomac de pepene galben cu anemie persistentă la care, după un tratament endoscopic adecvat, gastroscopia arată doar o ușoară remanență a ectasiei vasculare antrale. Endoscopia cu videocapsulă poate duce la un tratament mai bine direcționat la pacienții cu SSc care prezintă leziuni gastrointestinale cu potențial hemoragic. În plus, studiul nostru subliniază o corelație puternică între leziunile vasculare gastrointestinale ale mucoasei și prezența vasculopatiei cutanate extra-digestive severe (adică: ulcere digitale și scoruri mai mari ale NVC). Acest lucru susține teoria conform căreia vasculopatia difuză legată de SSc este responsabilă atât de leziunile vasculare cutanate, cât și de cele digestive. Prin urmare, sugerăm că NVC poate fi un test util pentru gestionarea pacienților cu SSc. De fapt, scorul NVC ar trebui să fie calculat de rutină, deoarece poate duce la identificarea pacienților cu SSc care prezintă un risc mai mare de a dezvolta leziuni vasculare mucoase gastrointestinale potențial hemoragice.
.