Introducere
Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, obezitatea este o boală cronică, caracterizată prin creșterea grăsimii corporale, asociată cu un risc crescut pentru sănătate.
Puține boli cronice au avansat la fel de alarmant în majoritatea țărilor în ultimele decenii ca obezitatea, care îngrijorează autoritățile din domeniul sănătății din cauza consecințelor fizice, psihologice și sociale nefaste.
Datele OMS indică faptul că, din 1980, obezitatea a crescut de mai mult de două ori la nivel mondial. În 2008, 1,5 miliarde de adulți erau supraponderali. În cadrul acestui grup, peste 200 de milioane de bărbați și aproape 300 de milioane de femei erau obezi, motiv pentru care OMS a declarat obezitatea și supraponderabilitatea ca fiind o epidemie globală. De asemenea, reprezintă o povară economică majoră pentru bugetele de sănătate din cauza costurilor directe și indirecte ridicate care îi sunt asociate. Se estimează că atât excesul de greutate, cât și obezitatea sunt responsabile pentru 44% din povara diabetului, 23% din povara bolilor cardiace ischemice și între 7 și 41% din povara unor tipuri de cancer.
Supraponderabilitatea și obezitatea reprezintă un factor de risc major pentru deces, cu o mortalitate de aproximativ 3 milioane de adulți pe an. Clasificarea actuală a obezității propusă de OMS se bazează pe indicele de masă corporală (IMC), care corespunde raportului dintre greutatea exprimată în kilograme și pătratul înălțimii, exprimată în metri. Astfel, persoanele al căror calcul al IMC este egal sau mai mare de 30 kg/m2 sunt considerate obeze (tabelul 1).
Clasificarea obezității
| Clasificare. | IMC (kg/m2) | Risc asociat cu sănătatea |
|---|---|---|
| Normo Greutate | 18.5 – 24.9 | Mediu |
| Exces de greutate | ≥ 25 | |
| Supraponderalitate sau pre-obezitate | 25 – 29.9 | Creștere |
| Obezitate de gradul I sau moderată | 30 – 34,9 | Creștere moderată |
| Obezitate de gradul II sau severă | 35 – 39.9 | Creștere severă |
| Obezitate de gradul III sau morbidă | ≥ 40 | Creștere foarte severă |
Conform rapoartelor OMS, în 2010, aproximativ 43 de milioane de copii cu vârsta sub cinci ani erau supraponderali. În timp ce supraponderabilitatea și obezitatea erau considerate cândva o problemă a țărilor cu venituri ridicate, ambele afecțiuni sunt acum în creștere și în țările cu venituri mici și medii, în special în zonele urbane. Există aproximativ 35 de milioane de copii supraponderali în țările în curs de dezvoltare, în comparație cu 8 milioane în țările dezvoltate.
La nivel global, supraponderabilitatea și obezitatea sunt asociate cu un număr mai mare de decese decât subponderabilitatea. În prezent, 65% din populația lumii trăiește în țări în care supraponderalitatea și obezitatea fac mai multe victime decât subponderalitatea (aceste țări includ toate țările cu venituri ridicate și majoritatea țărilor cu venituri medii).
Cauzele obezității
Cauza principală a supraponderalității și obezității este un dezechilibru energetic între caloriile consumate și cele cheltuite. Există o tendință universală de a avea un aport mai mare de alimente bogate în grăsimi, sare și zaharuri, dar sărace în vitamine, minerale și alți micronutrienți. Celălalt aspect relevant este scăderea activității fizice ca urmare a sedentarismului datorat automatizării crescânde a activităților de muncă, a metodelor moderne de transport și a creșterii nivelului de trai urban.
În etiopatogenia sa se consideră că este o boală multifactorială, fiind recunoscuți factori genetici, de mediu, metabolici și endocrinologici. Doar 2 până la 3% dintre persoanele obeze au drept cauză o patologie endocrinologică, dintre care se remarcă hipotiroidismul, sindromul Cushing, hipogonadismul și leziunile hipotalamice asociate cu hiperfagia. Cu toate acestea, a fost descris faptul că acumularea excesivă de grăsime poate produce, în mod secundar, modificări în reglarea, metabolizarea și secreția diferiților hormoni.
Obezitatea poate fi, prin urmare, considerată o boală cronică, de origine multifactorială și care se prezintă cu o gamă largă de fenotipuri.
Studiile epidemiologice au identificat o serie de factori asociați cu supraponderabilitatea și obezitatea în populație, care pot fi văzuți în tabelul 2.
Factori epidemiologici asociați cu excesul de greutate
| Demografice | Socioculturale | Biologice | Comportamentale | Activitate fizică | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| >Vârsta | >. Paritate | Sedentarism | ||||
| Sexul feminin | Fumat | |||||
| Sexul feminin | ||||||
| Sedentarism | ||||||
| Rasă | Consumul de alcool |
Supraponderalitate sau preobezitate
În această categorie intră toți cei cu IMC între 25 și 29.9 kg/m2. Acestea sunt persoane cu risc de a dezvolta obezitate. Se consideră că aceștia se află într-o fază statică atunci când își mențin o greutate stabilă cu un echilibru energetic neutru. În schimb, se consideră că se află într-o fază dinamică de creștere în greutate atunci când greutatea corporală crește ca urmare a unui bilanț energetic pozitiv, adică aportul caloric este mai mare decât cheltuielile energetice.
Mulți pacienți obezi prezintă frecvent fluctuații de greutate ca urmare a diferitelor tratamente de slăbire, cauzând pierderi și creșteri frecvente în greutate (fenomenul de ricoșeu), cunoscut sub numele de sindromul Yo-Yo.
După ce pacienții se îngrașă, s-a observat că există o tendință de a menține și apăra această nouă greutate, prin diverse mecanisme biologice și psihologice. Se postulează că, în stadiile inițiale, o serie de factori – atât comportamentali, cât și de mediu – ar fi responsabili pentru dezvoltarea obezității la acei subiecți cu predispoziție genetică, la care se dezvoltă modificări ale metabolismului țesutului adipos, care tind să perpetueze starea de obezitate și să favorizeze dezvoltarea multora dintre comorbiditățile asociate obezității.
Se consideră că, în stadiile incipiente ale obezității, prezența unor dezechilibre minime în echilibrul energetic poate duce la o acumulare treptată și persistentă de grăsime în compoziția corporală. Aceste dezechilibre sunt frecvent observate într-o serie de situații din viața de zi cu zi în care activitatea fizică este diminuată, cum ar fi întreruperea unui sport sau trecerea la un stil de viață mai sedentar decât anterior.
Consecințele obezității
Obezitatea este considerată un factor de risc major pentru bolile netransmisibile, cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul zaharat de tip 2, tulburările musculo-scheletice și unele tipuri de cancer (endometrial, de sân și de colon). Riscul acestor boli netransmisibile crește odată cu creșterea obezității.
În plus, s-a estimat că consecințele – atât psihologice, cât și sociale – afectează foarte mult calitatea vieții pacienților obezi.
Copiii cu obezitate au o probabilitate crescută de obezitate, moarte prematură și dizabilitate la vârsta adultă. În plus față de aceste riscuri viitoare crescute, copiii obezi au o suferință respiratorie crescută, un risc crescut de fracturi și hipertensiune arterială și markeri timpurii ai bolilor cardiovasculare, rezistență la insulină, diabet zaharat de tip 2 și efecte psihologice dăunătoare.
Clasificarea obezității
Clasificarea internațională a obezității pentru un adult este cea propusă de OMS în funcție de IMC (tabelul 1).
Cu toate acestea, conform definiției obezității, persoanele obeze sunt cele care au un exces de grăsime corporală.
Se consideră că un bărbat adult cu greutate normală are un conținut de grăsime cuprins între 15-20% din greutatea corporală totală, iar femeile între 25-30% din greutatea corporală totală.
Deurenberg și colab. au stabilit o ecuație pentru estimarea procentului total de grăsime la adulți pe baza IMC, vârstei și sexului (tabelul 3).
Ecuația lui Deurenberg pentru estimarea grăsimii corporale
% grăsime corporală = 1.2 (IMC) + 0,23 (vârstă) – 10,8 (sex) – 5,4
Unde, sex = 1 pentru bărbați și sex = 0 pentru femei
Se poate observa că, pentru o înălțime și o greutate date, procentul de grăsime corporală este cu aproximativ 10% mai mare la femei decât la bărbați. Acest lucru sugerează că femeile au o mai bună adaptare a grăsimii corporale decât bărbații, deoarece o mare parte din grăsime este distribuită în compartimentele subcutanate și periferice (sâni, fese, coapse), în timp ce la bărbați excesul de grăsime tinde să se depună în abdomen, atât grăsime subcutanată, cât și grăsime intraabdominală.
Pe de altă parte, s-a stabilit că, pe măsură ce oamenii îmbătrânesc, conținutul lor de grăsime corporală crește, în ciuda menținerii unei greutăți stabile.
Cu toate acestea, pentru a clasifica un subiect ca fiind obez în practică, folosim măsurarea greutății corporale sau calcularea indicilor pe baza greutății și înălțimii (IMC), așa cum este stabilit în Consensul Internațional. Un IMC egal sau mai mare de 30 kg/m2 este indicatorul clinic utilizat în mod universal pentru a diagnostica obezitatea la ambele sexe (tabelul 1).
Avantajele utilizării IMC se bazează pe faptul că există o bună corelație la nivelul populației (0,7 – 0,8) cu conținutul de grăsime corporală și pentru că a fost demonstrată o corelație pozitivă cu riscul relativ de mortalitate (generală și cardiovasculară), independent de sex. Această corelație este cea care a determinat valorile limită pentru diagnosticul de obezitate.
Cu toate acestea, au fost propuse diferite valori limită ale IMC în funcție de riscul particular pe care îl pot prezenta diferite populații. Astfel, la subiecții de origine asiatică, a fost propus un punct limită al IMC de 25 kg/m2 pentru a diagnostica obezitatea, deoarece un grup semnificativ de subiecți de această origine etnică dezvoltă diabet zaharat de tip 2 și boli cardiovasculare, cu valori ale IMC mai mici decât cele observate la populațiile occidentale.
Au fost ridicate mai multe limitări ale utilizării IMC ca indicator al obezității. Printre acestea se numără faptul că, la nivel individual, IMC nu este un bun indicator al compoziției corporale, deoarece nu face distincție între contribuția la greutate a masei slabe și a masei grase. Pe de altă parte, IMC nu măsoară modificările grăsimii corporale odată cu modificările de vârstă, antrenament fizic și în grupurile etnice cu proporții corporale diferite pentru lungimea membrelor și înălțimea în poziție șezândă.
La copii, IMC variază semnificativ de-a lungul anilor, crescând substanțial în primul an de viață. Apoi scade până în jurul vârstei de 5-6 ani. Aceasta este urmată de o nouă creștere a IMC, cunoscută sub numele de „revenire a adipocitelor”. La copiii mai mari de 6 ani, obezitatea este definită pe baza curbelor de creștere în funcție de sex, IMC și vârstă. Clasificarea obezității la această grupă de vârstă se bazează pe tabele care includ percentilele IMC în funcție de vârstă și sex, ceea ce necesită utilizarea unor tabele generate la nivel local, pentru care în Chile au fost stabilite standarde tehnice ministeriale care includ aceste tabele.
Măsurarea grăsimii corporale
Măsurarea exactă a grăsimii corporale este o procedură dificilă și costisitoare de efectuat în practica clinică. Pentru măsurarea grăsimii corporale au fost utilizate diferite metodologii. Printre metodele utilizate se numără măsurarea pliurilor subcutanate în diferite puncte (bicipital, tricipital, subscapular și suprascapular), a căror sumă este considerată un indicator al grăsimii subcutanate. Cu toate acestea, este o metodă cu o mare variabilitate interobservator și este dificil de realizat la pacienții obezi cu pliuri cutanate foarte mari.
Cel mai frecvent utilizată în practica clinică curentă este măsurarea impedanței bioelectrice, cunoscută sub numele de bioempedanțmetrie, care măsoară impedanța (sau rezistența) corpului la trecerea unui curent alternativ de intensitate mică, permițând astfel determinarea conținutului de apă din corp. Presupunând o hidratare constantă a țesuturilor, masa fără grăsime și masa de grăsime corporală pot fi calculate cu ajutorul unor ecuații. Aceasta este o metodă ușor de realizat, cu un grad ridicat de reproductibilitate, dar are doar un grad moderat de acuratețe.
Absorbțiometria dublă cu raze X (DEXA) este o metodă care permite măsurarea a 3 compartimente (masa grasă, masa slabă și masa osoasă). Are avantajul de a furniza informații nu numai cu privire la masa totală de grăsime, ci și cu privire la masa de grăsime regională. Este un procedeu cu radiații reduse, dar este costisitor și nu acceptă subiecți foarte obezi (peste 150 kg), astfel încât este utilizat în principal în cercetarea clinică. O serie de alte metode sunt disponibile pentru o utilizare aproape exclusivă în cercetare, cum ar fi hidrodensitometria, BodPod, metodele de diluție și măsurarea 40K, printre altele.
Obezitatea abdominală
Încă din anii 1940, medicul francez Jean Vague a propus că distribuția anatomică a grăsimii corporale determină diferențiat riscul de sănătate asociat cu obezitatea.
S-a stabilit că acumularea preferențială de grăsime în zona toracoabdominală a corpului este asociată cu un risc crescut de boli cardiovasculare și metabolice. Din acest motiv, au fost propuse de atunci o serie de măsurători și indici pentru a determina distribuția grăsimii corporale. Printre cele mai utilizate pe scară largă se numără raportul talie/șold și măsurarea circumferinței taliei singure, despre care se spune că estimează grăsimea intraabdominală la fel de precis ca și raportul talie/șold. Prin urmare, măsurarea circumferinței taliei este considerată în prezent un bun predictor clinic al riscului cardiovascular asociat cu obezitatea abdominală.
Circumferința taliei trebuie măsurată cu ajutorul unui manșon neelastic și trebuie măsurată la sfârșitul unei expirații netede, în poziție stând în picioare, la mijlocul distanței dintre marginea costală inferioară și creasta iliacă, la nivelul liniei axilare medii, paralel cu podeaua. Circumferința șoldului se măsoară ca fiind cea mai mare circumferință obținută la nivelul trohanterului, în poziția în picioare. Pentru ambele puncte anatomice, se recomandă efectuarea a cel puțin 2 măsurători și calcularea mediei.
Numeroase studii prospective au demonstrat o asociere între creșterea raportului talie/șold și creșterea riscului de boli cardiovasculare, independent de IMC. În prezent, în practica clinică se preferă doar măsurarea taliei, deoarece măsurarea șoldurilor este mai dificilă. În plus, nu există puncte-limită validate pentru acest indicator.
Conform recomandărilor din Ghidul clinic pentru obezitate al Institutului Național de Sănătate din SUA (NIH) privind obezitatea, punctele-limită pentru IMC sunt considerate a fi cei mai importanți factori de risc pentru bolile cardiovasculare. (NIH), valorile limită ale circumferinței taliei de 88 cm pentru femei și de 102 cm pentru bărbați sunt considerate a fi valori incluse în definiția sindromului metabolic, în conformitate cu orientările propuse de Grupul de experți privind colesterolul din cadrul celui de-al treilea panel de tratament pentru adulți (ATP III). Următoarele puncte de tăiere a circumferinței taliei au fost stabilite ca nivel de alertă și nivel la care trebuie luate măsuri terapeutice (tabelul 4).
Valorile circumferinței abdominale conform nih
| Zona de alertă | Nivel de acțiune | |
|---|---|---|
| Bărbați | ≥ 94cm. | ≥102cm. |
| Femei | ≥ 80cm. | ≥ 88cm. |
În 2005, Federația Internațională de Diabet (IDF) a făcut o propunere diferită pentru definirea obezității abdominale, reducând punctele de tăiere la 94 cm. pentru bărbați și 80 cm. pentru femei, la o populație de origine europeană. Această propunere prevedea puncte-limită diferite pentru diferite etnii. Cu toate acestea, se recomandă ca punctele de tăiere a circumferinței taliei asociate cu un risc crescut să fie stabilite la nivel local.
În Ancheta Națională de Sănătate 2009 – 2010, conceptul de obezitate abdominală este utilizat pentru acele persoane care depășesc limita superioară a circumferinței centrale a taliei. În acest studiu, s-a constatat că populația chiliană are valori medii ale circumferinței taliei de 92,5 cm la bărbați și de 88,2 cm la femei, folosind punctul de măsurare descris mai sus ca fiind circumferința centrală a taliei.
Un alt punct de măsurare a circumferinței abdominale, deasupra șoldului, a fost, de asemenea, utilizat în acest studiu, care poate fi o măsurare mai simplu de efectuat și reprezintă o valoare utilă din punct de vedere clinic. Acest lucru se datorează faptului că literatura de specialitate sugerează că acest indicator este la fel de predictiv pentru riscul cardiovascular ca și circumferința centrală a taliei. Cu acest din urmă punct de măsurare, valoarea medie a circumferinței taliei pentru populația chiliană este de 95,1 cm pentru bărbați și 95,9 cm pentru femei.
Cu măsurătorile circumferinței taliei efectuate deasupra șoldului și luând în considerare punctele de tăiere de 102 cm pentru bărbați și 88 cm pentru femei, s-a constatat că în Chile obezitatea abdominală este prezentă la 18,7% dintre bărbați și 46,7% dintre femei. Luând în considerare punctele de tăiere pentru obezitatea abdominală propuse de IDF, obezitatea abdominală în Chile este prezentă la 45,1% dintre bărbați și 71,5% dintre femei.
Concluzii
Creșterea alarmantă a prevalenței obezității în societatea noastră indică faptul că trebuie să fim foarte atenți la diagnosticarea precoce a acestei patologii, care are un impact ridicat asupra sănătății oamenilor și a costurilor asociate cu aceasta. Utilizarea unor indicatori precum IMC și măsurarea circumferinței taliei reprezintă strategii de detecție clinică care ne permit să clasificăm în mod adecvat gravitatea bolii și riscul asociat acesteia, în vederea stabilirii unor măsuri de prevenire sau de gestionare atât a obezității, cât și a bolilor asociate acesteia, în special la populațiile susceptibile din punct de vedere genetic.