Beneficii și prejudicii
Comitetul a fost de acord, pe baza cunoștințelor sale, că riscurile și beneficiile oricărui tratament trebuie discutate cu fiecare persoană înainte de inițierea tratamentului și de stabilirea obiectivelor specifice ale tratamentului. În ceea ce privește efectele potențial pozitive sau negative ale creșterii tonusului, comitetul a subliniat că obiectivele trebuie să fie stabilite în mod clar și că acest lucru ar trebui să figureze, de asemenea, în discuțiile echipei multidisciplinare pentru a evalua potențialele modificări ale funcției. Acest lucru ar conduce, de asemenea, la o mai bună luare a deciziilor în comun și ar informa evaluarea dacă tratamentele sunt sau nu eficiente.
Pe baza experienței lor, comitetul a discutat despre faptul că relația dintre spasticitate și distonie nu este întotdeauna clară pentru profesioniștii din domeniul sănătății și că o mai bună cunoaștere a acesteia ar conduce la o decizie comună mai eficientă. Pentru a evidenția complexitatea afecțiunilor de tonus muscular anormal, au decis, prin urmare, să descrie faptul că adulții cu paralizie cerebrală pot avea atât spasticitate, cât și distonie și că severitatea simptomelor poate varia.
Comitetul, pe baza experienței și expertizei lor, a fost de acord că există o serie de factori care pot contribui la, sau exacerba, atât spasticitatea, cât și distonia. Aceștia au evidențiat acei factori care sunt cel mai frecvent asociați cu spasticitatea sau distonia și care nu sunt întotdeauna recunoscuți ca atare. Identificarea și abordarea acestora îmbunătățește eficacitatea oricărei strategii multidisciplinare de tratament al spasticității prin concentrarea planului de management (de exemplu, dacă spasticitatea este exacerbată de plăgile de decubit sau de constipație, atunci un plan de tratament ar trebui să abordeze mai întâi acești factori).
Pe baza experienței și expertizei lor, comitetul a considerat că tratamentul atât al spasticității, cât și al distoniei poate reduce durerea și îmbunătăți somnul, are un impact asupra funcției motorii și poate îmbunătăți calitatea vieții. Diferența dintre spasticitate, rezistență voluntară și contracturi necesită o evaluare atentă și este posibil să nu fie posibilă diferențierea lor într-o singură evaluare sau până la inițierea tratamentului în cazul în care mișcarea este restricționată în mod sever. Comitetul a discutat despre faptul că atât spasticitatea, cât și distonia pot avea un impact pozitiv asupra funcției motorii. Unele persoane cu paralizie cerebrală folosesc în mod funcțional tonusul muscular crescut din cauza spasticității și distoniei, de exemplu pentru a le ajuta să meargă. Pentru aceste persoane, reducerea spasticității sau a distoniei ar putea avea un impact negativ asupra anumitor funcții motorii, de exemplu pierderea capacității lor de a se transfera independent. Cu toate acestea, spasticitatea severă poate avea, de asemenea, un impact negativ asupra funcției motorii, deoarece tonusul muscular crescut poate limita funcția. Comitetul, pe baza experienței lor, a recomandat o abordare etapizată a intervențiilor pentru spasticitate, în funcție de tolerabilitate și eficacitate.
După cum a fost descris mai sus, aceasta ar trebui să înceapă cu intervenții non-farmacologice care să abordeze factorii care contribuie sau exacerbează și să includă un program de management fizic (acoperit în documentul de analiză a dovezilor D2 privind funcția fizică).
Pentru prescrierea baclofenului enteral (oral sau prin sondă) în îngrijirea primară/comunitară, comitetul a recunoscut că, deși nu au fost identificate dovezi directe la adulți, au existat dovezi privind eficacitatea baclofenului enteral la copii și tineri. De exemplu, au existat dovezi din studiile randomizate controlate la copiii care au primit baclofen enteral, care au arătat că au existat îmbunătățiri ale spasmelor musculare (reduceri ale tonusului la nivelul extremităților inferioare, precum și la nivelul grupurilor musculare superioare – a se vedea ghidul NICE Spasticitatea la persoanele sub 19 ani, CG145, 2016). Aceștia erau conștienți de potențialele efecte adverse ale baclofenului oral, inclusiv greață și somnolență, însă acestea erau de obicei tolerabile. Comitetul a decis că aceste constatări pot fi extrapolate la adulții cu paralizie cerebrală, deoarece proprietățile farmacocinetice și farmacodinamice ar fi similare la adulți. Prin urmare, aceștia au fost de acord că aceasta ar fi cea mai puțin invazivă opțiune eficientă pentru adulți. Cu toate acestea, deoarece a existat o lipsă de dovezi directe, au decis să facă o recomandare slabă pentru utilizarea enterală a acestei intervenții.
Comitetul a luat în considerare dovezile slabe legate de utilizarea diazepamului pentru tratarea spasticității la adulții cu paralizie cerebrală. Au existat dovezi de calitate foarte slabă cu privire la o serie de evenimente adverse (de exemplu somnolență, vărsături și dureri abdominale) care au fost raportate de persoanele care au primit diazepam. Chiar dacă nu a avut prea multă încredere în aceste dovezi, comitetul a fost de acord că astfel de evenimente adverse legate de diazepam erau în concordanță cu experiența lor clinică, împreună cu problemele cunoscute de toleranță și dependență. Prin urmare, au decis să nu recomande diazepamul pentru tratarea spasticității la adulții cu paralizie cerebrală. Pe baza experienței și expertizei lor și a dovezilor privind anumite beneficii la copii și tineri (în ghidul NICE Spasticitate la persoanele sub 19 ani: gestionare), s-a discutat, de asemenea, că diazepamul poate avea un beneficiu pe termen scurt legat de gestionarea durerii și a anxietății, în special în situații acute, în care efectele secundare asupra nivelului de conștiință și a respirației pot fi monitorizate la pacienții vulnerabili, sau la sfârșitul vieții. Comitetul a fost de acord că utilizarea de rutină pe termen lung a diazepamului în tratamentul spasticității ar trebui descurajată, dar că există circumstanțe excepționale în care acesta ar putea avea un beneficiu pe termen scurt.
Comitetul a fost conștient de existența unor simptome severe, cum ar fi crize care pun în pericol viața, confuzie și halucinații asociate cu retragerea rapidă a relaxantelor musculare enterale și, prin urmare, a recomandat retragerea treptată pentru a minimiza acest risc. Pe baza experienței și cunoștințelor lor, comitetul a subliniat faptul că această retragere treptată este deosebit de importantă atunci când relaxantele musculare enterale au fost administrate timp de peste două luni sau când doza prescrisă este mare.
În ceea ce privește trimiterea la, sau discuția cu, un serviciu de gestionare a tonusului sau a spasticității pentru opțiuni farmacologice suplimentare, nu au existat dovezi privind eficacitatea și siguranța altor opțiuni farmacologice enterale. Prin urmare, comitetul a decis că adulții cu paralizie cerebrală și spasticitate care nu tolerează baclofenul enteral, sau pentru care acesta este ineficient, ar trebui să fie trimiși la un serviciu de gestionare a tonusului. Comitetul a recomandat ca deciziile cu privire la orice alte tratamente farmacologice să fie luate numai după trimiterea la astfel de servicii specializate de gestionare a tonusului, din cauza numărului de evenimente adverse legate de tratament.
Pe baza expertizei și experienței lor, au recomandat ca toxina botulinică A să fie utilizată numai pentru spasticitatea focală într-un număr limitat de mușchi pentru a asigura eficacitatea și a minimiza efectele secundare, deoarece este o substanță neurotoxică. Comitetul a fost de acord că profesioniștii din domeniul asistenței medicale din astfel de servicii pot adapta, folosindu-și raționamentul clinic, alte opțiuni (potențiale opțiuni nefarmacologice – a se vedea documentul de analiză a dovezilor A2) luând în considerare riscurile și beneficiile în raport cu nevoile și obiectivele adultului individual cu paralizie cerebrală și spasticitate.
Datorită dovezilor limitate, comitetul a făcut o recomandare de cercetare cu privire la modul de injectare a toxinei botulinice A. Acest lucru este important deoarece este necesară plasarea precisă a toxinei botulinice A intramusculare pentru eficacitate și pentru a evita efectele secundare. Localizarea mușchilor care urmează să fie injectați poate fi realizată cu ajutorul stimulării musculare, a semnalului electromiografic (EMG) sau a ultrasunetelor pentru a sprijini cunoștințele anatomice. Aceste tehnici necesită echipament și formare în utilizarea echipamentului și în interpretarea rezultatelor. Utilizarea ultrasunetelor poate necesita prezența unui ultrasonograf sau a unui radiolog pe lângă clinicianul care administrează injecția. Prin urmare, cercetările ulterioare ar putea furniza informații importante cu privire la eficacitatea comparativă a acestor tehnici.
.