Pacienți
În total, 110 pacienți cu del(7q) izolat în măduva osoasă au fost identificați în timpul intervalului de studiu; dintre aceștia, 43 de pacienți fuseseră tratați anterior cu terapii citotoxice pentru tumori maligne anterioare. Patru pacienți au mai fost excluși din cauza unui diagnostic neconcludent și a unei perioade scurte de urmărire. Studiul a inclus 39 de pacienți, 20 de bărbați și 19 femei, cu o vârstă medie de 62 de ani (interval: 35-81 de ani). Afecțiunile maligne primare pentru care pacienții fuseseră tratați au inclus tumori solide (n=9), neoplasme limfoide (n=29), leucemie acută mieloidă (în remisie, n=3), iar trei pacienți (cazurile 2, 9 și 12) au avut două afecțiuni maligne (tabelul 1). Terapiile anterioare au inclus chimioterapie singură (n=25), radioterapie singură (n=1) și chimioterapie plus radioterapie (n=13). Zece pacienți au primit, de asemenea, transplant de celule stem în urma terapiilor citotoxice (tabelul 1) (informațiile terapeutice detaliate sunt enumerate în materialul suplimentar).
Constatări la nivelul măduvei osoase și al sângelui periferic
În momentul detectării del(7q), s-a constatat că măduva osoasă era implicată de malignitatea primară la șase pacienți; trei pacienți (cazurile 12, 20 și 39) prezentau o implicare substanțială (40-90%) a măduvei osoase prin leucemie limfocitară cronică, mielom cu celule plasmatice sau, respectiv, leucemie prolimfocitară cu celule T, iar ceilalți trei pacienți (cazurile 2, 7 și 10) prezentau o implicare minimă (5-10%) a măduvei osoase prin limfom cu celule B de grad scăzut, cancer tiroidian sau, respectiv, limfom folicular (tabelul 1).
Evaluarea morfologică a fost efectuată fără cunoașterea rezultatelor citogenetice. Doisprezece pacienți (cazurile #1-12 din tabelul 1) au prezentat blastocite crescute în măduva osoasă și/sau dispoieză marcată, îndeplinind criteriile OMS pentru neoplaziile mieloide legate de terapie, inclusiv sindroame mielodisplazice legate de terapie (n=10, 4 cu blastocite 7-12%), leucemie mieloidă acută legată de terapie (n=1, caz #9 blastocite 30%) și leucemie mielomonocitară cronică legată de terapie (n=1, caz #5, blastocite 10%). Dintre ceilalți 27 de pacienți, blastele nu au fost crescute și criteriile pentru neoplaziile mieloide legate de terapie nu au fost îndeplinite în proba diagnostică de măduvă osoasă la momentul identificării del(7q). Acest grup a inclus 10 pacienți (cazurile 13-15, 19-25) cu displazie ușoară, 16 pacienți (cazurile 16-18, 26-38) care nu au prezentat displazie și 1 pacient la care evaluarea morfologică a fost dificilă din cauza implicării semnificative a limfomului (cazul 39) (figura 1).
Caracteristici clinice și patologice (citopenie și displazie) și rezultatele a 39 de pacienți cu del(7q). CBC, număr complet de celule sanguine; Dx, diagnostic; t-MN, neoplasme mieloide legate de terapie.
În momentul detectării del(7q), toți cei 12 pacienți cu neoplasme mieloide legate de terapie definite de OMS au prezentat un număr anormal de celule sanguine complete în concordanță cu diagnosticul de t-MN. Dintre cei 10 pacienți cu dispoieză ușoară, 7 (pacienții 15, 19-24) au prezentat un grad variabil de citopenie și 3 (pacienții 13, 14, 25) au avut un număr normal de celule sanguine complete. Dintre cei 16 pacienți care nu au prezentat nicio dovadă de displazie, 6 (cazurile 16-18, 26-28) au prezentat o citopenie ușoară, iar ceilalți 10 pacienți (cazurile 29-38) au avut un număr normal de celule sanguine complete (figura 1). Pacientul 39 a prezentat leucocitoză marcată în contextul unei T-PLL active.
Analiză citogenetică convențională și FISH
Informațiile citogenetice de bază înainte de inițierea tratamentului citotoxic au fost disponibile la 19 pacienți, 9 au avut un cariotip diploid normal și 10 au prezentat diverse anomalii cromozomiale asociate cu boala primară respectivă, inclusiv inv(16)(p13.1;q22) (cazurile 23 și 28), t(9;22)(q34;q11.2) (cazul 34), t(1;19)(q23;p13.3) (cazul 31), t(11;14)(q13;q32) (cazurile 11 și 24), +12 (cazul 17), t(14;18)(q32;q21.3) (cazul 22) și un cariotip complex în cazurile 18 și 32. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat del(7q) înainte de inițierea terapiilor citotoxice. Intervalul median de la inițierea terapiei citotoxice până la detectarea del(7q) a fost de 48 de luni (interval, 4-190 de luni) (tabelul 1).
Procentul median de metafaze cu del(7q) a fost de 20% (interval, 10-100%). Del(7q) s-a prezentat ca o clonă mare (≥40% metafaze) la 15 pacienți și ca o clonă mică (<40% metafaze) la 24 de pacienți. Toți cei 15 pacienți (cazurile 1-14, 16) cu o clonă mare au fost diagnosticați cu neoplasme mieloide legate de terapie, fie în momentul detectării del(7q) (n=12), fie la examinarea ulterioară a măduvei osoase (n=3). Dintre cei 24 de pacienți cu o clonă del(7q) mică identificată, doar 3 pacienți (cazurile 15, 17, 18) au fost în cele din urmă diagnosticați cu neoplasme mieloide legate de terapie în timpul perioadei de urmărire.
Delețiile în 7q au inclus deleții terminale (n=11) și interstițiale (n=28). Punctele de ruptură la pacienții cu deleții terminale au fost la 7q22 (n=9), 7q11.2 (n=1) și 7q32 (n=1). Pentru delețiile interstițiale, punctele de ruptură comune au fost la 7q22 în situl centromeric sau la 7q32, 7q34 și 7q36 în situl telomeric. Dintre cele trei regiuni deletate comune de pe 7q, regiunea deletată comună 1 (7q22), regiunea deletată comună 2 (7q34) și regiunea deletată comună 3 (7q35-36), la 18 pacienți au fost deletate toate cele trei regiuni deletate comune, la 15 pacienți nu a fost implicată regiunea deletată comună 3, la 5 pacienți (cazurile 13-15, 23, 27) nu au fost implicate regiunile deletate comune 2 și 3; și la 1 pacient (cazul 39) nu a fost implicată regiunea deletată comună 1 (tabelul 1).
Analiza FISH folosind sonde D7S522/CEP7 a fost efectuată la 21 de pacienți. Un pacient (cazul 15) a prezentat un rezultat negativ (deoarece deleția nu a implicat locusul D7S522) și 20 de pacienți au prezentat o deleție D7S522 (7q31) care a implicat 5-97% din interfază (tabelul 1). În general, procentul de interfaze care prezintă deleția D7S522 (7q31) prin FISH interfazic a fost ușor mai mic, dar proporțional corelat cu procentul de metafaze cu del(7q) detectat prin cariotipare convențională (r=0,946).
Analiza combinată morfologică-FISH a fost efectuată în două cazuri. Cazul 9 (CLL/SLL primară și MCL, urmată de leucemie mieloidă acută legată de terapie) a prezentat del(7q) în mieloblaste, eritroblaste și granulocite în curs de maturare, dar nu și în limfocite (figurile 2a și b). Cazul 29 (măduvă osoasă negativă) a arătat del(7q) în 26% din celulele hematopoietice (eritroblaste și celule mieloide în curs de maturare), dar nu în limfocite (figurile 2c și d).
Analiză morfologică-FISH combinată. (a, c) Colorație Wright-Giemsa pe frotiul de aspirat de măduvă osoasă; (b, d) analiză FISH utilizând sondele dual color D7S522 (roșu)/CEP7 (verde). (a, b) Cazul 9 cu leucemie mieloidă acută legată de terapie. Del(7q) a fost prezentat în blastocite, eritrocite și granulocite în curs de maturare, nu și în limfocite (marcate cu săgeată). (c, d) Cazul 29 cu măduvă osoasă negativă. Del(7q) a fost prezentat într-un granulocit și un eritroblast (marcat cu cap de săgeată), nu și în limfocite (marcat cu săgeată).
Follow-up and Outcomes
Mediana de urmărire după detectarea del(7q) a fost de 21 de luni (interval, 1-135 luni). Douăzeci și șapte de pacienți au avut cel puțin un cariotip de urmărire (mediana 2, interval 1-10) după identificarea inițială a del(7q). Del(7q) a fost detectat în mod persistent la 15 pacienți (inclusiv la 13 pacienți care au fost diagnosticați în cele din urmă cu neoplasme mieloide legate de terapie) și a devenit nedetectabil la 12 pacienți (11 care nu au fost diagnosticați cu neoplasme mieloide legate de terapie). Doi pacienți (cazurile 15 și 17) au prezentat o evoluție clonală cu anomalii cromozomiale suplimentare după 8 și, respectiv, 22 de luni, iar 2 pacienți (cazurile 18 și 36) au avut noi clone neînrudite care au apărut după dispariția del(7q), mai exact cazul 18 a prezentat 45,XY,der(6;7)(p10;q10)/46,XY,add(11)(p15)/46,XY, iar cazul 36 a prezentat 46,XY,del(11)(q22q23)/46,XY.
Pacientul 19 a prezentat o anemie persistentă și o înrăutățire a trombocitopeniei în timpul urmăririi, diagnosticul de sindrom mielodisplastic a fost foarte suspect, deși nu a fost efectuată o biopsie a măduvei osoase de urmărire, și a murit la 4 luni de la detectarea inițială a del(7q). Doi pacienți (cazurile 20, 21) au prezentat citopenii persistente și displazie ușoară; un sindrom mielodisplastic de grad scăzut nu a putut fi exclus, deși del(7q) a dispărut la analizele citogenetice de urmărire la 10 luni și, respectiv, la 4 luni. Doi pacienți (cazurile nr. 22 și 23) au primit un transplant alogenic de celule stem (pentru malignitatea primară) la 1 și, respectiv, 4 luni, după detectarea del(7q), și nu a fost pus un diagnostic definitiv. Șaisprezece pacienți (cazurile 24-39), toți cu o mică clonă del(7q), nu au prezentat nicio dovadă de neoplasme mieloide legate de terapie (fără citopenie, displazie sau blastocite crescute) până la sfârșitul perioadei de urmărire (figura 1). Durata mediană de urmărire a fost de 38 de luni (interval 1-117 luni) pentru pacienții fără un diagnostic de neoplasme mieloide legate de terapie.
În plus față de cei 12 pacienți care au fost diagnosticați cu neoplasme mieloide legate de terapie în același timp cu detectarea del(7q), alți 6 pacienți au fost diagnosticați ulterior cu neoplasme mieloide legate de terapie (cinci sindroame mielodisplazice legate de terapie, cazurile #13-17; o leucemie mielomonocitară cronică legată de terapie, cazul #18) în analizele de monitorizare a măduvei osoase cu un interval median de 7 luni (interval: 3-48 luni). Din punct de vedere morfologic, atunci când del(7q) a fost detectat pentru prima dată, trei dintre acești pacienți (cazurile 13-15) prezentau trăsături displastice ușoare și trei nu prezentau dispoieză (cazurile 16-18) în măduva osoasă. Atunci când pacienții au dezvoltat displazie manifestă și o înrăutățire a citopeniei, ceea ce a condus la diagnosticul de neoplasme mieloide legate de terapie, trei pacienți (cazurile 13, 14 și 16) au prezentat del(7q) izolat persistent, doi pacienți (cazurile 15 și 17) au demonstrat o evoluție clonală, iar un pacient (cazul 18) a prezentat noi clone anormale neînrudite (enumerate mai sus).
Dintre cei 18 pacienți cu un diagnostic final de neoplasme mieloide legate de terapie, 7 pacienți cu sindrom mielodisplastic legat de terapie (cazurile 1-3, 6, 11, 14 și 16) au evoluat spre leucemie mieloidă acută după o medie de 10 luni (interval, 5-16 luni). Nouă pacienți (cazurile 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 16 și 18) au fost tratați cu agenți de hipometilare; cinci pacienți au fost tratați cu chimioterapie pentru leucemie mieloidă acută (cazurile 1, 2, 3, 14 și 16); iar șase pacienți (cazurile 1, 3, 9, 11, 14 și 18) au fost supuși, de asemenea, unui transplant de celule stem alogenice. Șapte pacienți (cazurile 6, 7, 10, 12, 13, 15 și 17) au primit doar terapie de susținere (a se vedea materialul suplimentar). La momentul ultimei monitorizări, 17/18 pacienți cu neoplasme mieloide legate de terapie muriseră, cu o supraviețuire mediană de 12 luni de la diagnosticarea neoplasmelor mieloide legate de terapie, și doar un singur pacient (cazul 18) care a primit terapie cu agent hipometilicant urmată de transplant de celule stem era în viață în remisiune completă.
Pentru cei 21 de pacienți care nu au fost diagnosticați cu neoplasme mieloide legate de terapie, 4 pacienți (cazurile 22, 23, 37 și 38) au primit un transplant alogenic de celule stem pentru cancerul primar, iar ceilalți 17 pacienți nu au primit niciun tratament suplimentar, indiferent de detectarea del(7q). Șapte pacienți (cazurile 25, 26, 29, 30, 32-34) nu au avut nicio indicație pentru neoplasme mieloide și nu s-a efectuat nicio evaluare ulterioară a măduvei osoase; opt pacienți (cazurile 20, 21, 24, 27, 28, 31, 35, 36) au avut del(7q) nedetectabil în măduva osoasă de urmărire și nicio indicație pentru un neoplasm mieloid secundar; pacientul 19 a fost suspectat de a avea un sindrom mielodisplastic legat de terapie și a decedat 4 luni mai târziu, dar nu a fost efectuată o monitorizare a măduvei osoase; pacientul 39 a avut del(7q) detectat intermitent în 5-10% metafaze și nicio indicație pentru un neoplasm mieloid. La sfârșitul urmăririi, 6 pacienți au decedat din cauza cancerului primar sau a complicațiilor, 13 erau în viață fără semne de cancer primar sau neoplasme mieloide legate de terapie, 1 era în viață cu cancer primar și 1 a fost pierdut la urmărire (tabelul 1).
.