Ulcerația corneală cauzată de Acanthamoeba este în creștere, iar publicațiile recente indică o epidemie în Marea Britanie în ultimii ani. Deoarece cheratita Acanthamoeba se prezintă adesea cu trăsături atipice, diagnosticul doar din examinarea cu lampă cu fantă poate fi adesea neconcludent . Iată câteva sfaturi utile care pot ajuta la stabilirea diagnosticului și la începerea tratamentului.
1. Indicii din anamneza clinică
Aflați dacă pacientul poate avea oricare dintre următorii factori de risc cheie care sunt asociați cu cheratita Acanthamoeba :
- Înotul, dușul, scăldatul sau utilizarea căzii calde în timp ce poartă lentile de contact (CL).
- Ingiena deficitară a lentilelor de contact, cum ar fi nespălarea mâinilor înainte de a manipula CL, sau spălarea CL în apă de la robinet.
- Utilizarea de CL cu conținut ridicat de apă, cu hidrogel ionic (adică CL din grupa 4 a FDA).
- Utilizarea soluției de dezinfectare a CL cu oxipol.
Prezența următoarelor caracteristici în interiorul corneei la examinarea cu lampă cu fantă poate indica, de asemenea, o infecție cu Acanthamoeba :
- Forma de tip dendritic a ulcerului din interiorul epiteliului cornean la un purtător de CL.
- Infiltrat peri-neural sau peri-neurită.
- Infiltrat de formă inelară (figura 1).
Figura 1: Infiltrat inelar în stroma unui pacient cu cheratită cu Acanthamoeba pozitivă la cultură.
3. Tehnici de imagistică: microscopia confocală in vivo (IVCM)
Imagistica IVCM poate ajuta la identificarea rapidă a Acanthamoeba in situ în corneea pacientului – realizați imagistica înainte de răzuirea corneei pentru a crește șansele de a vedea parazitul în interiorul corneei. Chisturile de Acanthamoeba apar de obicei în imaginile IVCM în trei moduri: chisturi cu pereți dubli (Figura 2), semnul punctului luminos (Figura 3), sau aspectul inelului de semnet . Ocazional, chisturile pot forma linii sau clustere și se pot acumula în membrana Bowman . Foarte rar, la începutul cursului infecției, Acanthamoeba poate apărea, de asemenea, ca trofozoiți mai mari în imaginile IVCM, însă trofozoiții pot avea un aspect foarte variabil, uneori cu pseudopode vizibile .
Figura 2: Imagine de microscopie confocală in vivo a chistului cu pereți dubli (indicat prin săgeată) în stroma corneană în cheratita Acanthamoeba pozitivă la cultură (imagine obținută cu ajutorul microscopului confocal in vivo cu scanare laser HRT3 cu modul Rostock Corneal, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germania).
Figura 3: Imagine de microscopie confocală in vivo HRT3 care arată chisturile care apar ca „pete luminoase”, cu unele chisturi care formează o linie (reprezentate prin săgeată).
4. Răzuirea corneei pentru diagnosticul microbiologic
Răzuiți epiteliul corneei la locul activ al ulcerației cu ajutorul unui instrument steril (de exemplu, ac verde steril 21G, sau lama de bisturiu bard parker nr. 15). Folosiți partea laterală a acului bizotat sau folosiți ușor lama de bisturiu pentru a îndepărta celulele de la baza și de pe marginea anterioară a ulcerului. Așezați apoi proba pe suprafața de agar non-nutrient (care va fi însămânțat cu E. Coli în laboratorul de microbiologie). După ce proba a fost plasată pe placa de agar, aruncați acul și folosiți un ac nou pentru a preleva orice altă probă de pe suprafața corneei. În plus, puneți o parte din materialul cornean pe plăcile de agar sânge și de agar sabouraud pentru a diagnostica o infecție bacteriană, respectiv fungică. De asemenea, în cazul în care există suficient material, aplicați o parte pe centrul unei lamele de sticlă sterilă și trimiteți-o la laboratorul de microbiologie pentru a identifica orice organism prezent (figura 4), de exemplu, cu ajutorul colorației Gram. În cele din urmă, luați în considerare trimiterea de tampoane corneene de la suprafața ulcerului pentru testarea reacției în lanț a polimerazei (PCR) pentru Acanthamoeba și virusul herpes simplex (HSV), dacă laboratorul dumneavoastră de microbiologie oferă acest serviciu.
Figura 4: Apariția chisturilor cu pereți dubli în cadrul răzuirii corneei plasate pe o lamă de sticlă și vizualizate imediat după ce răzuirea a fost efectuată cu ajutorul microscopiei optice.
5. Opțiuni de tratament
Începeți un tratament intensiv cu picături oculare o dată pe oră, inițial cu polihexametilen biguanidă (PHMB) 0,02% (sau clorhexidină 0,02%) și propamidină 0,1% (Brolene, May and Baker, Dagenham, Marea Britanie) zi și noapte timp de 48 de ore, redus la o picătură o dată pe oră numai în timpul zilei pentru următoarele 72 de ore, apoi la două picături o dată pe oră timp de trei până la patru săptămâni . Terapia dublă este utilă, deoarece multe tulpini de Acanthamoeba pot fi rezistente la un singur agent. Voriconazolul 1% picături pentru ochi poate avea, de asemenea, un efect antiacantamoebal, dar poate fi mai puțin eficient decât biguanidele sau Brolene . Luați în considerare analgezicele, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene orale, dacă pacientul are dureri asociate cu ulcerul. Aranjați o monitorizare pentru a examina din nou pacientul în câteva zile pentru a vă asigura că există dovezi de ameliorare/răspuns la tratament din simptomele și examenul clinic, apoi frecvența picăturilor poate fi redusă la două ori pe oră numai în timpul zilei timp de trei până la patru săptămâni (în funcție de răspunsul individual al pacientului) . Odată ce a fost începută terapia anti-acantamoebală, dacă există o persistență prelungită a inflamației, poate exista un rol pentru steroizii topici, cu toate acestea, acest lucru ar trebui să fie efectuat sub supravegherea consultantului de cornee, deoarece suprimarea răspunsului imunitar în cornee poate uneori agrava situația . Monitorizați rezultatele culturii microbiologice / colorației Gram, deoarece, într-un număr mic de cazuri, poate fi prezentă o infecție mixtă cu un alt organism, de exemplu, bacterii, ciuperci sau HSV, care poate necesita un tratament antimicrobian / antiviral suplimentar . În caz de infecție severă, adresați-vă medicului specialist în cornee, deoarece poate fi necesar un transplant de cornee.
1. Carnt N, Hoffman JJ, Verma S, et al. Acanthamoeba keratitis: confirmarea focarului din Marea Britanie și un studiu prospectiv de caz-control care identifică factorii de risc care contribuie. Br J Ophthalmol 2018;102:1621-8.
2. Tu EY, Joslin CE. Focare recente de cheratită atipică legată de lentilele de contact: ce am învățat? Am J Ophthalmol 2010;150:602-8.
3. Dart JK, Saw VP, Kilvington S. Acanthamoeba keratitis: diagnosis and treatment update 2009. Am J Ophthalmol 2009;148:487-99.
4. Chidambaram JD, Prajna NV, Larke NL, et al. Studiu prospectiv al acurateței de diagnosticare a microscopului confocal cu scanare laser in vivo pentru cheratita microbiană severă. Ophthalmology 2016;123(11):2285-93.
5. Chidambaram JD, Prajna NV, Palepu S, et al. In vivo confocal microscopy cellular features of host and organism in bacterial, fungal and Acanthamoeba keratitis. Am J Ophthalmol 2018;190:24-33.
6. Yokogawa H, Kobayashi A, Yamazaki N, și colab. Encistmentul stratului lui Bowman în cazurile de cheratită Acanthamoeba persistentă. Clin Ophthalmol 2012;6:1245-51.
7. Shiraishi A, Uno T, Uno T, Oka N, et al. In vivo and in vitro laser confocal microscopy to diagnose acanthamoeba keratitis. Cornea 2010;29:861-5.
8. Labbé A, Khammari C, Dupas B, et al. Contribution of in vivo confocal microscopy to the diagnosis and management of infectious keratitis. Ocul Surf 2009;7:41-52.
9. Leck A. Efectuarea unui raclaj cornean și stabilirea unui diagnostic. Community Eye Health Journal 2015;28:8-9.