Revizuirea noastră a arătat că doar 17 studii, cu un nivel scăzut de evidență variind între nivelul II-IV, au îndeplinit criteriile noastre de includere. O vedere panoramică bilaterală cu măsurarea digitală a distanței CC permite cel mai precis diagnostic al instabilității verticale (instabilitate de tip V). Pentru identificarea instabilității orizontale (așa cum se observă în cazul instabilității de tip IV), datele sunt încă insuficiente, cu rezultate variabile și cu multiple metode de diagnosticare discutate. Din cauza eterogenității literaturii publicate, nu poate fi prezentat un standard de aur pentru imagistica instabilității articulației AC. Cu toate acestea, au putut fi identificate principiile de bază în modalitățile imagistice utilizate. În general, radiografiile par a fi metoda de diagnostic preferată datorită disponibilității lor largi și a independenței examinatorului, care o separă de ecografie. Imagistica prin RMN și CT joacă, în general, un rol subordonat în diagnosticul articulației AC lezate acut, în principal din cauza costurilor ridicate și a disponibilității reduse. Mai mult, în cazurile de leziuni acute ale articulației AC, este posibil ca utilizarea RMN și CT să nu adauge informații suplimentare semnificative, deoarece, în mod normal, nu este necesar să se evalueze în detaliu oasele, nervii sau vasele .
Evaluarea instabilității verticale
Se constată că deplasarea verticală a claviculei este reproductibilă, arătând o concordanță puternică pentru fiabilitatea intra- și inter-observator. Ar trebui să fie diagnosticată ca distanța CC evaluată pe vederi panoramice bilaterale. Acest lucru se poate datora faptului că procesul coracoidian și acromionul pot fi identificate cu ușurință pe radiografie și servesc ca puncte de referință fiabile. Deoarece clasificarea lui Rockwood se bazează pe creșterea relativă a distanței CC în comparație cu partea controlaterală, vederile panoramice permit corelarea directă cu articulația controlaterală nevătămată. Rezultatele măsurate digital par a fi mai precise decât cele luate vizual . O interpretare ar putea fi aceea că măsurarea digitală a extensiei leziunii este mai obiectivă și poate fi efectuată cu o abordare sistematică dacă există parametri de diagnosticare prestabiliți, însă diagnosticul vizual se bazează în mod subiectiv pe experiența medicului.
Diferiți autori au testat modalitățile imagistice alternative, cum ar fi RMN, ultrasunetele și tomografia computerizată față de razele X . Literatura de specialitate sugerează că IRM este capabil să capteze detalii superioare – permițându-i să diferențieze o entorsă de ligamentele rupte și de leziunile fasciale, precum și să dezvăluie patologiile intraarticulare concomitente ale articulației glenohumerale care apar până la 18% din timp . În 2 din 3 studii, a existat un nivel ridicat de concordanță între rezultatele obținute prin RMN și cele obținute prin radiografie . Doar Nemec et al. au raportat o lipsă de concordanță în rezultatele clasificării Rockwood între RMN și radiografie . Cu toate acestea, acest lucru poate fi explicat prin faptul că pacienții lor au fost clasificați în principal cu Rockwood II și III, unde IRM este cel mai util datorită vizualizării directe a ligamentelor AC și CC. Având în vedere că pacientul este examinat în poziție decubit dorsal, greutatea brațului nu afectează distanța CC și scapula nu va putea intra în poziția de protracție, întâlnită pe scară largă în instabilitățile articulației AC. Acești factori ar trebui, de asemenea, să fie luați în considerare la evaluarea IRM în cazul unei leziuni acute a articulației AC. Acest efect mecanic este mai relevant în cazul în care leziunea nu este acută. În aceste cazuri, IRM ar putea demonstra o structură ligamentară cu o continuitate structurală, dar fără o tensiune adecvată a ligamentelor.
S-a demonstrat că ultrasunetele sunt capabile să diferențieze în mod fiabil între entorse și rupturi ale ligamentelor AC și CC și sunt disponibile pe scară largă și necostisitoare . Prin urmare, este o completare interesantă la actuala activitate de diagnosticare care se bazează în principal pe raze X convenționale. Studiile care au evaluat utilizarea ultrasunetelor pentru diagnosticarea leziunilor articulației AC au arătat rezultate de concordanță foarte bună cu rezultatele radiografice și intraoperatorii. Avantajul evaluării ecografice se observă mai degrabă în detectarea instabilității orizontale cu avantajul testării funcționale pentru a demonstra suprapunerea claviculei laterale peste acromion. Cu toate acestea, ecografia oferă totuși un rezultat destul de subiectiv și depinde foarte mult de experiența utilizatorului. Avantajul imagisticii convenționale cu raze X este văzut în posibilitatea de a exclude fracturile și corelația directă cu criteriile lui Rockwood.
Utilizând CT, Cho et al. au comparat fiabilitatea intra- și inter-observator, diagnosticând leziunile acute ale articulației AC doar cu raze X și cu raze X augmentate cu CT 3D . Deși adăugarea CT 3D a îmbunătățit fiabilitatea, aceasta nu a atins semnificația statistică. Având în vedere expunerea la radiații și costurile asociate, este posibil ca utilizarea de rutină a CT 3D în practica clinică să nu fie din nou justificată.
Evaluarea instabilității orizontale
Diagnosticul corect și fiabil al unei instabilități orizontale este important, deoarece discriminarea unei leziuni de tip III față de o leziune de tip IV determină dacă recomandarea de tratament de bază este chirurgicală sau nechirurgicală. Este larg acceptat faptul că o claviculă instabilă orizontal necesită un management operativ, ceea ce înseamnă că diagnosticul corect al leziunilor Rockwood IV este imperativ . Din nefericire, acest diagnostic este adesea dificil deoarece, în majoritatea cazurilor, diagnosticul unei patologii dinamice în principal 3D trebuie făcut pe baza unei modalități imagistice statice.
Radiografiile efectuate în proiecție axilară au fost o modalitate standard de diagnosticare a instabilității orizontale în trecut. Pacientul se află în poziție decubit dorsal (scapula fixă – nu există niciun efect al greutății corporale sau al poziției scapulei), iar proiecția corectă pentru o bună calitate necesităconformitate din partea pacientului, precum și un tehnician experimentat. Rahm et al. au arătat pe un model de cadavru că utilizarea unei radiografii axilare standard pentru a diagnostica instabilitatea orizontală are o sensibilitate foarte mare, dar o specificitate scăzută, unde o variație în vizualizările axilare poate ghida greșit examinatorul să interpreteze radiografiile ca având o translație claviculară posterioară . În plus, au constatat că o mică variație a unghiului fasciculului are un efect mare asupra măsurătorilor efectuate din cauza imaginilor distorsionate. Mai mult, Barth et al. au putut arăta recent că articulația AC nevătămată nu este perfect aliniată anterior și posterior în până la 40% din cazuri . Această constatare ar putea fi o altă explicație pentru rezultatele slabe la interpretarea instabilității orizontale pe imagistică. Ca o soluție, Vaisman et al. au folosit indicele de lățime AC, o metodă de detectare a instabilității claviculei fără a fi nevoie de o vedere axilară . Chiar dacă au prezentat rezultate superioare, în prezent nu există niciun alt studiu care să poată confirma aceste rezultate. Tauber et al. au subliniat faptul că o poziție în picioare sau așezată atunci când se realizează o vedere axilară are ca rezultat căderea umărului afectat, care ulterior malrotează scapula, ceea ce ar putea ascunde în mod potențial amploarea leziunii . Aceștia au făcut referire la Alexander, care a descris o modificare a vederii axilare în 1949, cu pacientul stând jos sau în picioare și cu umerii împinși în față în momentul în care se face radiografia. Astfel, ei au recomandat eliminarea forțelor verticale prin efectuarea vederilor axilare în poziție decubit dorsal. Ei au efectuat o examinare dinamică cu două vederi laterale cu brațul la 90° de abducție și încă 60° de flexie sau extensie pentru a evalua dinamica orizontală a claviculei laterale. GACA a fost măsurată și utilizată pentru a cuantifica instabilitatea orizontală a claviculei în termeni de diferențe unghiulare. Deși autorii au putut prezenta valori foarte bune pentru fiabilitatea intra- și inter-observator, cu o sensibilitate de 93% și o specificitate de 92%, Gastaud et al. nu au putut confirma aceste rezultate într-un studiu prezentat în 2015, concluzionând „că deplasarea orizontală a fost dificil de evaluat pe vederile laterale axilare și că instabilitatea dinamică nu a putut fi evaluată în mod reproductibil și fiabil” . O explicație ar putea fi faptul că contururile vederilor axilare laterale se suprapun și, astfel, reperele anatomice ar putea fi interpretate greșit.
O proiecție a unei radiografii axilare descrisă pentru prima dată de Alexander în 1949 a fost doar menționată în literatura de specialitate, dar niciun studiu care să demonstreze sensibilitatea sau specificitatea sa nu a fost publicat până acum . Avantajul acestei proiecții constă în aplicarea unui „stres” asupra articulației AC prin flexia/adducția brațului. A fost sugerată pe scară largă de către clinicieni, cu un interes sporit în ultimul deceniu, dar lipsesc dovezile care să susțină avantajul lor față de alte vizualizări.
Valoarea diagnostică a vizualizărilor panoramice ponderate
De decenii, chirurgii din întreaga lume au dezbătut dacă vizualizările ponderate sau neponderate sunt mai eficiente în diagnosticarea corectă a leziunilor articulației AC. Conform unei teorii, spasmul muscular declanșat de durere poate „masca” amploarea totală a unei leziuni, ceea ce face ca filmele ponderate să fie necesare pentru a distrage atenția asupra articulației AC . În plus, unii autori au recomandat ca greutățile să nu fie ținute în mână, ci suspendate de încheieturile mâinilor pentru a minimiza contracția musculară voluntară . În ciuda faptului că nu există niciun studiu clinic care să valideze această teorie, ea a rămas acceptată pe scară largă pentru o lungă perioadă de timp. Primul studiu care a contestat cerința vederii cu greutăți a fost Bossart et al. în 1988 . Folosind un studiu clinic, aceștia au arătat că, în marea majoritate a leziunilor articulației AC, filmele ponderate nu au schimbat gradul de leziune. Din cauza randamentului scăzut al diagnosticului și a disconfortului suplimentar al pacientului, aceștia au recomandat să se renunțe la vizualizările ponderate pentru leziunile acute ale articulației AC. Această opinie a prevalat în anii următori, iar utilizarea radiografiilor ponderate a devenit mai puțin populară. Yap et al. au publicat un sondaj care arăta că o mare majoritate a comunității americane specializate în umăr și cot nu folosea vizualizări ponderate în practica zilnică . Cu toate acestea, recent, Izadpanah et al. și Ibrahim et al. au publicat studii care indică faptul că vederile ponderate oferă informații suplimentare care ajută la orientarea managementului . Ambii autori au arătat o creștere semnificativă a distanței CC atunci când au fost aplicate greutăți, ceea ce a dus uneori la o ameliorare a leziunilor Rockwood III, ceea ce ar putea schimba terapia de la tratamentul conservator la cel operator. Pe scurt, deoarece atât de puține studii au raportat pe acest subiect, nu este posibil să se susțină cu încredere dacă vizualizările cu greutăți ar trebui sau nu să fie utilizate în mod obișnuit.
O problemă fundamentală întâlnită în majoritatea studiilor incluse este că adevărata amploare a leziunii poate fi definită doar la evaluarea intraoperatorie a acesteia. Prin urmare, atunci când se compară doar rezultatele imagistice fără nicio referință intraoperatorie, evaluatorul nu poate niciodată să evalueze în mod fiabil acuratețea unei metode imagistice. În plus, prin evaluarea doar a articolelor care au evaluat leziuni acute ale articulației AC, urmând criteriile noastre de excludere, este posibil ca rezultatele noastre să nu poată fi extrapolate la leziunile cronice ale articulației AC. Din cauza acestei lipse semnificative de dovezi, nu poate fi definit niciun standard de aur pentru imagistica instabilității articulației AC. Cu toate acestea, dezvoltarea ulterioară a strategiilor optime de tratament necesită o aplicare reflectată a unui set de toate modalitățile pentru a optimiza informațiile și a face diagnosticul cât mai precis posibil. În practica actuală a autorilor, se utilizează vederi panoramice în combinație cu proiecții axiale și/sau „Alexander”. Imagistica suplimentară, cum ar fi RMN sau CT, este adăugată dacă sunt necesare informații suplimentare. În plus, publicațiile actuale încearcă să combine avantajele examinării clinice și ale imagisticii prin intermediul unui proces decizional combinat. În cazul în care pacientul prezintă un nivel ridicat de durere în faza acută după traumatism, o a doua evaluare după câteva zile ar putea permite un diagnostic mai bun datorită unei activări musculare mai puțin protectoare a pacientului.
Acest studiu sistematic are mai multe limitări. În primul rând, nivelul de evidență parțial scăzut al studiilor incluse predetermină nivelul de evidență al studiului nostru. În al doilea rând, majoritatea studiilor incluse conțin doar un număr mic de pacienți. În al treilea rând, unele dintre publicații s-au bazat pe clasificarea Tossy, care a devenit în mare parte învechită. În ciuda acestui fapt, multe dintre aceste studii au furnizat informații valoroase care justifică utilizarea lor.
.