Abstract
Pentru a evalua incidența căderilor inexplicabile la pacienții vârstnici afectați de fracturi cauzate de căderi, admiși în secțiile de ortopedie, am recrutat 246 de pacienți consecutivi cu vârsta peste 65 de ani (vârsta medie de ani, interval 65-101). Căderile au fost definite „accidentale” (cădere explicată printr-o cauză accidentală clară), „medicale” (cădere cauzată direct de o boală medicală specifică), „legate de demență” (cădere la pacienții afectați de demență moderat-severă) și „inexplicabile” (căderi neaccidentale, care nu sunt legate de o cauză medicală sau medicamentoasă clară sau fără o cauză aparentă). În funcție de caracteristicile anamnestice ale evenimentului, pacienții mai în vârstă au avut o tendință mai scăzută de a-și aminti căderea. Pacienții cu cădere accidentală își amintesc mai des evenimentul. Căderile inexplicabile au fost frecvente în ambele grupe de vârstă. Căderile accidentale au fost mai frecvente la pacienții mai tineri, în timp ce căderile legate de demență au fost mai frecvente la cei mai în vârstă. Pacienții cu căderi inexplicabile au prezentat un număr mai mare de simptome depresive. Într-o analiză multivariată, un GDS mai mare și episoadele sincopale au fost factori predictivi independenți ai căderilor inexplicabile. În concluzie, mai mult de o treime din toate căderile la pacienții spitalizați în secțiile de ortopedie au fost inexplicabile, în special la pacienții cu simptome depresive și crize sincopale. Identificarea cauzelor căderilor trebuie evaluată la pacienții vârstnici cu o leziune cauzată de cădere.
1. Introducere
Căzăturile la persoanele în vârstă reprezintă o preocupare majoră de sănătate publică în ceea ce privește morbiditatea, mortalitatea și costurile serviciilor sociale și de sănătate .
Căzăturile sunt principala cauză a vizitelor legate de leziuni la departamentul de urgență în Statele Unite. Traumatismele sunt a cincea cauză principală de deces la persoanele începând cu 65 de ani, iar căderile sunt responsabile pentru 70% din decesele accidentale la persoanele începând cu 75 de ani.
Mai mult de o treime dintre adulții în vârstă cad în fiecare an . Aproximativ o treime dintre persoanele vârstnice care locuiesc în comunitate și până la 60% dintre rezidenții căminelor de bătrâni cad în fiecare an; o jumătate dintre acești „căzători” au episoade multiple . Aproape toate fracturile de șold apar ca urmare a unei căzături . Leziunile legate de căderi în rândul adulților în vârstă, în special în rândul femeilor în vârstă, sunt asociate cu costuri economice substanțiale, mai ales din cauza fracturilor de șold și a dizabilității lor ulterioare .
Datele privind tipurile de căderi la pacienții internați în secțiile de ortopedie din cauza leziunilor legate de căderi lipsesc: studiul UFO (Unexplained Falls in Older Patients) a fost realizat pentru a evalua incidența și caracteristicile clinice ale căderilor inexplicabile în acest grup specific de subiecți vârstnici afectați de fracturi legate de căderi.
2. Metode
2.1. Definiția căderii
Am definit patru tipuri diferite de căderi: „accidentală” (cădere explicată de o cauză accidentală definită), „medicală” (cădere cauzată direct de o boală medicală specifică, de ex, hipoglicemie, medicamente, cădere și atac, atac ischemic tranzitoriu, infarct miocardic, medicamente aritmice, hipotensiune ortostatică), „legată de demență” (cădere la un pacient cu diagnostic anterior de demență moderată-severă) și „inexplicabilă” (căderi neaccidentale, care nu sunt legate de o cauză medicală sau medicamentoasă clară, în care nu a fost găsită nicio cauză aparentă) .
2.2. Protocol
Toți pacienții înrolați au început de la 65 de ani și au fost internați consecutiv în secțiile de ortopedie din cauza unor leziuni legate de căzături, fără criterii de excludere.
Toți pacienții (sau rudele dacă pacientul avea diagnosticul de demență) și-au dat consimțământul informat în scris.
Centrele implicate în studiu (anexa) au desemnat și instruit un investigator instruit care obișnuia să gestioneze căderile și sincopele pentru a conduce studiul.
Toți subiecții au fost rugați să își completeze istoricul clinic, cu un chestionar specific despre caracteristicile căderilor, anamneza farmacologică luând în considerare toate medicamentele luate în ultima lună, examenul clinic și neurologic, testele de rutină de chimie a sângelui și ECG cu 12 derivații.
În plus, am efectuat o evaluare geriatrică multidimensională incluzând Mini Mental State Examination-(MMSE) pentru a evalua performanța cognitivă, Geriatric Depression Scale (GDS) , pentru a depista prezența tulburărilor afective, activități bazale (BADL) și instrumentale (IADL) ale vieții zilnice , pentru a evalua dizabilitatea și Cumulative Illness Rating Scale pentru a defini comorbiditatea (CIRS) .
2.3. Analiza statistică
Analiza datelor a fost efectuată cu ajutorul SPSS, versiunea a 14-a (SPSS, Chicago, IL, SUA). Testul a fost utilizat pentru a compara proporțiile în analiza univariată a variabilelor dihotomice și pentru a calcula raportul cotelor și intervalele de încredere de 95%. Testul – Student pentru eșantioane independente a fost utilizat pentru a compara variabilele continue. Variabilele asociate în mod semnificativ cu rezultatul de interes în analizele univariate au fost introduse într-un model de regresie logistică multivariată (backward stepwise) pentru a evalua asocierea lor independentă cu rezultatul. O valoare <0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.
3. Rezultate
246 de pacienți (vârstă medie de ani, 82% femei) au fost supuși evaluării bazale. Am împărțit pacienții în două grupe, în funcție de vârstă: 65-79 de ani (), ≥80 (). Majoritatea pacienților () au fost internați din cauza unei fracturi de șold legate de cădere.
Caracteristicile clinice ale eșantionului studiat sunt prezentate în tabelul 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Datele sunt exprimate ca medie ± deviație standard; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: activități bazale ale vieții zilnice; IADL: activități instrumentale ale vieții zilnice; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; IMC: indice de masă corporală. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacienții cu vârsta mai mare de 80 de ani au fost mai predispuși să fie autodependenți și au obținut scoruri MMSE mai mici; au fost mai predispuși să prezinte simptome depresive și au avut valori mai mici ale IMC. Nu s-au constatat diferențe între cele două grupuri în ceea ce privește valorile biochimice, cu excepția hemoglobinei care a fost semnificativ mai mică la subiecții mai în vârstă. 17 pacienți (8,1%) au avut sincopa ca și cauză a căderii. În funcție de caracteristicile anamnestice ale evenimentului, pacienții mai în vârstă au avut o tendință mai scăzută de a-și aminti căderea (tabelul 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Datele privind medicamentele luate în ultimele 30 de zile sunt prezentate în tabelul 3: 184 din 246 de pacienți înrolați au luat cel puțin un medicament (74,7%). Pacienții mai în vârstă aveau o probabilitate mai mare de a lua diuretice și nu s-a constatat nicio altă diferență între cele două grupuri.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Tipuri de căderi
Diferitele tipuri de căderi sunt descrise în tabelul 4.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Datele sunt exprimate în număr (procentual). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacienții mai tineri au avut un număr mai mare de căderi documentate ca fiind accidentale (48,1% față de 36,5%, ), în timp ce pacienții mai în vârstă au fost mai frecvent afectați de demență, așa cum era de așteptat. Nu s-au constatat alte diferențe pentru celelalte tipuri de căderi (tabelul 4).
Caracteristicile clinice ale pacienților cu diferite tipuri de căderi sunt prezentate în tabelul 5. Pacienții cu căderi legate de demență au fost semnificativ mai în vârstă decât pacienții cu căderi accidentale ( versus , ); aceștia au fost mai susceptibili de a avea un grad mai mare de comorbiditate (scor CIRS: versus , ) și de dizabilitate (pierderea BADL: versus , ; pierderea IADL: versus , ) și, așa cum era de așteptat, au obținut scoruri MMSE mai mici (). Pacienții cu căderi inexplicabile au fost mai puțin dependenți de sine în raport cu pacienții cu cauze medicale ale căderilor (BADL pierdut: față de , , IADL pierdut: față de , ) și cu pacienții cu căderi legate de demență (BADL pierdut: față de , ; IADL pierdut: față de , ).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Datele sunt exprimate ca medie ± eroare standard sau %; CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; BADL: activități bazale ale vieții zilnice; IADL: activități instrumentale ale vieții zilnice; MMSE: Mini-Mental State Examination; GDS: Geriatric Depression Scale; BMI: indice de masă corporală. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacienții cu căderi legate de cauze medicale au atins niveluri mai mari de comorbiditate decât pacienții cu căderi accidentale (scor CIRS: versus , ), și au pierdut un număr mai mare de BADL ( versus , ) și IADL ( versus , ). Aceștia din urmă s-au referit la un număr semnificativ mai mare de căderi anamnestice în ultimul an în raport cu pacienții cu căderi accidentale (), legate de demență () și inexplicabile (). Mai mult, aceștia au prezentat performanțe cognitive mai slabe la MMSE în raport cu pacienții cu căderi accidentale () și inexplicabile ().
Pacienții cu căderi inexplicabile au pierdut un număr mai mare de IADL față de pacienții cu căderi accidentale (IADL pierdute: față de , ) și au prezentat un număr mai mare de simptome depresive, exprimate ca scor GDS ().
Nu au fost găsite diferențe între cele patru grupuri în ceea ce privește utilizarea diferitelor clase de medicamente.
Historia în diferite tipuri de sincope este ilustrată în figura 1. Pacienții cu căderi accidentale își amintesc mai des evenimentul, așa cum era de așteptat. Prezența martorilor este mai mică de 50% în toate tipurile de căderi.
Historia în diferite tipuri de sincope.
5. Analiza multivariată
Am trasat patru modele multivariate (regresie logistică, metoda backward stepwise) separat, considerând cele patru tipuri de căderi ca variabile independente. Am luat în considerare în modele variabilele care au fost semnificativ diferite între cele patru grupuri la analiza univariată. Nu s-a găsit niciun factor predictiv pentru căderile medicale și cele legate de demență. Vârsta mai tânără, valorile scăzute ale GDS și absența crizelor sincopale au fost predictori independenți ai căderilor accidentale [tabelul 6(A)], în timp ce un GDS mai mare și crizele sincopale au fost predictori independenți ai căderilor inexplicabile [tabelul 6(B)]. Alte variabile din analiza multivariată luate în considerare în model, dar care nu au fost semnificative, au fost comorbiditatea (exprimată prin intermediul scorului de evaluare a bolii cumulative) și numărul de activități pierdute și de activități instrumentale ale vieții zilnice.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| GDS: Geriatric Depression Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Discuție
După cunoștințele noastre, nu există niciun studiu despre cauzele căderilor care conduc un pacient vârstnic la o secție de ortopedie în Italia. Studiul nostru demonstrează că acești pacienți sunt foarte bătrâni și fragili din cauza comorbidității severe și a politerapiei. Procentul de pacienți afectați de demență este destul de ridicat (12,6%). Majoritatea pacienților noștri au fost internați în spital din cauza unei fracturi de șold. Fracturile de șold sunt foarte frecvente, iar incidența lor nu a fost redusă în ultimii zece ani . Mai mult, 14,8% dintre pacienții cu fracturi de șold au suferit o a doua fractură de șold într-o perioadă de urmărire de 4,2 ani . Din toate aceste motive, ar putea fi foarte utilă studierea etiologiei căderii pentru a reduce recurența.
Studiul nostru a găsit un număr mare de pacienți cu căderi inexplicabile (37%), în condițiile în care studiul lui Kenny et al. a găsit un număr semnificativ mai mic de căderi inexplicabile (15%). Această diferență se explică prin faptul că ei au luat în considerare și pacienți mai tineri (peste 50 de ani) internați într-un departament de urgență, și nu într-o secție de ortopedie . Căderile inexplicabile pot duce la consecințe mai grave, cum ar fi fracturile de șold. Scuffham et al. au demonstrat că căderile nespecificate, deși nu sunt atât de frecvente ca cele accidentale, conduc la un număr semnificativ mai mare de accese în spital și sunt responsabile pentru 53% din costurile totale legate de căderi .
O serie de strategii și intervenții diferite pentru fiecare caz în parte sunt eficiente, dar strategiile bazate pe populație nu au fost încă evaluate, în special la pacienții vârstnici fragili, internați în secțiile de ortopedie. Programele de intervenție multidisciplinare, multifactoriale, care includ evaluarea factorilor de risc, screening-ul, identificarea cauzelor prin intermediul diagramelor de diagnosticare și intervenția adecvată s-au dovedit a fi eficiente , și sunt utile pentru a identifica cauzele căderii la vârstnici. Acest subiect este obligatoriu la pacienții vârstnici pentru a aboli factorii de risc și pentru a construi un program corect de prevenire. Din păcate, am constatat că doar sincopa anterioară și scorul GDS mai mare au fost factori predictivi ai căderilor inexplicabile. Din acest motiv, toți pacienții cu leziuni legate de cădere trebuie să fie evaluați pentru posibila cauză a căderii. O meta-analiză recentă a arătat că, la pacienții cu căderi legate de leziuni, o evaluare multifactorială și o intervenție țintită nu reduc recurența căderilor, în timp ce același program pare a fi eficient la pacienții care cad fără a se accidenta .
În cohorta noastră de „căzători”, așa cum se arată în tabelul 3, pacienții noștri au luat un număr mare de medicamente antihipertensive (60,1%), care sunt factori de risc binecunoscuți de cădere și sincopă . Într-o analiză multivariată, o sincopă anterioară este un factor predictiv al căderilor inexplicabile, în timp ce este un factor predictiv negativ al căderilor accidentale. Putem specula că căderile inexplicabile pot fi cauzate de sincope mai des decât se consideră în mod normal în practica clinică.
Studiul nostru demonstrează necesitatea de a studia în profunzime și corect pacienții cu căderi chiar de la începutul poveștii (de exemplu, atunci când sunt internați în secția de ortopedie din cauza căderii). Din păcate, în prezent, acest lucru este foarte dificil de realizat din cauza unor probleme culturale și organizaționale. Pot fi efectuate studii viitoare pentru a evalua strategia corectă pentru pacienții cu căderi inexplicabile, probabil într-un cadru postacurent, cum ar fi o unitate de reabilitare.
O limitare a acestui studiu este designul observațional și absența unui „timp activ de prevenire și tratament”. În literatura de specialitate este bine cunoscut faptul că prezența unei echipe care aplică o evaluare și reabilitare geriatrică cuprinzătoare, inclusiv prevenirea, detectarea și tratamentul factorilor de risc de cădere, poate preveni cu succes căderile și leziunile la pacienții internați, chiar și la cei cu demență ; acest grup de pacienți vârstnici prezintă cel mai mare risc de a dezvolta complicații postchirurgicale, cum ar fi delirul.
În concluzie, toate aceste date demonstrează că pacienții internați în secțiile de ortopedie după o leziune cauzată de o cădere sunt fragili și afectați de comorbiditate severă și că căderile inexplicabile sunt frecvente la acești pacienți. Aceste rezultate subliniază rolul absolut relevant al evaluării și intervenției geriatrice la pacienții vârstnici internați în secțiile de ortopedie. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua impactul protocolului de diagnosticare la pacienții cu căderi inexplicabile.
Apendice
Centrele și investigatorii care au participat la studiu
(1)Florența, Unitatea de sincopă, Departamentul de cardiologie geriatrică, Universitatea din Florența și Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi. Investigatori: Andrea Ungar, Annalisa Landi, Alice Maraviglia, Niccolò Marchionni, Giulio Masotti, Alessandro Morrione și Martina Rafanelli.(2)Modena, Catedra de Geriatrie, Universitatea din Modena și Reggio Emilia: Chiara Mussi și Gianfranco Salvioli.(3)Trento, Divizia de geriatrie, Spitalul Santa Chiara: Gabriele Noro și Gianni Tava.(4)Reggio Emilia, Divizia de geriatrie, Spitalul Santa Maria Nuova: Loredana Ghirelli.(5)Napoli, Departamentul de geriatrie, Universitatea Federico II: Pasquale Abete, Vincenzo Del Villano, Gianluigi Galizia și Franco Rengo.(6)Grosseto, Divizia de geriatrie, Walter De Alfieri, Fabio Riello.(7)Chiavari, Departamentul de geriatrie, Paolo Cavagnaro.
Recunoștințe
Acest articol este realizat în numele Grupului italian de sincopă la vârstnici al Societății Italiene de Gerontologie (Grupul GIS).
.