În prezent, majoritatea medicamentelor disponibile utilizate pentru scăderea presiunii intraoculare se prezintă sub formă de picături pentru ochi. În conformitate cu această tendință, atunci când sunt prescriși inhibitori ai anhidrazei carbonice, aceștia tind să fie sub formă topică. Renunțarea la IECA pe cale orală, cum ar fi Diamox (acetazolamida) și Neptazane (metadazolamida), a fost, de asemenea, grăbită de dezvoltarea unor clase puternice de medicamente topice, cum ar fi analogii de prostaglandină și alfa-agonistii.
De fapt, a devenit din ce în ce mai ușor să trecem cu vederea IAC orale atunci când decidem cum să tratăm un pacient. Cu toate acestea, ele pot face o treabă foarte eficientă de scădere a PIO și de menținere a acesteia la un nivel sigur. Aici, aș dori să ofer o reamintire a câtorva dintre situațiile în care aceste medicamente pot fi utile.
O opțiune eficientă
Motivul principal pentru care IECA orale nu sunt prescrise la fel de frecvent ca picăturile topice este potențialul de efecte secundare sistemice, care sunt rare în cazul picăturilor oculare. Diamox, în special la doze mai mari, provoacă la mulți pacienți furnicături, tulburări gastrointestinale și urinare crescută, fiind posibile și alte probleme mai grave. Neptazane are mai puține efecte secundare decât Diamox, dar este, de asemenea, un medicament mai slab.
Metazolamida și acetazolamida scad în mod eficient PIO și pot fi utilizate în moduri care minimizează sau elimină potențialele efecte secundare.
Cu toate acestea, rămâne faptul că IAC orale sunt eficiente. Diamox reduce fluxul apos cu 21 până la 30 la sută în timpul zilei și cu 24 la sută pe timp de noapte (un avantaj care nu este împărtășit de beta-blocante).1,2 Și am constatat că IAC orale sunt semnificativ mai eficiente decât IAC topice la mulți pacienți. Am avut pacienți care foloseau dorzolamidă și mi-au fost trimiși cu o PIO de 40 mmHg; i-am pus pe Diamox și presiunea lor a scăzut la 25 mmHg. Un studiu a constatat că adăugarea de Diamox la dorzolamidă a scăzut PIO cu încă 16 procente, în timp ce adăugarea de dorzolamidă la Diamox nu a avut niciun efect.1
Nu toată literatura de specialitate este de acord cu privire la valoarea comparativă a IAC orale față de cele topice; unele studii3-5 au constatat că medicamentele orale sunt mai eficiente decât cele topice, în timp ce altele au constatat o diferență mică.6-8 Dar experiența mea clinică nu a lăsat nicio îndoială în mintea mea că IAC orale pot fi mai eficiente la mulți indivizi.
Datorită potențialului de efecte secundare, aceste medicamente sunt uneori rezervate pentru situațiile în care glaucomul pacientului este sever. Într-o practică standard, majoritatea pacienților nu s-ar încadra în această categorie – ceea ce poate explica de ce unii medici uită de această opțiune. Sunt într-o situație de recomandare în care oamenii îmi trimit constant pacienți care sunt într-o stare foarte proastă. Ca urmare, este o opțiune la care recurg frecvent.
Când pot fi de ajutor IECA orale
Este logic să se utilizeze IECA orale în primul rând atunci când efectele secundare vor fi atenuate sau compensate de alte considerente. Iată o serie de circumstanțe în care am prescris IAC orale cu rezultate excelente:
– Menținerea temporară a unei PIO scăzute. Un IAC oral poate fi o modalitate excelentă de a câștiga timp dacă un pacient care folosește deja medicamente topice nu poate fi programat pentru o intervenție chirurgicală de implantare a unui șunt de glaucom sau a unui alt dispozitiv. Deoarece utilizarea medicamentului este pe termen foarte scurt, efectele secundare nu au, de obicei, timp să se dezvolte.
Unul dintre pacienții mei cu glaucom neovascular acut, de exemplu, a fost supus unei fotocoagulări panretiniene parțiale, dar avea încă o PIO de 48 mmHg. Mai multă PRP era o opțiune viabilă și am considerat că aceasta ar fi fost preferabilă unei intervenții chirurgicale imediate. Cu toate acestea, am vrut să îi scad presiunea până când se putea efectua PRP suplimentară. Diamox 500 mg de două ori pe zi i-a menținut presiunea la un nivel sigur timp de câteva săptămâni până la operație.
– Când intervenția chirurgicală nu este o opțiune. Am avut un număr de pacienți care nu au reușit să răspundă la medicamentele topice sau la tratamentele cu laser, dar erau îngroziți de operație. Un pacient de sex masculin în vârstă de 46 de ani, cu o cupă de 0,8 și un defect de câmp vizual timpuriu, a avut o creștere acută a PIO la 50 mmHg la o săptămână după ce a fost supus unei trabeculoplastii cu laser cu argon (o situație rară); Diamox i-a scăzut cu succes presiunea. În acest moment, pacientul a decis că nu dorește să se supună unei intervenții chirurgicale. În schimb, deoarece a experimentat efecte secundare minime, a ales să ia Diamox pe termen lung.
– Când o IAC topică nu este o opțiune. Neptazane, cu impactul său mai blând și cu efecte secundare reduse, este o alternativă bună atunci când aveți nevoie de efectul unei IAC, dar pacientul este intolerant la IAC topice, sau pur și simplu preferă pastilele în locul picăturilor.
– Pentru a preveni un vârf de presiune în urma operației de cataractă. Un pacient supus unei facoemulsificări are adesea o creștere a presiunii a doua zi. Îi pun pe acești pacienți să ia două comprimate de Diamox 500 mg la cele două mese care urmează operației, iar presiunea lor rămâne de obicei normală. (Dacă ar veni a doua zi cu o presiune crescută, ar trebui să revină trei zile sau o săptămână mai târziu. Acest tratament profilactic elimină necesitatea unei vizite suplimentare).
Această utilizare a IAC pe cale orală este atât de scurtă încât pacienții nu au efecte secundare. Este foarte rar ca un pacient să vină și să spună „mă furnică degetele.”
– Pentru a atenua răspunsul de presiune la tratamentul cu laser. Unii pacienți continuă să aibă presiuni ridicate chiar dacă folosesc deja medicamente maxime, inclusiv Alphagan (brimonidină). Aceasta nu este o întâmplare frecventă, dar atunci când se întâmplă, îi dau Diamox pacientului atunci când este pregătit pentru laser, astfel încât să fie la bord în timpul procedurii. Din nou, utilizarea izolată evită problemele legate de efectele secundare.
– Pentru a trata pacienții atunci când absorbția topică a medicamentelor nu este fiabilă. Atunci când inflamația este severă sau edemul cornean este marcat, absorbția medicamentelor aplicate local este mai puțin fiabilă. Cicatrizarea severă a suprafeței oculare poate reduce, de asemenea, absorbția medicamentelor topice. În aceste situații, medicamentele administrate pe cale sistemică sunt absorbite mai fiabil și sunt invariabil mai eficiente.
Un pacient cu glaucom neovascular, retinopatie diabetică proliferativă și o presiune de 48 mmHg la tratamentul topic maxim a fost un candidat pentru fotocoagulare panretinică suplimentară. Diamox i-a menținut presiunea la un nivel sigur până când a putut fi efectuată o PRP suplimentară.
În ceea ce privește dozajul, studiile au constatat că Diamox 500 mg capsule cu eliberare prelungită o dată sau de două ori pe zi sunt mai bine tolerate decât patru comprimate de 250 mg pe zi.9 Neptazane 25 sau 50 mg comprimate pot fi luate de două ori pe zi; doza mai mare este aproximativ echivalentă cu utilizarea unei IAC topice. Doza maximă recomandată de Neptazane este de 100 mg de trei ori pe zi. În general, efectul maxim al oricăruia dintre cele două medicamente apare la aproximativ două ore după administrarea comprimatelor și la opt ore după administrarea capsulelor cu eliberare prelungită.
Managementul efectelor secundare
După cum am menționat mai sus, un număr de pacienți ai mei au ales să ia IAC orale pe termen lung pentru că nu doresc o intervenție chirurgicală. Cei mai mulți dintre ei au raportat că nu au fost deranjați prea mult de efectele secundare.
Cu toate acestea, literatura de specialitate arată clar că pot apărea efecte secundare. Efectele secundare oculare pot include, potențial, închiderea tranzitorie a unghiului, miopia și îngroșarea coroidiană legate de sulfonamidele idiosincratice, dar acestea sunt rare și nu sunt (din experiența mea) ceva de care să fie îngrijorat. Efectele sistemice, includ tulburări gastrointestinale, parestezii, diureză, acidoză metabolică, stare de rău, anorexie, gust metalic, furnicături la nivelul degetelor și epuizare a potasiului, sunt mai frecvente, în special în cazul utilizării prelungite. (Epuizarea potasiului este mai probabilă dacă pacientul ia și un diuretic hidroclorotiazidic, digitalice sau un corticosteroid. Nivelul de potasiu trebuie monitorizat în aceste circumstanțe). Reacții mai severe, cum ar fi calculi renali, discrazii sanguine sau sindrom Stevens-Johnson, sunt posibile, dar foarte rare.
Contraindicațiile pentru Diamox și Neptazane includ alergii la sulfa sau antecedente de calculi renali sau insuficiență renală. Trebuie să se manifeste prudență dacă un pacient este susceptibil la acidoză metabolică, este un diabetic fragil, are insuficiență hepatică sau are boală pulmonară obstructivă cronică cu acidoză. De asemenea, este important de reținut că utilizarea simultană și regulată a aspirinei poate duce la acumularea de IAC și toxicitate.
Dacă doriți să reduceți la minimum posibilitatea apariției efectelor secundare, Neptazane este bine tolerat de majoritatea pacienților; rareori cauzează probleme cu efecte sistemice. Cu toate acestea, nu servește bine ca mijloc de scădere dramatică a PIO. Ar putea fi mai potrivit ca alternativă pentru un pacient care are probleme cu utilizarea picăturilor, cum ar fi un pacient în vârstă cu artrită și tremor. Noi nu îl recomandăm pacienților noștri foarte des.
În mod normal, când prescriu Diamox îl avertizez pe pacient cu privire la posibilitatea apariției efectelor secundare. În cele mai multe cazuri, prescripția este fie pentru o singură utilizare profilactică, fie pentru o perioadă de câteva zile sau săptămâni. Dacă mă aștept ca un pacient care așteaptă o intervenție chirurgicală să ia medicamentul suficient de mult timp pentru a avea efecte secundare, îi explic că este o situație pe termen scurt, menită să îi protejeze vederea până la intervenție. Pot spune ceva de genul: „Nu vreau să ajung să vă fac operația ca un caz de urgență în mijlocul nopții, cu asistente care nu sunt familiarizate cu procedura”. Unii dintre acești pacienți se simt atât de bine încât sfârșesc prin a alege să rămână cu pastilele în loc să procedeze la operație.
Nu am întâlnit niciunul dintre cele mai grave efecte secundare asociate cu Diamox, cum ar fi discrasiile sanguine sau anemia aplastică, în ciuda faptului că l-am prescris destul de des. Sunt sigur că este o chestiune de probabilități, pentru că știm cu toții că aceste lucruri se întâmplă. Cu toate acestea, am 10 sau 20 de pacienți care iau Diamox de ani de zile fără incidente.
Dacă este necesar să monitorizăm acești pacienți în cazul în care ar trebui să apară efecte secundare mai severe este o chestiune care face obiectul unor dezbateri. În discuțiile de la întâlnirile anuale, am auzit chirurgi exprimându-și îngrijorarea că, dacă decideți să testați periodic sângele acestor pacienți, este posibil să aveți nevoie de ajutorul frecvent al unui hematolog pentru a interpreta rezultatele la limită. De asemenea, s-ar efectua multe teste negative pentru a încerca să se identifice o afecțiune foarte rară care este de obicei identificată prin alte simptome. Această situație poate sfârși prin a fi costisitoare în termeni de timp și efort pentru toți cei implicați.
Nu cred că monitorizarea este necesară, dar mai mulți chirurgi de renume nu sunt de acord.
Este vorba doar de resurse
În timp ce medicina continuă să progreseze și alternativele mai vechi sunt înlocuite de opțiuni mai noi, este important să nu pierdem din vedere avantajele pe care le posedă încă opțiunile mai vechi. Este posibil ca IAC orale să nu aibă sens ca tratament de primă linie pentru glaucom în prezent, dar acestea pot fi în continuare o parte valoroasă din armamentul medicului specialist în glaucom.
Dr. Perkins este profesor asociat în cadrul Departamentului de Oftalmologie și Științe Vizuale de la Universitatea din Wisconsin, Madison.
1. Maus TL, Larsson LI, McLaren JW, Brubaker RF. Compararea dorzolamidei și acetazolamidei ca supresori ai fluxului umorii apoase la om. Arch Ophthalmol 1997;115:1:45-9.
2. McCannel CA, Heinrich SR, Brubaker RF. Acetazolamida, dar nu și timololul, scade fluxul umorului apos la oamenii adormiți. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1992;230:6:518-20.
3. Stewart WC, Halper LK, Johnson-Pratt L, Polis A, Hartenbaum D. Tolerabilitate și eficacitate a dorzolamidei față de acetazolamida adăugată la timolol. J Ocul Pharmacol Ther 2002;18:3:211-20.
4. Hutzelmann JE, Polis AB, Michael AJ, Adamsons IA. O comparație a eficacității și tolerabilității dorzolamidei și acetazolamidei ca terapie adjuvantă la timolol. Grupul de studiu CAI Oral to Topical. Acta Ophthalmol Scand 1998;76:6:717-22.
5. Portellos M, Buckley EG, Freedman SF. Terapia cu inhibitori de anhidrază carbonică topică versus orală pentru glaucomul pediatric. J AAPOS 1998;2:1:43-7.
6. Centofanti M, Manni GL, Napoli D, Bucci MG. Efecte comparative ale presiunii intraoculare între inhibitorii anhidrazei carbonice sistemici și topici: un studiu clinic mascat, încrucișat. Pharmacol Res. 1997;35:5:481-5.
7. Gillies WE, Brooks AM. Un studiu al dorzolamidei pentru glaucom. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29:9:728-32.
8. Rosenberg LF, Krupin T, Tang LQ, Hong PH, Ruderman JM. Combinația de acetazolamidă sistemică și dorzolamidă topică în reducerea presiunii intraoculare și a formării umorii apoase. Ophthalmology 1998;105:1:88-92; discuție 92-3.
9. Lichter PR, Newman LP, Newman LP, Wheeler NC, Beall OV. Toleranța pacienților la inhibitorii anhidrazei carbonice. Am J Ophthalmol 1978;85:4:495-502.
.