Anomalii ale temperaturii corporale la pacienții critici non-neurologici: o trecere în revistă a literaturii de specialitate

Temperatura corporală normală și definiția febrei

Deși variază pe parcursul zilei, temperatura normală a corpului este de aproximativ 37,0°C (98,6°F) și este controlată în centrul termoregulator al hipotalamusului anterior. O variație normală de 0,5°C (0,9°F) apare în cadrul indivizilor în funcție de momentul zilei . Pe baza unui studiu efectuat pe 148 de adulți sănătoși, o temperatură de dimineață de >37,2°C sau o temperatură de după-amiază de >37,7°C a fost considerată ca fiind febră . Temperaturile orale din mai mult de 700 de măsurători efectuate la acești adulți au variat de la 35,6°C la 38,5°C, cu o medie de 36,8°C ± 0,4°C . Nivelurile mai scăzute au avut loc la ora 6 dimineața, iar nivelurile mai ridicate au avut loc între orele 4 și 6 p.m. Percentila 99 pentru adulții sănătoși a fost indicată de temperatura orală normală maximă de 37,2°C la ora 6 dimineața și 37,7°C la ora 4 p.m., furnizând astfel baza pentru valorile limită ale febrei, care au fost diferite în funcție de momentul zilei.

Din cauza acestei variabilități și având în vedere că amploarea și semnificația unei temperaturi ridicate va depinde de populația specifică de pacienți, în literatura de specialitate a fost raportată o gamă largă de definiții pentru febră, iar în prezent nu există un consens. Deși o temperatură corporală centrală de 38,0°C este utilizată ca valoare limită pentru febră în mai multe definiții , o temperatură centrală de 38,3°C (101°F) poate fi mai general acceptată pentru a reprezenta febra la pacienții din terapie intensivă, iar această temperatură este recomandată în ghidurile de evaluare a unei febre noi la pacienții adulți aflați în stare critică .

O măsurare exactă a temperaturii este esențială pentru managementul pacientului. Termometrele orale sunt nepractice, iar măsurătorile temperaturii axilare nu sunt recomandate la pacienții în stare critică, care subestimează semnificativ temperatura reală . Prin urmare, în secția de terapie intensivă, temperatura se măsoară folosind o serie de metode diferite, inclusiv termistori pe sonde intravasculare, vezicale, esofagiene sau rectale, în plus față de termometrele cu infraroșu pentru membrana timpanică și artera temporală. Deși cateterul arterei pulmonare a fost considerat tehnica de măsurare „standard de aur”, în majoritatea situațiilor, există diferențe relativ mici între celelalte metode utilizate în mod obișnuit .

Febra și hipertermia

Cele mai importante cauze ale temperaturilor anormal de ridicate la pacienții în stare critică pot fi clasificate, în linii mari, ca fiind febre infecțioase, febre neinfecțioase și sindroame de hipertermie . Etiologiile infecțioase ale febrei includ tipuri bacteriene, virale, fungice, parazitare și protozoare. Infecțiile bacteriene sunt cele mai frecvente etiologii și sunt de obicei asociate cu culturi pozitive. Cele mai frecvente focare de infecție bacteriană la pacienții în stare critică sunt tractul respirator inferior, tractul urinar, fluxul sanguin primar și regiunea intraabdominală . Cauzele non-infecțioase ale febrei sunt, de asemenea, frecvente și includ infarctul miocardic, pancreatita, reacțiile de hipersensibilitate la medicamente, reacțiile la transfuzii, boala tromboembolică venoasă, hematoamele profunde și febra neurogenă, cum ar fi cea care urmează hemoragiei subarahnoide. Sindroamele de hipertermie includ insolația, sindromul neuroleptic malign, hipertermia malignă, tirotoxicoza severă, feocromocitomul și criza suprarenală .

Dispozitivul termostat, care reglează temperatura camerei dintr-o locuință, este comparabil cu modul în care hipotalamusul controlează temperatura centrală a corpului. Setarea termostatului din centrul hipotalamic de termoreglare se deplasează în sus în timpul unei febre datorate unor cauze infecțioase sau neinfecțioase, adică, în timpul febrei, „punctul de setare” din hipotalamus se deplasează în sus de la setarea de „normotermie” la niveluri febrile. Nivelurile ridicate de prostaglandină E2 din hipotalamus par să declanșeze creșterea punctului de setare, ceea ce duce la activarea neuronilor din centrul vasomotor care încep vasoconstricția și a neuronilor senzori de căldură care își încetinesc ritmul de declanșare și cresc producția de căldură la periferie .

În contrast cu acțiunile din timpul febrei, setarea centrului de termoreglare în timpul hipertermiei rămâne neschimbată la niveluri normotermice, în timp ce temperatura corpului crește în mod necontrolat și prevalează asupra capacității de a pierde căldură. Expunerea la căldură exogenă și producția endogenă de căldură sunt două mecanisme prin care hipertermia poate duce la temperaturi interne periculos de ridicate .

Pentru că nu există definiții medicale clare pentru febră sau hipertermie la pacienții în stare critică, definițiile utilizate în cadrul fiecărui studiu din această analiză au fost diferite. Temperaturile anormal de ridicate au fost clasificate ca febră, care este controlată de centrul hipotalamic de termoreglare, sau hipertermie, în care temperatura corpului crește fără control din partea centrului de termoreglare. În plus, în mai multe studii, febra mare a fost definită ca febră cu temperaturi corporale marcat crescute (de exemplu, >39,5°C). Prin urmare, în această trecere în revistă, am folosit acești termeni pentru temperaturile corporale ridicate pe baza definiției (definițiilor) din fiecare studiu.

Anomalii ale temperaturii corporale și mortalitatea la pacienții de la terapie intensivă

Raportările privind impactul febrei asupra mortalității la pacienții de la terapie intensivă sunt inconsecvente; unele studii indică faptul că febra poate contribui la mortalitate, în timp ce o meta-analiză recentă a sugerat că prezența febrei per se poate să nu crească mortalitatea . Peres Bota et al. au raportat că pacienții cu febră au avut o mortalitate semnificativ mai mare în comparație cu pacienții cu normotermie (35,3 % vs. 10,3 %, P < 0,01) într-un studiu prospectiv al febrei în rândul a 493 de pacienți adulți din USI . Febra (temperatură centrală ≥38,3°C) la 139 (28,2%) de pacienți a fost prezentă în principal la admiterea în ICU (76,3%) și a fost de origine infecțioasă (55%). Cea mai frecventă cauză non-infecțioasă a febrei a fost febra postoperatorie (19%). Circiumaru et al. au studiat prospectiv febra (temperatură centrală ≥38,4°C) la 100 de internări consecutive a 93 de pacienți pe o perioadă de 4 luni și au constatat febră în rândul a 70% dintre internări . Au existat proporții similare de etiologii infecțioase și neinfecțioase, iar majoritatea febrelor au durat <5 zile. Prezența febrei prelungite (>5 zile) a fost asociată cu o mortalitate crescută (62,5% vs. 29,6% pentru febră prelungită și febră, respectiv, P < 0,0001).

Laupland et al. au studiat febra la 20.466 de pacienți adulți aflați în stare critică, cu și fără infecție, din 2000 până în 2006 . Incidențele cumulate ale febrei (temperatură centrală ≥38,3°C) și ale febrei înalte (temperatură centrală ≥39,5°C) au fost de 44% și, respectiv, 8%. Culturile bacteriene pozitive au fost asociate cu 17% și, respectiv, 31% din episoadele de febră și febră mare. Deși prezența febrei nu a fost asociată cu o mortalitate crescută, prezența febrei înalte a fost asociată cu un risc semnificativ crescut de deces (12% vs. 20,3%, respectiv, P < 0,0001). S-a sugerat că febra mare ar putea duce la complicații cum ar fi aritmii cardiace, tahicardie, cerere crescută de oxigen, convulsii și leziuni cerebrale .

În ceea ce privește asocierea febrei cu mortalitatea la pacienții de la terapie intensivă, impactul febrei este inconsecvent, iar prezența febrei în sine ar putea să nu contribuie la creșterea mortalității, așa cum a sugerat o meta-analiză recentă . Cu toate acestea, mai precis, febra ridicată (≥39,5°C) și febra prelungită (>5 zile) pot fi asociate cu un risc crescut de mortalitate .

În comparație, o atenție limitată a fost acordată hipotermiei, care a fost, de asemenea, asociată cu un risc crescut de mortalitate la pacienții în stare critică . Laupland et al. au evaluat 10.962 de pacienți de la terapie intensivă, iar 10% dintre pacienți au avut hipotermie ușoară (35,0°C-35,9°C), 5% au avut hipotermie moderată (32°C-34,9°C), 1% au avut hipotermie severă (<32°C), 21% dintre pacienți au avut febră ușoară (38,3°C-39,4°C), iar 5% au avut febră ridicată (>39,5°C) la prezentare. Normotermia a fost prezentă la 6.133 de pacienți (55%). Mortalitatea generală la acești pacienți de la terapie intensivă a fost de 18%: 14% cu normotermie, 22% cu hipotermie ușoară, 38% cu hipotermie moderată, 60% cu hipotermie severă, 18% cu febră ușoară, 21% cu febră mare și 30% cu anomalii mixte de temperatură. Deși febra la prezentare nu a fost asociată cu un risc semnificativ crescut de deces, hipotermia a fost un factor predictiv independent pentru deces la pacienții din secția de terapie intensivă medicală . Prin urmare, hipotermia poate fi un factor major și potențial modificabil asociat cu un risc crescut de deces la pacienții aflați în stare critică.

Anomalii ale temperaturii corporale la pacienții cu sepsis sever

Este posibil ca febra să nu fie întotdeauna asociată cu un risc crescut de mortalitate la pacienții cu sepsis. Un studiu retrospectiv recent cu date din Australia, Noua Zeelandă și Marea Britanie a raportat că un vârf ridicat al temperaturii corporale în primele 24 de ore de la admiterea la terapie intensivă a fost asociat cu scăderea mortalității intraspitalicești la pacienții cu infecție . Cel mai mic risc de mortalitate a fost înregistrat în rândul pacienților cu o temperatură cuprinsă între 39°C și 39,4°C. Cu toate acestea, riscul de mortalitate a fost crescut în rândul pacienților cu același interval de temperatură care nu aveau infecție.

În mod similar, studiul Fever and Antipyretic in Critically Ill Patients Evaluation (FACE) a observat o tendință de scădere a mortalității la 28 de zile la pacienții septici cu temperaturi ≥39,5°C, în timp ce opusul a fost demonstrat pentru pacienții neseptici cu temperaturi ≥39,5°C . Swenson et al. au analizat prospectiv 823 de pacienți adulți din secțiile de terapie intensivă chirurgicală cu sepsis legat de infecții ale fluxului sanguin între 1996 și 2005, în care febra a fost definită ca o temperatură ≥38,5°C . Decesul a survenit la 148 de pacienți cu infecții ale fluxului sanguin (18,0%), iar 541 (65,7%) de pacienți erau febrile la momentul diagnosticului. Mortalitatea la pacienții cu și fără febră a fost de 12,9% și, respectiv, 27,7% (P < 0,0001). O temperatură maximă mai mare a fost protectoare împotriva mortalității (OR = 0,60, P < 0,0001). Ca urmare, autorii au sugerat că febra în timpul unei infecții sanguine îmbunătățește supraviețuirea la pacienții chirurgicali cu sepsis.

În schimb, hipotermia poate fi asociată cu un risc crescut de mortalitate la pacienții cu sepsis sever, așa cum au evidențiat studiile mari anterioare (Tabelul 1) . Incidența hipotermiei (<35,5°C) a fost de 9% în studiul Methylprednisolone Severe Sepsis Study, de 10% în studiul Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study of Glucocorticoid Therapy și de 9,6% în studiul Ibuprofen Sepsis Study, iar toate aceste studii au inclus numai pacienți cu sepsis sever. Incidența mortalității la 28 sau 30 de zile la pacienții cu hipotermie în comparație cu cei fără hipotermie în aceste studii a fost de 62% vs. 26%, 57% vs. 28% și, respectiv, 70% vs. 35%, la pacienții cu hipotermie. Incidența hipotermiei în studiul NORASEPT II, în care au fost incluși doar pacienții cu șoc septic, a fost de 21%. Mortalitatea la pacienții cu hipotermie și la cei fără hipotermie a fost de 59% și, respectiv, 34%. Constatările studiului recent pe care l-am efectuat sunt, de asemenea, în concordanță cu aceste rezultate (tabelul 1) . În concluzie, hipotermia poate complica sepsisul sever la aproximativ 10% până la 20% dintre pacienți și ar putea fi asociată cu un risc de mortalitate care este de două ori mai mare decât cel al pacienților fără hipotermie.

Deși există mai multe rapoarte privind anomalii ale temperaturii corporale la pacienții cu sepsis, există o sărăcie relativă de informații privind influențele hipertermiei sau hipotermiei asupra severității bolii și rezultatelor la pacienții cu sepsis sever. Am investigat asocierea dintre temperatura corporală, severitatea bolii și rezultatele pacienților la pacienții cu un diagnostic definitiv de sepsis sever în cadrul unui studiu prospectiv, multicentric, observațional . Șase sute douăzeci și patru de pacienți cu sepsis sever au fost grupați în funcție de temperatura corporală centrală în șase categorii, pe baza datelor de temperatură din Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II): ≤35,5°C, 35,6°C-36,5°C, 36,6°C-37,5°C, 37,6°C-38,5°C, 38,6°C-39,5°C și ≥39,6°C. Pacienții cu temperatura ≤36,5°C au avut scoruri semnificativ mai slabe la evaluarea secvențială a insuficienței organice (SOFA) în comparație cu pacienții cu temperatura >37,5°C în ziua înscrierii. Deși mortalitatea nu a avut legătură cu intervalele de temperatură corporală de ≥37,6°C în comparație cu intervalul de referință de 36,6°C-37,5°C, riscul relativ de mortalitate la 28 de zile a fost semnificativ mai mare la pacienții cu temperaturi de 35,6°C-36,5°C și ≤35,5°C (odds ratio 2,032 și, respectiv, 3,096) (Tabelul 2). Atunci când pacienții au fost împărțiți în grupuri în funcție de prezența (≤36,5°C, n = 160) sau absența (>36,5°C, n = 464) hipotermiei, cei cu hipotermie au avut o severitate fiziologică mai gravă și rate de mortalitate la 28 de zile și în spital semnificativ mai mari decât cei fără hipotermie (tabelul 3). Prezența hipotermiei a fost un factor predictiv independent al mortalității la 28 de zile, iar diferențele dintre pacienții cu și fără hipotermie au fost observate indiferent de prezența șocului septic.

Tratamentul febrei la pacienții în stare critică și la pacienții cu sepsis sever

Diverse studii au sugerat că suprimarea răspunsului febril cu medicamente antipiretice ar putea înrăutăți rezultatele pacienților; cu toate acestea, această concluzie se bazează pe studii clinice ale căror eșantioane au fost de dimensiuni insuficiente pentru a detecta diferențe în ceea ce privește mortalitatea . O meta-analiză realizată de Hammond și Boyle a demonstrat că, la pacienții în stare critică, inclusiv la cei cu leziuni neurologice, metodele mai noi de răcire fizică și perfuziile continue de farmacoterapie antipiretică au redus mai eficient temperatura decât răcirea fizică convențională și, respectiv, dozarea în bolus a terapiei antipiretice farmacologice . O altă meta-analiză a demonstrat că terapia antipiretică nu are un impact semnificativ asupra mortalității la pacienții septici (OR combinat 1,08, IC 95% 0,6-1,96) . Deși terapia antipiretică la pacienții adulți în stare critică poate fi sigură și fezabilă , impactul controlului temperaturii asupra mortalității pacienților critici febrile este încă necunoscut.

Rezultate contradictorii au fost raportate de studii recente care au investigat mortalitatea în legătură cu controlul febrei la pacienții cu sepsis prin utilizarea tratamentului antipiretic sau prin răcire externă . În cadrul studiului FACE, a fost investigată asocierea independentă a febrei și a utilizării tratamentelor antipiretice cu mortalitatea la pacienții critici non-neurologici cu și fără sepsis (n = 1.425). Aceștia au raportat că tratamentul cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau paracetamol a crescut în mod independent mortalitatea la 28 de zile la pacienții cu septicemie (AINS: OR ajustat 2,61, P = 0,028; paracetamol: OR ajustat 2,05, P = 0,01), dar nu și la pacienții fără septicemie . Controlul febrei prin răcire externă pentru cerințele vasopresoare în șocul septic a fost evaluat într-un studiu multicentric, randomizat și controlat . Pacienții febrile cu șoc septic care necesitau vasopresoare, ventilație mecanică și sedare au fost repartizați la răcire externă (n = 101) pentru a atinge normotermia (36,5°C-37°C) timp de 48 h sau fără răcire externă (n = 99). Criteriul principal de evaluare a fost numărul de pacienți cu o scădere cu 50% a dozei de bază de vasopresor după 48 h. O scădere a dozei de vasopresor a fost semnificativ mai frecventă în cazul răcirii externe după 12 h de tratament (54% vs. 20%; diferență absolută, 34%; IC 95% -46 la -21, P < 0,001). Inversarea șocului în timpul șederii la terapie intensivă a fost semnificativ mai frecventă cu răcirea, iar grupul de răcire a avut o mortalitate la 14 zile semnificativ mai mică (19% vs. 34%; diferență absolută, -16%; IC 95% -28 la -4, P = 0,013). Prin urmare, controlul febrei cu ajutorul răcirii externe poate scădea necesarul de vasopresoare și mortalitatea timpurie în timpul șocului septic. Cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a elucida rolul febrei și controlul acesteia la pacienții cu sepsis sever .

.