Abstract
Introducere. Paracenteza de volum mare este considerată o procedură sigură, purtând un risc minim de complicații și cauzând rareori morbiditate sau mortalitate. Cele mai frecvente complicații ale procedurii sunt scurgerile de lichid ascitic, hemoragia, infecția și perforația. Scopul acestui studiu a fost de a evalua toate complicațiile hemoragice și rezultatele acestora și de a identifica orice variabile comune. Metode. S-a efectuat o căutare în literatura de specialitate pentru toate complicațiile hemoragice raportate în urma paracentezei. Au fost identificați un total de 61 de pacienți. Datele de interes au fost extrase și analizate. Rezultatul primar al studiului a fost mortalitatea la 30 de zile, iar punctele finale secundare au fost realizarea hemostazei după intervenție și mortalitatea în funcție de tipul de intervenție. Rezultate. 90% dintre pacienții supuși paracentezei aveau ciroză subiacentă. Au fost identificate trei tipuri de complicații hemoragice: hematoame ale peretelui abdominal (52%), hemoperitoneu (41%) și pseudoanevrism (7%). Patruzeci la sută dintre pacienți au fost supuși fie unei intervenții chirurgicale (35%), fie unei intervenții ghidate prin IR (65%). Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale au avut o rată semnificativ mai mare de mortalitate în ziua 30, comparativ cu cei supuși unei intervenții IR. Concluzii. Hematomul peretelui abdominal și hemoperitoneul sunt cele mai frecvente complicații hemoragice ale paracentezei. Coilingul și embolizarea transcateterică par a fi superioare atât chirurgiei deschise cât și celei laparoscopice în tratamentul acestor complicații.
1. Introducere
Paracenteza abdominală este o procedură diagnostică și terapeutică de rutină la pacienții cu ascită . Paracenteza de volum mare (LVP) presupune îndepărtarea a cât mai mult lichid ascitic posibil pentru a ameliora simptomele de abdomen încordat și dispnee. Studiile randomizate controlate au arătat că LVP este mai sigură și mai eficientă decât terapia cu diuretice pentru tratamentul ascitei tensionate . Pacienții tratați cu LVP susținută de expansiunea volumului plasmatic au o spitalizare mai scurtă, o hemodinamică sistemică și o funcție renală mai bine conservate. Printre beneficiile suplimentare se numără îmbunătățirea hemodinamicii hepatice, scăderea riscului de apariție a peritonitei bacteriene spontane și o encefalopatie hepatică mai puțin frecventă. Astfel, dovezi considerabile favorizează utilizarea LVP cu înlocuirea albuminei ca tratament preferat al ascitei tensionate .
LVP comportă risc de complicații. Studiile au raportat scurgeri de lichid ascitic, infecții, hemoragii și perforații intestinale în urma paracentezei. Mortalitatea legată de procedură este rară, dar a fost documentată. Datele au variat în ceea ce privește incidența complicațiilor. Complicațiile hemoragice ale paracentezei sunt probabil una dintre cele mai frecvente complicații imediate și tardive care sunt asociate cu morbiditatea și mortalitatea. Acest grup de complicații a fost atribuit în mod convenabil prezenței coagulopatiei și/sau trombocitopeniei. Două studii la scară largă au raportat o incidență foarte scăzută a complicațiilor cu LVP în ciuda trombocitopeniei (număr mediu de trombocite de 50,4 × 103/μL) și a coagulopatiei (INR mediu de 1,7 ± 0,46) . Pe de altă parte, există multiple rapoarte de caz și serii de complicații hemoragice și nonhemoragice ale LVP publicate în literatura de specialitate care contrazic rezultatele altor studii la scară mai mare.
Moartea secundară hemoragiei în urma paracentezei este o complicație cunoscută și câteva cazuri izolate au fost raportate în literatura de specialitate . Incidența exactă a complicațiilor hemoragice după LVP la pacienții cu ciroză și hipertensiune portală este necunoscută.
Ghidurile de practică ale diferitelor societăți, cum ar fi Asociația Americană pentru Studiul Bolilor de Ficat (AASLD), Clubul Internațional de Ascită și Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului (EASL), nu consideră că paracenteza este nesigură în prezența unei trombocitopenii marcate sau a unei prelungiri a timpului de protrombină și nici nu recomandă corectarea acestor parametri înainte de paracenteză .
Din moment ce paracenteza are complicații rare, nu există studii prospective sau studii randomizate care să abordeze această problemă și majoritatea datelor publicate sunt rapoarte de caz sau serii de cazuri. Nu există un consens cu privire la modul de prevenire a acestor complicații și nici nu există recomandări privind managementul optim al acestora. Scopul nostru a fost să analizăm toate complicațiile hemoragice legate de paracenteză raportate în literatura de specialitate, să evaluăm rezultatul acestora și să identificăm orice factori de risc comuni care țin de rezultatul lor.
2. Metode
Aceasta este o analiză sistematică a întregii literaturi publicate privind complicațiile hemoragice ale paracentezei. În scopul acestui studiu, am folosit mai multe combinații de cuvinte cu două taste pentru a căuta în US National Library of Medicine National Institutes of Health (PubMed) și Google Scholar. Cuvintele-cheie utilizate pentru căutarea noastră au fost „paracenteză”, „complicație”, „hemoragic”, „sângerare”, „hemoperitoneu”, „hematom retroperitoneal”, „artera epigastrică inferioară”, „anevrism” și „rezultat”. Am inclus scrisori, recenzii sistematice, articole de analiză, rapoarte de caz, articole clasice, conferințe clinice și rezumate publicate de AASLD și American College of Gastroenterology (ACG). Un autor a revizuit toate publicațiile.
Toată publicația capabilă să furnizeze date la nivel individual privind complicațiile paracentezei a fost revizuită în detaliu. Nu am pus limitări de timp sau de limbă. Pentru publicațiile în care nu au fost disponibile date la nivel individual, autorul corespondent a fost contactat pentru informații suplimentare.
Variabilele de interes pentru acest studiu au fost numărul de cazuri per publicație, tipul de publicație, datele demografice ale subiecților din fiecare publicație, etiologia bolii hepatice, locul de puncție, tipul de operator, ghidajul ecografic, informațiile de laborator relevante, tipul de intervenție, rezultatul intervenției și rezultatul pacientului.
Rezultatul principal al studiului a fost mortalitatea globală la 30 de zile. Rezultatele secundare au fost realizarea hemostazei după intervenție și mortalitatea în funcție de tipul de intervenție.
Toate articolele au fost analizate de un autor (KS) și variabilele de interes au fost extrase pe o foaie de calcul Excel. Am utilizat un test Fisher exact (pentru tabelele 2 × 2) pentru a analiza variabilele dihotomice și nominale și s-a utilizat ANOVA cu o singură cale pentru variabilele continue. O valoare mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic. Analiza statistică a fost efectuată utilizând SPSS 18.
3. Rezultate
Am identificat 31 de publicații care au fost relevante pentru întrebarea noastră clinică. În ciuda multiplelor încercări de contactare a editorului și/sau a autorilor, nu am reușit să accesăm 3 rapoarte de caz publicate în Spania. Am prezentat două rapoarte de caz privind complicația hemoragică la reuniunea din 2010 a Colegiului American de Gastroenterologie, pe care le-am inclus în studiul nostru .
Dintre cele 28 de studii, care au îndeplinit criteriile noastre, datele la nivel individual nu au fost disponibile într-un studiu. Din cele 27 de studii rămase am putut extrage date la nivel individual pentru 61 de cazuri care au fost incluse pentru analiză. Rapoartele de caz, seriile de cazuri, studiile de cohortă și studiile prospective au contribuit la acest studiu cu 24 de pacienți, 29 de pacienți, 7 pacienți și, respectiv, 1 pacient. Cel mai vechi articol datează din 1951, iar cele mai recente au fost publicate în 2011. Cea mai mare contribuție a venit de la studiul lui Pache și Bilodeau cu 9 pacienți .
Tabelul 1 rezumă datele demografice ale subiecților din studiul nostru.
|
|||||||||||||||||||||
Informațiile privind etiologia cirozei au fost disponibile la 38 din cei 54 de subiecți (70%). Cea mai frecventă cauză a cirozei a fost cea alcoolică, notată la 19 din 38 de subiecți (50%). Etiologia ascitei la cei 6 pacienți necirrotici a fost tuberculoza, malignitatea, insuficiența hepatică acută (2 subiecți), sindromul de detresă respiratorie acută complicat cu efuziune pleurală și ascită și insuficiența cardiacă congestivă.
Medicii neinstruiți au efectuat majoritatea paracentezelor și cel mai frecvent locul de puncție a fost în cadranele inferioare. Rezumatul acestor date este prezentat în tabelul 2.
Tipul de eveniment hemoragic a fost specificat la 60 din 61 de pacienți (98%). Hematomul peretelui abdominal a fost cea mai frecventă complicație hemoragică (52%), urmată de hemoperitoneu în 41% și pseudoanevrism în 7%.
46 din 61 (75%) subiecți au primit sânge și produse sanguine pentru complicații hemoragice severe, 13 (21%) cazuri nu au necesitat transfuzii de sânge, iar un subiect (4%) a decedat din cauza hemoragiei severe înainte de a putea fi inițiată orice intervenție.
24 din 61 (40%) pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale sau transcateterice, iar 37 (60%) au fost tratați conservator. Tipul de intervenție este rezumat în tabelul 3. S-a încercat identificarea sursei de sângerare la 29 (47,5%) de subiecți; patru dintre aceștia au fost găsiți după deces. Aproape 60% dintre sângerări au provenit de la artera epigastrică inferioară sau de la unul dintre afluenții acesteia (tabelul 3).
Rezultatul pacientului a fost disponibil la 60 din 61 de pacienți (97%). Mortalitatea la 30 de zile a fost de 43,3% în rândul tuturor pacienților. Tabelul 4 prezintă rezultatul pacienților în funcție de tipul de intervenție. Am combinat intervențiile chirurgicale deschise și laparoscopice în grupul „chirurgie” și diferitele tehnici de embolizare transcateterică și coiling în grupul „radiologie intervențională”. Rezultate mai bune au fost observate în grupurile de coiling transcateter și embolizare transcateterică, cu o mortalitate de 0% și 33%, dar aceste diferențe nu au fost semnificative din punct de vedere statistic, în principal din cauza numărului mic din fiecare grup.
Mortalitatea a fost semnificativ mai mare în grupul chirurgical (75%) în comparație cu grupul de radiologie intervențională (25%) (tabelul 5). Având în vedere numărul mic de subiecți din cadrul grupurilor, am utilizat testul exact al lui Fisher, care a demonstrat o valoare bilaterală de 0,0324. Analiza univariată a altor factori predictivi, cum ar fi vârsta, sexul, tipul de hemoragie, coagulopatia, trombocitopenia și eșecul real, a arătat o diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatul.
|
||||||||||||||||||||||||||||
4. Discuție
Paracenteza este cea mai frecventă terapie utilizată de medici pentru ameliorarea simptomelor asociate cu ascita tensionată de o varietate de cauze. Majoritatea acestor cazuri sunt efectuate la pacienții cu boală hepatică în stadiu terminal. Studiile anterioare au arătat că paracenteza de volum mare este o procedură sigură, comportând un risc de aproximativ 1% de complicații globale . Aceste complicații includ scurgeri de lichid ascetic, infecții locale, hematoame ale peretelui abdominal, hemoragie intraperitoneală și perforație intestinală.
Prima complicație hemoragică fatală publicată a paracentezei datează din 1951 . A fost descrisă ca o complicație rară a unei proceduri „minore” și s-a speculat că ar fi secundară unei presiuni crescute în circulația colaterală și unui „posibil defect” în mecanismul de coagulare a sângelui. Acum, peste o jumătate de secol mai târziu, această complicație rară, dar potențial letală, continuă să apară.
Complicațiile hemoragice ale paracentezei pot fi încadrate, în linii mari, în 3 grupe: hematom de perete abdominal, pseudoanevrism și hemoperitoneu. Analiza noastră a demonstrat că hematomul peretelui abdominal este cea mai frecventă complicație hemoragică. Împreună cu pseudoanevrismele arterei epigastrice inferioare, ele constituie două treimi din toate complicațiile hemoragice. Hemoperitoneul, care este de obicei rezultatul unei leziuni la o varice mezenterică, este responsabil pentru aproape o treime din aceste complicații.
Complicațiile hemoragice grave ale paracentezei sunt observate atât în cazul paracentezei de volum mare, cât și în cazul paracentezei de diagnostic . Nu am avut suficiente date pentru a compara aceste grupuri.
Mallory și Schaefer au evaluat 242 de paracenteze abdominale diagnostice consecutive la pacienții cu afecțiuni hepatice și au raportat 4 pacienți cu complicații hemoragice grave (1,7%), ceea ce este semnificativ mai mare decât datele publicate anterior. La acel moment, ei au concluzionat că rata lor mai mare de complicații ar putea fi legată de prejudecata de selecție și de o populație de pacienți „mai bolnavi”.
Runyon a evaluat prospectiv 229 de paracenteze abdominale și a raportat o complicație majoră (hematom de perete abdominal care necesită transfuzie) (0,8%) și două complicații minore (hematoame care nu necesită transfuzie) (1,6%). Prin urmare, aceștia au concluzionat că paracenteza este o procedură foarte sigură. Cu toate acestea, singurul pacient care a necesitat o transfuzie de sânge a suferit o hemoragie variceală și a sucombat. Deși acest lucru nu pare să fie direct legat de paracenteză, demonstrează că „hemoragia majoră” apare la pacienții care se află într-un stadiu mai avansat al bolii lor hepatice, iar prognosticul lor rămâne rezervat, indiferent de intervenția efectuată.
În 1990, McVay și Toy au analizat 608 proceduri la 395 de pacienți. Scopul principal al studiului lor a fost de a determina dacă o coagulopatie ușoară până la moderată netratată duce la rate mai mari de complicații hemoragice și dacă infuzia profilactică de plasmă afectează rata complicațiilor hemoragice. Incidența hemoragiei semnificative, definită ca o scădere mai mare de 2 grame a Hgb, a fost de 3,1%, care a fost similară la diferite niveluri de coagulopatie. Dintre pacienții cu sângerare semnificativă, doar un singur pacient a necesitat transfuzie de hematii (0,3%). Autorii au subliniat că este posibil să fi subestimat sângerările minore, deoarece schimbările de volum după paracenteză pot masca o scădere minoră a Hgb. Ei au concluzionat că în cazul coagulopatiei ușoare-moderate nu este indicată inversarea coagulopatiei.
De Gottardi et al. în studiul lor prospectiv au observat rate mai mari de complicații la pacienții cu un scor Child-Pugh mai mare . Pache și Bilodeau au observat o tendință similară la pacienții cu un scor MELD și Child-Pugh mai mare . Ei au observat, de asemenea, o corelație între riscul de hemoragie și disfuncția renală mai degrabă decât coagulopatia și trombocitopenia. În analiza noastră, disfuncția renală a fost, de asemenea, observată ca fiind cea mai răspândită dereglare metabolică care apare la 70% dintre pacienții cu hemoragie, în comparație cu coagulopatia și trombocitopenia (59% și 8%, respectiv). Nu am observat o diferență în ceea ce privește frecvența acestor dereglări în rândul subiecților care au supraviețuit sau nu unei complicații hemoragice.
În mod tradițional, linia mediană a fost considerată zonă avasculară și sigură pentru încercarea de paracenteză; dar mai multe rapoarte din trecut au demonstrat hemoragii fatale și nonfatale în urma încercărilor pe linia mediană . Acestea au fost considerate a fi secundare multiplelor colaterale periumbilicale, care sunt adesea îngurgitate și mărite. În revizuirea noastră încă 15% din paracenteze au fost efectuate în linia mediană.
Semnele și simptomele hemoragiei devin evidente de la câteva minute până la câteva zile după procedură . Sângerarea în momentul sau imediat după procedură a fost atribuită mai multor factori, inclusiv puncția vaselor epigastrice superficiale care au dus la hematoame ale peretelui abdominal sau puncția colateralelor venoase intraabdominale . Hemoragia intraabdominală postprocedură întârziată este o complicație rară. Aceasta a fost raportată până la 4 zile după procedura inițială . Un mecanism postulat pentru hemoragia întârziată este decompresia rapidă a circulației splanhnice din cauza eliberării presiunii intraabdominale. Acest lucru ar putea duce la o creștere accentuată a fluxului sanguin portosistemic prin colaterale cu hemoragie ulterioară din colaterale. Acesta a fost mecanismul ipotetic al hemoragiei variceale după LVP raportat de Liebowitz . Mai multe rapoarte au demonstrat prezența unor colaterale venoase mari, inclusiv venele ombilicale recanalizate. S-ar putea să nu fie nerezonabil să speculăm același lucru aici.
Una dintre primele recenzii privind managementul complicațiilor hemoragice a fost publicată de Arnold et al. în 1997 . Într-o serie de 4 pacienți, au fost aplicate combinații de terapii care au inclus laparotomia și TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunting) și TIPS în combinație cu embolizarea. Managementul chirurgical al hemoperitoneului spontan acut a fost descris de Ben-Ari et al. în 1995. Într-o serie de 19 pacienți, care au fost tratați folosind fie ligatura, fie șuntul portacaval, 14 au decedat postoperator. Deoarece aceste cazuri au fost hemoperitoneu spontan mai degrabă decât postprocedural, nu le-am inclus în analiza noastră, dar mortalitatea ridicată în urma intervenției chirurgicale din seria lor (73%) este destul de comparabilă cu rezultatele analizei noastre (75%).
Utilizarea embolizării arteriale transcateterice pentru hemoperitoneu spontan în cadrul hepatomului rupt datează din 1985, unde au fost publicate puține rapoarte de caz . Una dintre primele recenzii de amploare privind utilizarea tehnicilor transcateterice a fost publicată de Hirai et al. Într-o serie de 47 de pacienți cu hepatom rupt, 14 pacienți au fost supuși tratamentului prin embolizare, cu o supraviețuire mediană îmbunătățită de la 13 zile în grupul de măsuri de susținere la 98 de zile în grupul de intervenție . Chiar dacă acest lucru nu se potrivește cu populația studiului nostru, demonstrează totuși o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii în comparație cu îngrijirea de susținere sau managementul chirurgical.
Mai relevant pentru analiza noastră, Lam et al. în 1998 au publicat primele date privind utilizarea tehnicilor transcateterice pentru tratamentul pseudoanevrismelor mari și simptomatice ale arterei epigastrice inferioare care au apărut după paracenteză . Pacienții care s-au prezentat la câteva zile sau săptămâni după paracenteză cu mase mari ale peretelui abdominal au fost tratați cu succes folosind această metodă și s-a evitat intervenția chirurgicală (care era considerată standard de îngrijire la acel moment) .
De atunci au fost publicate multiple rapoarte de caz și serii de cazuri privind utilizarea și eficacitatea tehnicilor transcateterice pentru sângerarea abdominală. Una dintre cele mai mari serii de cazuri privind tratamentul transcateteric al hemoperitoneului este cea a lui Park et al. Aceștia au analizat douăsprezece cazuri cu hemoperitoneu masiv, dintre care șase au fost supuse paracentezei în contextul cirozei. Aproape toți acești pacienți prezentau leziuni ale arterei epigastrice inferioare . La pacienții cu ascită, artera este deplasată lateral din cauza distensiei și întinderii peretelui abdominal; prin urmare, este mai predispusă la leziuni în timpul paracentezei . În această serie de cazuri, toți pacienții erau în viață la o lună de urmărire.
Sobkin et al. au publicat cea mai mare serie de cazuri privind embolizarea transcateterică a hemoragiei epigastrice inferioare cu 19 pacienți în seria de cazuri. 40% dintre acești pacienți au avut hemoragii legate de paracenteză, iar rata generală de succes clinic a fost de 90%, definită ca pierderea extravazării după embolizare.
Analiza noastră a acestor studii, împreună cu serii de cazuri mai mici și rapoarte de caz, arată superioritatea abordării transcateterice în comparație cu managementul chirurgical. Credem că studiul nostru este primul care evidențiază această diferență, chiar dacă practica de gestionare a complicațiilor hemoragice ale paracentezei a evoluat deja în această direcție. Este important de remarcat faptul că studiul nostru nu a evidențiat nicio diferență în ceea ce privește rezultatul mortalității la 30 de zile pe baza analizei altor factori predictivi, cum ar fi vârsta, sexul, tipul de hemoragie și prezența coagulopatiei, a trombocitopeniei și a insuficienței renale.
Principalul punct forte al studiului nostru este revizuirea extinsă a literaturii de specialitate realizată de grup. Am evitat orice limitare de dată sau de limbă. Cu excepția a 3 rapoarte de caz din Spania, am reușit să surprindem toate celelalte cazuri. După cunoștințele noastre, aceasta este prima revizuire care evaluează rezultatul și mortalitatea complicațiilor hemoragice ale paracentezei și compară mortalitatea pe baza diferitelor tipuri de intervenție.
Principala limitare a studiului nostru este natura retrospectivă și eterogenă a datelor colectate. Seriile de cazuri în care nu au fost prezente date la nivel individual au fost excluse. Această eterogenitate și lipsa datelor ne-a interzis să comentăm alte variabile de interes, cum ar fi prezența disfuncției renale, a coagulopatiei și frecvența paracentezei ghidate prin imagine și relația lor cu complicațiile hemoragice.
Această recenzie poate ghida o gamă largă de clinicieni, cum ar fi interniștii, gastroenterologii, hepatologii, radiologii intervenționali și chirurgii, cu privire la diagnosticarea și gestionarea promptă a acestor afecțiuni.
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.