Background
Cu o frecvență din ce în ce mai mare, chirurgii aleg să folosească derma acelulară pentru a ajuta la reconstrucția primară a sânului pe bază de implant sau de expandent tisular. În 2018, din cele 101.657 de reconstrucții mamare efectuate în Statele Unite, 69.921 (69%) au utilizat un expander tisular și un implant, iar 61.713 (61%) au folosit matrice dermică acelulară (ADM). Mai mulți autori au raportat rezultate favorabile pentru procedurile care implică derma acelulară, iar expansiunea rapidă și timpurie a dus la îmbunătățirea rezultatelor cosmetice.
ADM a fost utilizată ca înlocuitor de țesut moale de la introducerea sa în 1994. ADM sunt grefe de matrice de țesut moale create printr-un proces care duce la decelularizare, dar care lasă matricea extracelulară intactă. Această matrice oferă o schelă pe și în interiorul căreia celulele proprii ale pacientului pot repopula și revasculariza țesutul implantat. Utilitatea sa a fost demonstrată în diverse tehnici de reconstrucție, în special în cazul arsurilor, al peretelui abdominal și al reconstrucției mamare.
În prezent, mai multe ADM sunt disponibile pentru a fi utilizate de către chirurgii reconstructivi, inclusiv FlexHD® (Ethicon, Somerville, NJ) și BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ), complet hidratat, de origine umană și BellaDerm® (MTF Biologics, Edison, NJ); AlloDerm® de origine umană, liofilizat (LifeCell, Branchburg, NJ; disponibil și hidratat), AlloMax™ (Bard, Warwick, RI) și DermaMatrix™ (Synthes, West Chester, PA); și Permacol™ (Covidien, Boulder, CO) și Strattice® (LifeCell) de origine porcină.
Introducerea ADM a oferit chirurgilor mijloace alternative de obținere a unui țesut moale suficient de vascularizat pentru a acoperi implantul, atenuând astfel unele complicații. Breuing a raportat pentru prima dată utilizarea dermului acelular uman în reconstrucția mamară pe bază de implant în 2005. Nu la mult timp după aceea, Bindingnavele a raportat reconstrucția pe bază de expandent tisular asistată de dermă acelulară.
Mai mulți autori, inclusiv Salzberg și Spear, au raportat rezultate în anii următori, citând creșterea volumelor de umplere și îmbunătățirea rezultatelor estetice. În 2008, Preminger a raportat primul studiu comparativ care a analizat diferențele intraoperatorii de volum de umplere între cohortele ADM și non-ADM. Acest lucru a oferit impulsul pentru alte câteva studii comparative, cum ar fi compararea tehnicii ADM cu acoperirea submusculară de către Sbitany et al.
În 2009, Nahabedian a explorat utilizarea dermului acelular în contextul iradierii postoperatorii. Acest studiu a abordat sentimentul din ce în ce mai răspândit că derma acelulară a afectat ratele complicațiilor la pacienții care au primit radioterapie postoperatorie și a determinat alți autori, cum ar fi Rawlani et al, să exploreze aceste efecte în continuare. Studii mai ample, cum ar fi cel al lui Chun et al, au publicat analize de regresie ale mai multor factori chirurgicali și influențele acestora asupra ratelor de complicații.
Utilizarea dermei celulare în reconstrucția mamară continuă să fie explorată în mod activ și va evolua, cu siguranță, pe măsură ce vor fi disponibile noi date.
Indicații
Care femeie care este candidată pentru reconstrucția pe bază de expandent tisular sau implant este o potențială candidată pentru utilizarea dermului acelular și ar trebui să fie informată cu privire la această opțiune. Indicațiile pentru reconstrucția cu expander-implant au fost descrise în altă parte. Pentru mai multe informații, consultați Reconstrucția mamară, expander-implant pentru mai multe informații.
Considerații tehnice
Anatomia semnificativă a tehnicii de expander-implant asistată de ADM implică granițele anatomice ale muntelui mamar, alimentarea cu sânge asociată și alimentarea nervoasă. A se vedea Anatomia sânului pentru mai multe informații.
Munculul mamar este mărginit superior de a doua coastă, inferior de pliul inframamariei, medial de stern și lateral de linia axilară anterioară. Alimentarea cu sânge a sânului este asigurată de artera mamară internă (o ramură a arterei subclaviculare) în partea stângă și de artera brahiocefalică în partea dreaptă. Inervația primară a complexului mamelon-areolă este asigurată de ramura laterală a celui de-al patrulea nerv intercostal.
Pectoriul mare își are originea în cartilajul coastelor adevărate, pornind de la suprafața anterioară a claviculei și coborând pe jumătatea laterală a sternului până aproximativ la a șasea sau a șaptea coastă. Fibrele se termină lateral la un tendon plat și se inseră la buza laterală a șanțului intertubercular al humerusului. Acest mușchi este inervat dual de nervii pectorali medial și lateral, care provin din plexul brahial.
Serratus anterior își are originea medială în partea superioară a coastelor a opta și a noua și se inserează la nivelul marginii costale mediale a scapulei. Este inervat de nervul toracic lung, care curge inferior de-a lungul suprafeței mușchiului. Deoarece acest nerv este foarte expus, trebuie să se acorde o atenție deosebită în timpul procedurilor de reconstrucție, în special dacă s-a efectuat o disecție axilară în timpul mastectomiei.
Scopul utilizării dermului acelular în reconstrucțiile cu implant expandat este de a îmbunătăți sau de a menține componentele esențiale ale esteticii sânului, inclusiv pliul inframamariei, ptoza și proiecția.
Pliul inframamariei este reperul inferior al sânului. Acesta este adesea alterat în timpul mastectomiei și este o componentă cheie în realizarea simetriei cu sânul contralateral. Ptoza se referă la pielea căzută sau suprapusă în polul inferior care se extinde peste pliul inframamariei. Ptoza sânului este cauzată de efectele gravitației asupra țesutului mamar în timp și este, de obicei, dificil de reprodus cu implanturi.
În cele din urmă, proiecția se referă la plinătatea sânului, măsurată prin distanța de la peretele toracic până la punctul cel mai anterior, de obicei mamelonul. Inițial, în cadrul expansoarelor tisulare, proiecția este mai mică decât era prezentă în cazul montului mamar original. Proiecția inițială poate fi restabilită prin expansiune, în special dacă mamelonul este cruțat în momentul mastectomiei.
Bordul inferior al matricei este utilizat pentru a recrea pliul inframamar. Marginea superioară este atașată de marele pectoral dezinsertat pentru a crea un buzunar complet subpectoral, subgrupat, pentru plasarea expanderului. Slingul dermal acelular oferă numeroase beneficii potențiale. Acoperirea completă a implantului reduce riscul de expunere, extrudare, vizibilitate și palpabilitate a implantului. Legarea marelui pectoral previne ca implantul să migreze și să creeze o retragere nefirească a sânului sau un pliu nefiresc.
Rezistența aparentă a dermului acelular la contractura capsulară reduce, de asemenea, șansele de deplasare a implantului. În cele din urmă, un control mai bun al poziției implantului permite o proiecție mai mare a polului inferior, o mai bună definire a pliului inframamariei și un potențial sporit de ptoză cu aspect natural.
În plus, se consideră în general că, prin producerea unui buzunar pectoral-dermal mare, derma acelulară permite volume mai mari de umplere intraoperatorie a expansoarelor tisulare, ceea ce duce la mai puține expansiuni postoperatorii și la o accelerare ulterioară a procesului de expansiune. Cu toate acestea, acest sentiment nu este complet unanim.
Rezultate
Au fost raportate rezultate în reconstrucțiile pelviene, abdominale și ale peretelui toracic; reparații durale; chirurgia mâinii; reconstrucția uretrei; chirurgia arsurilor; și proceduri de grefă gingivală . Puțini autori au argumentat împotriva siguranței generale a reconstrucției pe bază de dermă acelulară. Majoritatea studiilor au raportat rezultate estetice îmbunătățite și rate acceptabile de complicații.
În literatura de specialitate, comparațiile dintre reconstrucția asistată de ADM și reconstrucția tradițională cu expander nu prezintă, în general, diferențe relevante din punct de vedere statistic în ceea ce privește ratele generale de complicații. Ratele generale de complicații pentru reconstrucțiile care utilizează ADM variază de la 3,2% la 48,7%.
Într-un studiu privind 269 de reconstrucții mamare asistate cu ADM, Chun et al. au raportat următorul profil de complicații pentru ADM: 8,9% rată de infecție, 23,4% rată de necroză, 14,1% rată de serom și 2,2% rată de hematom. Investigatorii au constatat, de asemenea, că reconstrucțiile mamare asistate de ADM au fost asociate cu rate mai mari de serom și infecție postoperatorie decât reconstrucția mamară submusculară completă.
Într-un studiu de 153 de reconstrucții mamare, Antony et al. au raportat o rată generală de complicații de 23,6%, cu rate de 7,2% pentru serom, 2,0% pentru hematom, 3,9% pentru celulită, 4,6% pentru necroza lamboului și 3,3% pentru infecție. Într-un studiu efectuat pe 121 de reconstrucții mamare, Rawlani a raportat o rată globală de complicații de 16,5%, cu rate de 7,4% pentru infecție, 1,7% pentru serom și 6,6% pentru necroza lambourilor.
O analiză a literaturii de specialitate realizată de Smith și colab. a indicat faptul că pacientele care sunt supuse reconstrucției mamare cu expandor tisular/implant cu ADM uman au un risc semnificativ mai mare de necroză a lambourilor (risc relativ = 2,39) și de infecție (RR = 1,5) decât persoanele la care se realizează reconstrucția submusculară. Cu toate acestea, nu s-a constatat că cele două grupuri diferă semnificativ în ceea ce privește riscul de serom, hematom sau de explantare a implantului.
Din păcate, puține studii au comparat și stratificat diferențele de rezultate în ceea ce privește tipul de dermă acelulară, indicele de masă corporală (IMC), expunerea la radiații sau umplerea intraoperatorie cu expander. Becker et al. au raportat o rată globală de complicații de 4%. Losken a raportat doar o singură complicație de necroză a pielii native într-un studiu de 31 de sâni. Din cauza diferențelor de procesare și sterilizare a diverselor ADM, există posibilitatea unor modificări în structura colagenului și a proteinelor care pot afecta în cele din urmă revascularizarea și recelularizarea.
Un studiu realizat de Paprottka et al. a analizat complicațiile reconstrucției mamare folosind ADM umane, porcine sau bovine, constatând cea mai mare rată de complicații cu varietatea bovină. Studiul, cu o urmărire mediană de 3 ani, a implicat 52 de reconstrucții mamare cu ADM (41 de paciente), cu rate de complicații ale ADM umane, porcine și bovine de 7%, 14% și, respectiv, 31%.
Rawlani et al au raportat o rată globală de complicații de 30,7% la femeile care au primit iradiere mamară adjuvantă, comparativ cu 13,7% la sânii neiradiați. Aceștia au remarcat, de asemenea, că rezultatele și ratele de complicații cu ADM prehidratat au fost, în general, comparabile cu cele cu ADM liofilizat.
Un studiu realizat de Winocour et al a indicat faptul că, la pacientele care sunt supuse reconstrucției mamare cu expandent tisular imediat, rata de infecție a locului intervenției chirurgicale la 30 de zile este mai mare atunci când se utilizează ADM. Studiul a raportat că rata națională a infecțiilor de situs chirurgical în astfel de operații este de 4,5% atunci când se utilizează ADM, comparativ cu 3,2% în cazurile fără ADM, cercetătorii constatând că în propria lor instituție, aceste rate au fost de 2,1% și, respectiv, 1,6%.
Breuing și colab. au observat că, în ciuda unei rate mai mari de complicații, reconstrucțiile cu expander tisular asistat de ADM păreau să reziste mai bine la efectele radiațiilor decât reconstrucțiile cu expander tisular standard – un fenomen care a fost observat de mai mulți autori și care este în prezent explorat în literatura de specialitate.