Consultați articolele recente

Abstract

Sarcomul peretelui abdominal face parte dintr-un grup eterogen de afecțiuni neoplazice maligne rare, cu modele morfologice diferențiate și originare din țesuturile mezenchimale. Sarcoamele de țesut moale sunt mai răspândite la nivelul membrelor inferioare și superioare și în retroperitoneu, dar apar rar la nivelul peretelui abdominal. Acest caz corespunde unui pacient în vârstă de 46 de ani, fără comorbidități asociate, care se plânge de o tumefacție nedureroasă la nivelul flancului drept, cu debut survenit cu 2 luni înainte. Tomografia computerizată (CT) a evidențiat o tumoră solidă pe peretele abdominal al flancului, măsurând 10 x 12 cm, iar biopsia masei a identificat: sarcom mixoid de grad înalt. Pacientul a fost supus rezecției chirurgicale a celei mai mari părți a peretelui abdominal lateral cu închiderea defectului cu ajutorul unei plase de polipropilenă, a evoluat satisfăcător în perioada postoperatorie și rămâne sub urmărire timp de trei ani, fără recidivă locală sau metastaze.

Cite cheie

sarcom de perete abdominal, sarcom de țesut moale, abordare chirurgicală

Introducere

Sarcoamele sunt un grup eterogen de afecțiuni neoplazice rare și maligne, cu o prevalență mai mare la indivizii adulți de sex masculin . Sarcoamele țesuturilor moi corespund la 1% din tumorile maligne la adulți , iar apariția la nivelul peretelui abdominal este considerată rară deoarece corespund la 0,1% din tumorile maligne . Acest grup de neoplazii își are originea în celulele mezenchimale din diverse localizări: adipocite, mușchi, vase de sânge, cartilaje, nervi și oase . Potențialul de distrugere și recidivă a tumorii depinde de tipul histologic și de gradul de mitoze, iar analiza imunohistochimică este importantă în special pentru a defini sursa tumorii și prognosticul pacienților .

Acest raport conține descrierea unui caz de sarcom de perete abdominal și tratamentul propus cu prezentarea unei mase mari pe flancul drept.

Rezumat al cazului

Pacientul EBS, de sex masculin, în vârstă de 46 de ani, de rasă mixtă, fără comorbidități anterioare, a fost trimis de rețeaua publică de asistență medicală de bază la serviciul chirurgical al Spitalului de Bază din Porto Velho, statul Rondônia, Brazilia. Pacientul s-a plâns de un nodul mare palpabil nedureros în flancul drept și care a apărut pentru prima dată cu 2 luni înainte, fără alte simptome asociate. Pacientul era nefumător și nu avea antecedente familiale de neoplasme. Tomografia computerizată (CT) abdominală a evidențiat o tumoră solidă a peretelui abdominal care implica mușchii anterolaterali, măsurând aproximativ 10 cm x 12 cm în diametrele sale majore, sugerând o tumoră primară a peretelui abdominal (figura 1). Tomografia computerizată toracică nu a evidențiat metastaze pulmonare. Biopsia cu acul din centrul tumorii a evidențiat o tumoră sarcomatoasă mixoidă de grad înalt.

Figura 1. Tomografie computerizată a abdomenului care arată o tumoră cu densitate eterogenă pe peretele abdominal anterolateral (flancul drept), măsurând 12 x 10 cm.

Pacientul a fost supus unei rezecții monobloc cu incizie eliptică a tuturor straturilor peretelui abdominal, inclusiv a pielii și a peritoneului din regiunea anterolaterală a abdomenului, extinzându-se până la regiunea lombară dreaptă și segmentul coastei a 12-a și a unei mici porțiuni de inserție a diafragmului în regiunea mușchilor rezecați (figura 2). Reconstrucția peretelui abdominal a fost realizată cu ajutorul unei plase de polipropilenă de 30 x 30 cm, după ce s-a suturat marele omentum de-a lungul întregii margini a defectului peretelui abdominal, pentru a preveni aderența buclelor intestinale la proteză. Plasa a fost fixată în poziție cu suturi de polipropilenă neabsorbabile de 2,0 în puncte separate (figura 3). Închiderea primară a pielii a fost realizată cu suturi de nailon de 4,0 și a fost necesar să se efectueze un drenaj pleural cu sigiliu de apă din cauza deschiderii cavității pleurale drepte în timpul procedurii. Pacientul a evoluat satisfăcător, a fost externat în a 4-a zi postoperatorie după îndepărtarea drenajului toracic și a fost urmărit în perioada postoperatorie timp de trei ani, fără recidivă locală sau metastaze la distanță (Figura 4).

Figura 2. Proba chirurgicală cu toate straturile peretelui abdominal din flanc împreună cu segmentul celei de-a 12-a coaste drepte rezecate (săgeată).

Figura 3. Reconstrucția peretelui cu fixarea plasei de polipropilenă anterior de aponevroză și sutura marelui omentum în interiorul defectului de perete. Prezența drenajului pleural asociat cu procedura.

Figura 4. Rezultatul după trei ani de la intervenția chirurgicală.

Discuție

Sarcoamele peretelui abdominal se manifestă ca o masă abdominală nedureroasă de creștere progresivă și sunt în general diagnosticate atunci când ating o dimensiune de peste 5 cm, când sunt ușor palpabile. Principalul diagnostic diferențial al acestor sarcoame sunt herniile peretelui abdominal, pe lângă tumorile benigne, în principal așa-numitele fibromatoze (tumora desmoidă) . Prezența unei mase nedureroase la nivelul peretelui abdominal cu o dimensiune mai mare de 5 cm crește șansele de malignitate , iar acest fapt a fost observat și în cazul raportat, unde a existat o masă mare nedureroasă în flancul drept.

În evaluarea diagnostică a sarcoamelor de extremități, imagistica prin rezonanță magnetică nucleară (RMN) are o specificitate superioară tomografiei computerizate, însă în cazul tumorilor peretelui abdominal, tomografia computerizată abdominală permite o mai bună evaluare a relației tumorii cu organele vitale și cu structurile intraabdominale, cum ar fi intestinele . Toate cazurile confirmate ar trebui să fie supuse, de asemenea, unei tomografii toracice pentru metastaze pulmonare .

Biopsia masei abdominale suspecte ar trebui efectuată înainte de rezecția chirurgicală în toate cazurile care utilizează și are o sensibilitate de 80 până la 95%, în definirea prezenței sau absenței malignității . Cea mai potrivită metodă este biopsia cu ac de carotidă a tumorii folosind unul sau mai mulți pumni. Subtipul tumoral a fost atribuit cu exactitate în 89,5% din tumorile benigne și 88,0% din sarcoame . Că totuși locul de puncție ar trebui să fie inclus în piesa care urmează să fie rezecată . În cazul raportat aici, metoda diagnostică de elecție a fost biopsia cu ac de caroiaj a tumorii, alături de un studiu histopatologic și imunohistochimic.

Tratamentul sarcomului de perete abdominal constă în rezecția în bloc a leziunii cu o marjă minimă de 3 cm de țesut liber, implicând întreaga lățime a peretelui abdominal și, eventual, implicând și rezecția structurilor adiacente sau chiar a organelor interne, dacă există aderență sau invazie tumorală . Reconstrucția peretelui abdominal se poate realiza folosind lambouri miocutanate sau plasă sintetică, sau o combinație a ambelor metode . În prezent, utilizarea plasei abdominale cu două fețe este indicată cel mai adesea în închiderea defectelor majore ale peretelui abdominal cu scopul de a evita aderențele anselor intestinale la ecran și formarea de fistule. În cazul de față a fost utilizată o plasă simplă din polipropilenă (singura disponibilă în serviciu la momentul respectiv), dar utilizarea marelui oment cu sutură pe toată lungimea marginii defectului peretelui abdominal și poziționarea anterioară a ecranului a fost o tactică chirurgicală simplă, dar eficientă pentru a preveni aderența plasei la ansele intestinale .

Tumorile clasificate prin histologie ca fiind de grad înalt și cu un diametru mai mare de 5 cm sunt legate de dezvoltarea de metastaze, în special de tip pulmonar . Un alt aspect care îngreunează vindecarea sarcoamelor este riscul de recidivă locală din cauza compromiterii marginilor chirurgicale, chiar dacă acestea sunt microscopice numite rezecție R1 . În caz contrar, rezecția R0 este obiectivul ideal și poate fi potențator al ratelor de 5 ani fără tumoră pentru mai mult de 90% . Pacientul studiat în acest caz a prezentat margini chirurgicale libere și a fost urmărit acum trei ani fără recidivă locală sau metastaze la distanță.

Concluzie

Sarcomul de perete abdominal este o prezentare rară a tumorilor cu probleme moi și necesită o rezecție agresivă pentru a preveni recidiva locală. Reconstrucția peretelui abdominal necesită o abordare chirurgicală adecvată și o urmărire îndelungată a pacienților în vederea identificării recidivei locale sau a metastazelor.

Conflicte de interese

Nici unul declarat.

1. Williams KJ, Hayes AJ (2014) A guide to oncological management of soft tissue tumours of the abdominal wall. Hernia 18: 91-97.
2. Wilmar JS, Manoel, Silveira Júnior BJQ, Abreu LP, Abreu Neto DCB, et al. (2008) Sarcomas de alto grau: studiu retrospectiv de 131 de cazuri. Rev Col Bras Cir 35: 83-87.
3. Salas SB, Stoeckle B, Terrier E, Collin P, Leroux F, at al. (2009) Sarcoame ale țesuturilor moi ale peretelui trunchiului (STS-TW): un studiu asupra a 343 de pacienți din baza de date a Grupului francez de sarcoame (FSG). Ann Oncol 20: 1127-1135.
4. Stojadinovic A, Hoos A, Karpoff HM, Leung DH, Antonescu CR, et al. (2001) Tumori ale țesuturilor moi ale peretelui abdominal: analiză a modelelor de boală și tratament. Arch Surg 136: 70-79.
5. García Del Muro X, Martín J, Maurel J, Cubedo R, Bagué S, et al. (2011) Soft tissue sarcomas: clinical practice guidelines. Med Clin (Barc) 136: 408.
6. Strauss DC, Qureshi YA, Hayes AJ, Thway K, Fisher C, et al. (2010) The role of core needle biopsy in the diagnosis of suspected soft tissue tumors. J Surg Oncol 102: 523-529.
7. O’Donnell PW, Griffin AM, Eward WC, Sternheim A, Catton, CN, Chung PW (2014) The effect of the setting of a positive surgical margin in soft tissue sarcoma. Cancer 120: 2866-2875.