Cei autori oferă sfaturi de diagnostic și perle de tratament pentru leziunile tendinoase ale membrelor inferioare, cu un accent specific pe gestionarea tenosinovitei cronice. Patologia tendinoasă la nivelul piciorului și gleznei este cea mai frecventă dintre toate leziunile. Evident, au existat capitole în cărți dedicate exclusiv reparării tendoanelor individuale de la nivelul membrelor inferioare. Având în vedere gama de factori externi (de exemplu, durata și intensitatea activității, încălțămintea necorespunzătoare) și factori intrinseci (de exemplu, mecanica corporală modificată, vârsta înaintată) care pot cauza patologia tendonului, haideți să aruncăm o privire mai atentă asupra modului de diferențiere a leziunilor tendinoase și, în special, a tenosinovitei cronice. Pentru a înțelege în mod eficient patologia tendonului și tenosinovita cronică, ar trebui să aveți o înțelegere solidă a anatomiei tendonului. Rețineți, de asemenea, că leziunile și patologia tendonului pot fi separate în clasificări diferite. Paratenonita, care obișnuia să se numească tenosinovită sau peritendinită, este o inflamație doar a paratenonului, indiferent dacă există sau nu o căptușeală sinovială. Există o îngroșare a paratenonului cu aderență la tendonul subiacent. Atunci când pacientul dumneavoastră are paratenonită cu tendinoză, veți vedea o inflamație a paratenonului asociată cu degenerarea structurilor intratendinoase. Tendinoza este un stadiu și mai avansat, marcat de degenerarea structurilor intra-tendinoase, care este cauzată de atrofia cauzată de microtraumatisme, compromis vascular și/sau îmbătrânire. Tendinita apare atunci când există o întindere sau o ruptură a tendonului. Se poate observa un răspuns inflamator de reparare cu supraîncărcare simptomatică și perturbare vasculară. Atunci când un pacient are tenosinovită cronică, puteți observa formarea de noduli în tendon care plasează tendonul la un risc mai mare de ruptură. Pacientul dumneavoastră poate avea inflamație în interiorul tecii tendinoase și umflături bulboase în interiorul tendonului. Printre factorii cauzali ai acestui răspuns se numără bolile inflamatorii, traumatismele, impingementul osos și biomecanica anormală. Luați în considerare, de asemenea, posibilitatea unei boli inflamatorii sistematice atunci când sunt implicate mai multe tendoane. Care este cea mai bună modalitate de imagistică? În timp ce diagnosticul de tenosinovită cronică începe cu o suspiciune clinică puternică, fiți conștienți de faptul că rezultatele clinice și/sau imagistice nu sunt suficiente pentru a confirma un diagnostic de tenosinovită fără tendinoză sau degenerare interstițială. Înainte de apariția RMN-ului, medicii foloseau tomografii computerizate și ecografii. Cu toate acestea, ultrasunetele au mai multe limitări. În primul rând, necesită un tendon de dimensiuni relativ mari care să ruleze pe un traseu drept. Tendonul lui Ahile este singurul tendon din picior și gleznă pe care îl puteți vizualiza cu ultrasunete. Această modalitate de diagnosticare este, de asemenea, dificil de realizat din punct de vedere tehnic. Puteți lua în considerare tenografia, dar este o procedură invazivă care este dificil de realizat. RMN-ul este cea mai utilă tehnică de imagistică a tendonului. Aceasta vă permite să faceți imagistică multiplanară și vă oferă posibilitatea de a evalua țesutul tendinos intern, precum și structurile peri-tendinoase. Cum să faci diferența între tendinita achileană cronică și tenosinovita achileană cronică Când vine vorba de tenosinovita achileană cronică, vei constata că aceasta este cauzată, de obicei, de leziuni de suprasolicitare. Acești pacienți au tendința de a participa la activități care provoacă un stres asupra tendonului, care depășește capacitatea tendonului de a-și menține funcția normală. De exemplu, pacientul dumneavoastră poate fi un zugrav sau un instalator care lucrează pe scări toată ziua sau un constructor de acoperișuri care lucrează pe o pantă, care supune tendonul lui Ahile la tensiuni enorme. Leziunile tendonului lui Ahile sunt fie tendinite inserționale, fie neinserționale. Veți găsi adesea tendinită neinserțională a tendonului lui Ahile în rândul sportivilor care participă la fotbal, tenis, raquetball și baschet. Pe de altă parte, veți vedea tendinită inserțională a tendonului lui Ahile în rândul pacienților mai puțin activi, mai în vârstă și adesea supraponderali și sedentari. În mod obișnuit, tendinita cronică neinserțională a tendonului lui Ahile apare într-o zonă de hipovascularizație la aproximativ patru cm proximal de inserția sa în calcaneu posterior. Această regiune a fost denumită zona de „vărsare a apei”. Tenosinovita cronică a tendonului lui Ahile poate fi adesea rezultatul hiperpronării, în special la alergători. În timpul fazei de mijloc a mersului, piciorul rămâne într-o poziție de pronație pentru o perioadă mai lungă de timp. Prin urmare, tensiunile patologice vor începe să apară de-a lungul tendonului lui Ahile. Apoi, extensia tendonului lui Ahile apare mai târziu în ciclul de mers, în timpul fazei de împingere, rezultând forțe de rotație patologice de-a lungul tendonului lui Ahile. Suprasolicitarea este, de asemenea, cea mai frecventă explicație pentru tendinita achileană cronică. Atunci când un pacient aleargă, el sau ea exercită forțe de nouă până la 10 ori mai mari decât greutatea sa corporală asupra tendonului lui Ahile. Cu toate acestea, fiți conștienți de faptul că schimbările în modelele de antrenament, indiferent de activitatea sportivă specifică, pot duce, de asemenea, la tendinită cronică. Modificările de intensitate, frecvență și durată a activității vor exercita adesea presiuni asupra tendonului lui Achile, care pot deveni în cele din urmă patologice. Atunci când pacientul are paratenonită acută, veți observa crepitații, umflături și sensibilitate pe lungimea tendonului. De asemenea, poate exista durere atunci când plasați tendonul printr-un exercițiu de amplitudine a mișcării. De obicei, veți găsi sensibilitate punctiformă la palparea cu degetul mare și arătătorul. Este posibil să observați îngroșarea paratenonului pe un RMN. Atunci când pacienții au paratenonită cu tendinoză, vor avea adesea o îngroșare difuză care nu este ușor de localizat. Veți constata că durerea lor este adesea mult mai gravă atunci când strângeți tendonul. În cazul tendinozei cronice, veți observa o zonă de durere localizată și o îngroșare a tendonului, împreună cu o slăbiciune marcată și o scădere a forței de flexie plantară. În acest stadiu, obținerea unui RMN nu este adesea necesară, însă poate fi utilă pentru a determina dacă trebuie să continuați cu un tratament nechirurgical sau chirurgical. Din punct de vedere clinic, veți observa o progresie a simptomelor în cazul tenosinovitei cronice. Inițial, acești pacienți vor avea dureri doar în timpul activității. Ulterior, pe măsură ce tendinita progresează, pacienții vor avea dureri în timpul și după activitate. În cele din urmă, aceștia pot avea dureri constante fără activitate. Ajutați la facilitarea vindecării cu aceste sfaturi de tratament conservator În eforturile dumneavoastră de a asigura vindecarea tendonului (a se vedea „Înțelegerea celor patru faze de vindecare a tendonului” la pagina 36), puteți proceda la un tratament conservator bazat exclusiv pe prezentarea clinică a pacientului. Inițial, ar trebui să puneți accentul pe o modificare a activității și poate pe o schimbare a încălțămintei. Dacă tratați sportivi care doresc să își mențină forma cardiovasculară, cereți-le să implementeze antrenamente încrucișate cu antrenamente cu impact mai redus. Vorbiți-le despre efectuarea unor exerciții ușoare de întindere a tendonului lui Ahile, susținând o întindere ușoară timp de cel puțin 30 de secunde. De asemenea, ar trebui să folosiți antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), masaj cu gheață și ridicări ale călcâiului de 1/4-3/8″. Deoarece răspunsul individual variază, probabil că va trebui să încercați o varietate de AINS. De asemenea, este obișnuit să folosiți steroizi pe cale orală, fie că optați pentru un Medrol Dosepak (4mg) sau o doză descrescătoare de Prednisone 10mg sau 20mg pentru o cură de două săptămâni. În stadii mai avansate, angajarea fizioterapiei și a ortezelor poate fi benefică atunci când se tratează pacienții cu hiperpronație. Ortezele funcționale pot avea o ridicare detașabilă a călcâiului cu creșteri de 1/8″ cu o placă de lovire. Kinetoterapia ar trebui să includă un plan de tratament tacticos și agresiv, inclusiv stimularea electrică, ionto/fonoforeza, ultrasunetele, masajul și stimularea interferențială. O unitate interferențială la domiciliu poate fi autorizată de multe companii de asigurări. De regulă, injecțiile cu steroizi nu sunt niciodată recomandate pentru tratarea tendinitei achiliene, deoarece acest lucru poate duce la slăbirea în continuare a legăturilor încrucișate de colagen, ducând la ruptura completă. Puteți utiliza atele de noapte pentru a menține o întindere pasivă constantă a tendonului lui Ahile. Folosirea unui MAFO se poate dovedi, de asemenea, benefică pentru asigurarea imobilizării și a repausului pasiv. Injectarea a 3 ml de soluție salină sterilă în teaca tendonului este o modalitate semi-invazivă pentru tratarea para-tenosinovitei cronice. Scopul este de a separa paratenonul de tendonul subiacent pentru a reduce aderențele care se pot fi format printr-un proces inflamator cronic. Repere chirurgicale cheie În mod obișnuit, ar trebui să luați în considerare opțiunile chirurgicale doar pentru cazurile de tendinită cronică a tendinitei achiliene care durează mai mult de patru până la șase luni. Așa cum am menționat mai devreme, obținerea unui RMN poate fi utilă înainte de a lua în considerare o intervenție chirurgicală, deoarece vă permite să determinați amploarea porțiunii bolnave a tendonului. Înainte de a efectua o intervenție chirurgicală, trebuie să abordați etiologia de bază a afecțiunii cronice. Aceasta poate fi un simplu rezultat al unei antrenamente necorespunzătoare, al unui tendon de Achile cronic strâns sau, așa cum am menționat anterior, al unei suprapronări a articulațiilor subtalară și mediotarsală. Oricare ar fi cazul, este esențial să se abordeze această etiologie subiacentă înainte, în timpul și după orice intervenție chirurgicală, pentru a preveni recurența. Există mai multe opțiuni chirurgicale pentru tratarea peritendinitei sau tendinozei. O procedură simplă în ambele cazuri constă în efectuarea unei incizii de patru cm peste zona de sensibilitate maximă. Apoi se va proceda la identificarea aderențelor paratenonului și la excizia acestei porțiuni de paratenon. În cazurile de tendinoză cronică, puteți face incizii în zona de tumefacție fusiformă, debridați și excizați porțiunea bolnavă a tendonului. Apoi, puteți asigura o ușurare a suturii cu material de sutură absorbabil 4-0. Dacă depistați o deformare echinală înainte de operație, ar trebui să abordați acest aspect în timpul aceleiași proceduri chirurgicale prin alungirea fie a tendonului gastrocnemius, fie a complexului gastro-soleal. Rețineți că nivelul de debridare va ajuta la determinarea duratei de imobilizare. În mod obișnuit, puteți sublinia trei până la patru săptămâni de neportare a greutății într-un ghips din fibră de sticlă sub genunchi, urmate de progresia către o cizmă Cam Walker care suportă greutatea, cu punerea în aplicare a terapiei fizice. Note finale Obținerea unui istoric bun, efectuarea unui examen clinic amănunțit și utilizarea studiilor imagistice adecvate sunt trei chei pentru diagnosticarea tendinitei cronice. Durata patologiei specifice vă va ajuta să determinați dacă este necesar un tratament conservator sau chirurgical. Așa cum am discutat, în cazurile de tenosinovită cronică despre picior și gleznă, ar trebui să rezervați intervenția chirurgicală doar pentru acele cazuri care nu au răspuns la un tratament agresiv, nechirurgical. Dr. Romansky este membru al Colegiului American al Chirurgilor de Picior și Gleznă și diplomat al Consiliului American de Chirurgie Podiatrică. El are un cabinet privat în Media, Pa. Dr. Erfle este diplomat al Colegiului American de Chirurgie a Piciorului și Gleznei.