Condițiile medicale ale internărilor în cămine de bătrâni

Constatări principale și interpretări ale acestora

1.1. Demența și accidentul vascular cerebral sunt cele mai asociate cu internarea în NH

Patruzeci și trei la sută din toți rezidenții internați au demență (95% din grupul cu psihoză) și 36% dintre rezidenții cu probleme somatice au tulburări ale sistemului circulator, în principal un accident vascular cerebral. Frecvența relativ ridicată a acestor tulburări în unitățile NH este în concordanță cu alte cercetări .

În Belgia și în Europa, prevalența unei anumite forme de demență crește și crește exponențial odată cu vârsta, dar lipsesc cifrele precise privind numărul de cazuri identificate în mod oficial . În 2005, Ferri et al. au estimat prevalența demenței pentru Europa la 25% pentru vârstnicii ≥85 de ani. .

În studiul nostru, demența pare să-i afecteze în special pe cei mai în vârstă dintre bătrâni, precum și pe femei. Persoanele cu demență au avut o vârstă medie de 85 de ani (ușor peste media grupului total) și au fost în majoritate femei (81%). Observația că demența „este legată de vârstă, și de sex” este, este foarte asemănătoare cu alte cercetări .

Numărul bolnavilor de demență instituționalizați ar putea fi o bună reprezentare a numărului de pacienți din comunitate care suferă de o formă moderată până la severă de demență.

Un studiu, referitor la o cohortă de mortalitate din Belgia în anul 2000 , a menționat că 8 din 10 pacienți decedați cu demență au locuit într-o instituție de sănătate publică înainte de a muri.

1.2. Rezidenții NH au propriul profil de sănătate cu componente fixe

Conform studiului nostru, rezidenții par să aibă propriul profil de sănătate, cu componente fixe, care a prezentat modificări minime în ultimii doisprezece ani. În toate unitățile participante, am observat aproximativ aceeași gamă de aproximativ 100 de tulburări. Demența, tulburările sistemului circulator (de exemplu, accident vascular cerebral, insuficiență cardiacă), ale sistemului nervos (de exemplu, hemiplegia, Parkinson) și ale sistemului musculo-scheletic (de exemplu, osteoartrita, fracturi de femur) continuă să formeze nucleul bolilor frecvente în NH. Acest clasament al diagnosticelor corespunde cu ceea ce s-a constatat în literatura de specialitate .

1.3. Creșterea diabetului zaharat (1993 vs. 2005)

Prevalența diabetului zaharat este în creștere peste tot în lume și această tendință poate fi observată și în NHs. În datele noastre, cea mai izbitoare schimbare a prevalenței în perioada de 12 ani a fost creșterea numărului de diabetici, în special din cauza complicațiilor aferente.

Un raport național belgian arată cantitatea puternică de boli legate de diabet. Prevalența majorității complicațiilor s-a dublat cel puțin, iar prevalența amputațiilor și a orbirii este chiar de 4 ori mai mare în 2007 decât în 2002 .

Alte studii menționează în mod similar diabetul ca fiind o boală importantă asociată cu o nouă internare într-un azil de bătrâni .

Diabecul reduce puternic calitatea vieții la vârste înaintate. Complicațiile pentru alte organe, în principal probleme circulatorii, probleme neurologice, retinopatie și nefropatie, nu afectează doar mintea (amputații de picioare, orbire, dializă), ci diminuează drastic și capacitatea de a face față. Toate acțiunile trebuie să se concentreze asupra educației pentru sănătate, prevenirii, depistării și tratamentului. Bolile precum diabetul (și accidentul vascular cerebral) sunt importante pentru instituționalizare doar dacă provoacă dizabilități funcționale. Dacă aceste boli sunt tratate bine, consecințele lor vor fi mai puțin grave. Banaszak et al. au arătat că efectele accidentului vascular cerebral și ale diabetului asupra instituționalizării dispar după ce se controlează pentru dizabilitatea funcțională .

1,4. Necesitatea unui sistem de codificare adecvat și concis

Întreaga clasificare a bolilor pentru rezidenții NH includea câteva sute de afecțiuni tipice. Utilizarea celor 12 000 de coduri de diagnostic din ICD-9 este dificilă și nepractică în contextul NH. Extrasă din acest instrument clinic extins, o clasificare „adaptată și prescurtată” a bolilor a fost utilizată în 2005 și a fost la fel de fiabilă și eficientă ca și omologul său mai lung din 1993. Versiunile scurte ale instrumentelor sunt adesea la fel de bune ca și echivalentele lor mai lungi . O astfel de versiune condensată permite o acuratețe și o comparabilitate optime.

Potriviri și limitări ale studiului

2.1. Definirea și selectarea diagnosticului primar real

O interpretare standard a diagnosticului primar este foarte importantă. Noi am definit acest diagnostic ca fiind motivul internării. Afecțiunea cea mai gravă din punct de vedere medical nu este neapărat diagnosticul primar. Întotdeauna trebuie să ne întrebăm: „Este acesta motivul real al internării? Schițăm câteva cazuri.

– O persoană în vârstă, care suferă de o formă severă de diabet, nu are nevoie să fie internată, chiar dacă trăiește pe cont propriu. Situația se schimbă dacă această persoană începe să fie confuză și dacă nu-și mai controlează obiceiurile alimentare sau nu-și mai ia medicamentele. Cauza directă de internare în acest caz este „demența debutantă”, iar diabetul constituie diagnosticul secundar.

– O femeie în vârstă de 91 de ani, cu un picior amputat, trăiește de ceva timp la domiciliu. Confuzia și un presupus început de demență determină familia să o trimită la un azil de bătrâni.

– Un bărbat în vârstă de 84 de ani cu un diagnostic oficial de ‘cancer de prostată’ este internat din cauza tulburărilor de echilibru după decesul soției sale. Îi era frică să nu cadă și să nu poată da alarma.

Din moment ce sondajul a fost realizat în strânsă consultare (interviu față în față) cu medicii generaliști sau cu medicii din căminele de bătrâni și cu asistentele șefe, a fost mai ușor să se selecteze diagnosticul primar clinic, ca fiind boala de bază care cauzează dizabilitățile.

La discutarea diagnosticelor primare, s-a ținut cont de gradul de fiabilitate și de gravitatea intrinsecă a bolilor.

2.2. Atenția specială acordată simptomelor și problemelor sociale/emoționale

Cele mai multe simptome au fost citate ca diagnostice secundare în eșantionul nostru. Simptomele legate de boală nu au fost, de obicei, acceptate ca diagnostic primar; boala de bază trebuia să fie indicată. De exemplu, „dificultăți de mers” pot apărea în cazul demenței, al protezei de șold, al osteoartritei, al reumatismului, al bolii Parkinson, al poliomielitei sau al TBC osoase. Demența, contuzia cerebrală, evenimentele traumatice din familie sau problemele psihiatrice pot cauza dificultăți severe de comportament.

Simptomele fără o cauză identificată, dar cu un impact mare asupra dizabilității, pot foarte bine să fie un diagnostic primar, de exemplu amețeli, lipsa funcției de a sta în picioare fără etichetare clinică.

Problemele sociale/emoționale nu au fost menționate în 1993 și, de asemenea, în 2005, această indicație de internare a fost luată în considerare doar după discuții. Principalele motive ale unei internări SEM au fost „vârsta înaintată” fără o tulburare clinică specifică; internarea împreună cu soțul sau soția; neglijarea socială extremă; singurătatea sau oboseala vieții după pierderea unei persoane dragi.

2.3. Specificarea demenței rămâne dificilă

În 1993 nu am fost capabili să clasificăm în mod adecvat tulburările psihice. Persoanele care sufereau de demență au fost în principal (428 de cazuri sau 71%) codificate ca ‘ psihoză NEC’ (Not Elsewhere Classifiable or unspecified) și ‘demență senilă’ (16%). Pe de altă parte, s-a folosit o abundență de terminologie pentru a indica demența. Pacienții cu ‘degenerescență cerebrală nespecificată’ (cod 331) sau ‘encefalopatie’ (437.2), care intră sub incidența sistemului nervos și, respectiv, a sistemului circulator, conform ICD-9, au fost rezidenți cu demență în cabinetul NH.

În indexul alfabetic ICD-9, demența Alzheimer este clasificată la ‘demență prezenilă’ (290.1), dar este codificată și ca 331.0 ‘alte degenerescențe cerebrale’.

Nu s-a făcut o distincție reală între ‘depresie NEC’ (311), care aparține nevrozelor, și ‘tulburare depresivă majoră’ (296), care aparține psihozelor.

Numărul de persoane identificate ca fiind demente în conformitate cu criteriile de dizabilitate (scoruri peste pragul de screening pentru demență) poate fi foarte diferit de numărul de persoane în conformitate cu standardele medicale (demență diagnosticată clinic). Deficiența cognitivă poate avea și alte cauze decât demența (de exemplu, delirium, Parkinson).

Inclusiv în anul 2000, unele persoane în vârstă, diagnosticate ca având demență, au ajuns într-o instituție, în timp ce ulterior problema lor s-a dovedit a fi o confuzie temporară reversibilă, cum ar fi o intoxicație medicamentoasă.

Deoarece lipsesc diagnosticele specifice de demență în populația din 1993, compararea diferențelor cu cele din 2005 a fost dificilă. Literatura de specialitate confirmă faptul că, în urmă cu cincisprezece ani, „confuzia” era ușor de etichetat drept „demență” . De atunci, au apărut numeroase publicații despre sensibilitatea testelor și ghiduri pentru psihopatologie .

Practica clinică de rafinare a diagnosticului nu s-a stabilit în NH. Până în prezent, majoritatea dosarelor rezidenților continuă să menționeze (la început sau presupus) ‘demența NEC’. Diagnosticul diferențial rămâne problematic și, în consecință, poate cauza unele clasificări eronate.

Studiile epidemiologice ale subtipurilor de demență au evidențiat rate de distribuție foarte variate . Recent, în mai 2009, proiectul European Collaboration on Dementia (EuroCoDe) a avut ca scop elaborarea unor noi orientări consensuale, în speranța de a obține o mai bună înțelegere a repartizării între diferitele forme de demență.

Boala Alzheimer și demența vasculară sunt cele mai frecvent identificate subtipuri, respectiv 69% și 25% . Demența cu corpi Lewy (DLB) este o entitate identificată relativ recent, iar schimbarea criteriilor de diagnostic neuropatologic și clinic a dus la o mare variație în ceea ce privește frecvența, variind de la 1,7% la 30,5% (respectiv Herrera și Stevens în Zaccai et al.) . În ceea ce privește demențele lobului frontal (FLD), există o lipsă de date epidemiologice. În Stevens et al. Oliva a estimat distribuția acestui subtip în 2000 la 10-20%, dar în 2001 Yamada nu a identificat niciun caz.

Calitatea datelor noastre a fost influențată de faptul că nu numai profesioniștii din domeniul sănătății mintale, cum ar fi psihiatrii sau neurologii, puneau diagnosticul. Este foarte probabil ca multe dintre cifrele noastre privind distribuția subtipurilor de demență să fie forțate în „demență nespecificată”.

2.4. Lipsa unui instrument standardizat (concis) care să îndeplinească scopul nostru

Pe de o parte, dificultățile de codificare apărute în 1993 se situează în domeniul posibilităților de codificare. ICD-9 nu a specificat tulburări suficient de frecvente ale rezidenților NH. De exemplu, „vârsta înaintată” este clasificată la 797: „senilitate”. Diagnosticele medicale sunt descrise în cea mai mare parte prin intermediul primelor trei numere de codare, un al patrulea și al cincilea număr fiind opționale. Cu toate acestea, Alzheimer sau demența vasculară pot fi indicate doar cu patru cifre. Codurile combinate, precum cele utilizate în spitale pentru a indica (un) diagnostic primar, sunt dificil de procesat din punct de vedere statistic.

Pe de altă parte, descrierile inexacte ale diagnosticelor, au făcut ca unele boli să apară în diferite sisteme de clasificare a bolilor sau în categoria ‘NEC’. De exemplu: „Probleme de mobilitate” ar putea fi codificată ca „728.3: sindrom de imobilitate”, sau „781.2: anomalii ale mersului” sau „719.7: dificultăți de mers”. În acest caz, problema aparține tulburărilor musculare (728), simptomelor (781) sau tulburărilor articulare (719).

Schnelle a constatat în două cămine de bătrâni, cu o frecvență neobișnuit de mare și, respectiv, scăzută a depresiei, că prevalența depresiei reflectă mai degrabă procesul de măsurare decât rezultatele .

În 2005 am clasificat bolile cu ajutorul unei versiuni adaptate și prescurtate a ICD-9, dar nu a fost un instrument standardizat. Instrumentele standardizate disponibile, de exemplu, Instrumentul de evaluare a rezidenților (RAI) măsoară în special nevoia de îngrijire, dar posibilitățile de diagnosticare medicală sunt limitate. Deși posibilitățile de codificare sporite ale ICD-10 (75 000 de coduri), este cu siguranță necesară crearea unui sistem de clasificare mai adecvat și mai ușor de gestionat din punct de vedere statistic (extras din ICD-10, de exemplu). Un astfel de instrument de evaluare poate fi folosit pentru a realiza o „bancă de date medicale” pentru căminele de bătrâni într-un mod rapid, fiabil și eficient.

Nihtilä a folosit, de asemenea, propriile coduri finlandeze alături de ICD-9 .

2.5. Statisticile privind doar diagnosticele medicale, pot avea merite

Veritabilul motiv al admiterii la îngrijire pe termen lung este adesea o combinație de boli medicale și consecințele lor asupra funcției, împreună cu alți factori sociali și legați de pacient. A sustrage și a studia doar diagnosticele medicale este, în mod normal, dificil.

Deși o astfel de abordare poate avea o influență asupra motivelor admiterii, nu am luat-o în considerare, deoarece ne-am putea aștepta la un efect similar al celorlalte variabile (personale/sociale) pentru toate bolile.

Demența, boala Parkinson, accidentul vascular cerebral, simptomele depresive, fracturile de șold și diabetul sunt puternic asociate cu un risc crescut de instituționalizare, independent de factorii de confuzie socio-demografici și de utilizarea serviciilor.

Potriviri și puncte slabe în raport cu alte studii

În timp ce cercetările existente au identificat predictori semnificativi ai admiterii în NH, analiza de față a încercat să ofere constatări mai empirice (analiza de caz a fiecărui rezident fără refuzuri) pentru a identifica în detaliu boala care stă la baza dizabilității. Motivul medical real al admiterii (diagnosticul primar revizuit în cadrul unui interviu față în față) a fost codificat în conformitate cu ICD-9. Utilizarea acestui sistem de codificare este unică pentru NH.

Câteva studii au efectuat analize secundare și/sau s-au concentrat în întregime pe rezidenții cu demență sau cu un număr restrâns de probleme medicale sau cu indicatori dihotomici .

Substanța slabă a studiului nostru se referă la metoda utilizată și la rezultatele slabe obținute în eșantionul nostru din 1993, în special din cauza dezacordului cu privire la terminologia utilizată pentru a descrie bolile. Deoarece nu avem date specifice privind demența în 1993, am putut compara doar tulburările somatice. Deși metoda și designul nu sunt standard, a fost cea mai bună pentru a realiza această cercetare. Mai mult, nu am explicat cauzele schimbării ratelor de prevalență ca alții .

.