Dezvoltarea unui depozit standardizat de date privind costurile asistenței medicale

Surse de date

Avem două depozite de date privind costurile care împart același fișier de referință și aceeași infrastructură de cod de programare: unul pentru Rochester Epidemiology Project (REP), finanțat de National Institutes of Health, și unul pentru Mayo Clinic din Rochester. Ambele au fost cunoscute anterior sub numele de Olmsted County Healthcare Expenditure and Utilization Database. Depozitul REP este afiliat la mai marele REP , care este o infrastructură de cercetare care conține dosarele de sănătate legate și datele administrative privind îngrijirea medicală ale practic tuturor persoanelor care locuiesc în județul nostru. Un acord electronic de partajare a datelor a fost semnat de către conducătorii campusului Mayo Clinic din Rochester, Minnesota, și Olmsted Medical Center (OMC) în 1995, în scopul partajării și arhivării datelor administrative la nivel de pacient privind utilizarea asistenței medicale și costurile medicale directe asociate cu îngrijirea medicală.

Depozitul REP utilizează date de facturare de la Mayo Clinic din Rochester și OMC și de la spitalele afiliate acestora pentru rezidenții din Olmsted County; prin comparație, depozitul Mayo Clinic utilizează în prezent numai date de facturare de la Mayo Clinic din Rochester pentru toți pacienții, indiferent de locul în care locuiesc. Obiectivul principal al acestei lucrări este depozitul de date privind costurile REP.

Datele sunt extrase din sistemele de sprijinire a deciziilor financiare (DSS) ale instituțiilor, care combină date din mai multe surse pentru a sprijini analiza practicilor. Datele includ servicii de facturare, tarife, diagnostice, caracteristici demografice ale pacienților, informații despre plătitori, informații despre furnizorii individuali și, pentru o instituție, costurile interne. Avantajul utilizării DSS-urilor constă în faptul că toate datele sunt deja legate în cadrul celor două instituții la nivelul pacientului, ceea ce reduce potențialul de erori atunci când se combină diverse fișiere de pacienți, furnizori, taxe, diagnostice și facturare pentru servicii profesionale și spitalicești. Infrastructura REP realizează corelarea la nivel superior a pacienților între instituții . Datele DSS de la Mayo Clinic sunt stocate într-un depozit de date al întreprinderii; datele DSS de la OMC sunt stocate în baza de date a programului de epidemiologie (Sybase; SAP SE). Pentru a proteja informațiile sensibile din punct de vedere comercial, în depozitul de date nu sunt incluse costurile interne sau informațiile privind asigurările din cele două instituții, iar accesul la datele sursă OMC este limitat la personalul afiliat la REP. Anchetatorilor le este interzis să compare cele două instituții.

Schimbările în DSS-ul unei instituții și adoptarea unui DSS de către cealaltă instituție ne-au oferit ocazia de a revizui procesul și structura de calcul al costurilor care au fost în vigoare pentru OCHEUD timp de mulți ani. Am actualizat codul de programare pentru a rafina procesul de calcul al costurilor și pentru a elimina stocarea datelor standardizate privind costurile. De asemenea, am făcut distincție între populațiile REP și MCR prin crearea a două nume de depozite. Noul depozit nu necesită spațiu de stocare nou, este mai ușor de întreținut și de extins la alți furnizori și produce costuri standardizate pentru o cohortă solicitată mult mai rapid. Relația dintre depozitul de date privind costurile REP, fișierele sursă și REP cu câmpurile de date utilizate de depozit este prezentată în Fig. 1.

Am constatat că, cel puțin, avem nevoie de următoarele câmpuri de date DSS pentru fiecare serviciu: identificatorul pacientului, data serviciului, codul principal de taxare internă, codul Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) sau codul Current Procedural Terminology Fourth Edition (CPT-4), toți modificatorii de cod CPT-4, locul serviciului (spital vs. clinică), cantitatea, taxa, codul de venit de facturare uniformă (UB) și un indicator de facturare finală care se referă la prezentarea finală a cererii de plată.

Algoritmul de calcul al costurilor

Algoritmul nostru de calcul al costurilor este un hibrid de două metode: una pentru serviciile profesionale facturate tuturor plătitorilor pe formularul 1500 al Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) și una pentru serviciile spitalicești facturate tuturor plătitorilor pe formularul UB04 sau CMS 1450. Detaliile privind modul în care am tratat circumstanțele speciale, precum și exemplul de cod SAS sunt furnizate în Fișierele suplimentare 1 și 2, Fișierele suplimentare 3 și 4: Tabelele S1 și S2.

Serviciilor profesionale identificate fie cu coduri HCPCS, fie cu coduri CPT-4 li se atribuie costuri standardizate prin utilizarea sumelor naționale de rambursare de la medicii Medicare corespunzători, de la laboratoarele clinice, de la prețul mediu de vânzare a medicamentelor din partea B a Medicare și de la tarifele pentru echipamente medicale durabile, proteze, orteze și consumabile. Serviciilor care nu au un tarif Medicare atribuit, dintre care cele mai multe sunt la preț de operator, li se atribuie un tarif de cod gap din The Complete RBRVS Annual Data File (Optum360, Inc) . Aceste tarife Medicare și Optum360 se bazează pe unități de valoare relativă (RVU) care estimează utilizarea relativă a resurselor; deși aceste tarife reprezintă costurile terților plătitori, ele estimează și costurile relative ale furnizorilor. Sursele acestor fișiere de referință sunt enumerate în tabelul 1. Costurile atribuite sunt înmulțite cu cantitatea și apoi ajustate cu procentele de modificatori corespunzătoare (tabelul 2). O taxă zero are ca rezultat un cost zero. Dacă un serviciu are o taxă negativă și o cantitate negativă care reflectă o corecție de facturare, i se atribuie un cost negativ.

The Physician Fee Schedule (PFS) include trei tipuri de RVU – pentru muncă, cheltuieli de cabinet și cheltuieli de malpraxis. RVU-urile sunt însumate și apoi înmulțite cu un factor de conversie. PFS și listele de decalaj conțin RVU-uri diferite pentru cheltuielile de practică pentru multe servicii, în funcție de faptul dacă serviciul a fost efectuat într-o unitate (de exemplu, spital) sau în afara acesteia (sau într-o clinică), deoarece cheltuielile de practică admisibile pentru medic sunt mai mici în cazul în care unitatea poate factura separat. Prin urmare, locul de prestare a serviciilor trebuie luat în considerare la stabilirea onorariului corespunzător. PFS și schemele de decalaj includ, de asemenea, onorarii separate pentru unele servicii între trei modificatori diferiți: 26 (sau componenta profesională), TC (componenta tehnică) și 53 (sau procedură întreruptă), astfel încât serviciile cu unul dintre acești modificatori în oricare dintre cele patru câmpuri de modificatori CPT-4 posibile trebuie să corespundă schemelor de onorarii atât pe CPT-4, cât și pe modificator.

Calcularea costurilor pentru anestezie este mai complexă. Rambursarea anesteziei profesionale se bazează pe timpul petrecut pentru o procedură, astfel încât nu există onorarii fixe pentru codurile CPT-4. Trei tipuri de unități – bază, timp și stare fizică – sunt însumate și apoi înmulțite cu un factor de conversie. Unitățile de bază sunt determinate de codul CPT-4 care indică tipul de intervenție chirurgicală și de anestezie. Unitățile de timp sunt egale cu numărul de minute împărțit la 15, apoi rotunjite la 0,1. Unitățile de stare fizică sunt determinate de modificatorii de stare fizică ai Societății Americane de Anesteziologie (de exemplu, P1-P6) (tabelul 2), care reprezintă starea de sănătate a pacientului înainte de operație. În cele din urmă, costul rezultat poate fi diminuat cu 50% atunci când anumiți modificatori (enumerați în tabelul 2) indică faptul că mai mult de o persoană a efectuat serviciul, cum ar fi un medic care a supravegheat un asistent sau o asistentă anestezistă. Factorii de conversie sunt enumerați în fișierul CMS în funcție de localitate; noi folosim valoarea medie națională pentru fiecare an. Alternativ, atunci când factorii de conversie de facturare sunt disponibili pentru serviciile din DSS, tarifele pot fi împărțite la factorii de conversie de facturare și înmulțite cu factorii de conversie Medicare pentru a obține același rezultat.

Toate serviciile profesionale non-anestezice care nu sunt incluse într-o grilă de tarife sunt atribuite unui cost imputat prin înmulțirea tarifului cu un raport mediu al costului serviciului profesional la tarif (CCR). Figura 2 ilustrează procesul de decizie pentru toate serviciile profesionale.

Din moment ce rambursarea Medicare pentru serviciile spitalicești se bazează pe o plată prospectivă, aceasta nu poate fi utilizată pentru a crea costuri standardizate pentru servicii individuale de internare și ambulatorii, cum ar fi consumabilele sau utilizarea unei săli de operație. Prin urmare, folosim CCR din raportul de costuri Medicare pentru a converti taxele pentru servicii individuale în costuri standardizate. Centrul de asistență pentru date de cercetare oferă instrucțiuni excelente pentru modul de obținere a CCR-urilor, așa că nu intrăm în aceste detalii aici . Provocarea constă în ce să facem cu ratele.

Care raport de costuri al fiecărui spital conține costurile și taxele totale ale spitalului și un set de costuri și taxe aliniate la diferite centre de costuri care pot fi folosite pentru a calcula CCR-urile la nivel de spital și la nivel de centru de costuri. Deși Healthcare Cost and Utilization Project (Proiectul privind costurile și utilizarea serviciilor de sănătate) oferă rapoarte la nivel de spital pentru conversia taxelor în costuri, noi folosim CCR la nivel de centru de cost pentru a oferi costuri mai precise la nivel de servicii . Există două modalități de cartografiere a acestor CCR la serviciile individuale: 1) să se potrivească pe costul intern sau pe centrul de venituri care a fost folosit pentru a atribui taxele și costurile la centrul de costuri din raportul de costuri și 2) să folosească codurile de venituri UB, care sunt folosite de majoritatea cercetătorilor și de consorțiul University HealthSystem Consortium . Pentru servicii cum ar fi cazarea și masa, rezultatul este același. Am optat pentru utilizarea codurilor de venituri, deoarece informațiile interne privind costurile sau centrele de venituri nu erau disponibile pentru o instituție și era dificil să menținem corespondențele pentru cealaltă instituție.

Am creat o trecere încrucișată a codurilor de venituri UB la centrele de costuri din raportul de costuri pentru fiecare instituție. Atunci când nu am avut o potrivire bună, am folosit media CCR a spitalului. Tabelul 3 conține un eșantion dintr-un crosswalk. Medicare creează ocazional noi centre de costuri care trebuie luate în considerare în timpul actualizărilor noastre anuale (de exemplu, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică au fost împărțite de la Diagnostic Radiology în 2011). Am constatat că unele CCR au variat între cele două spitale ale Mayo Clinic și au variat în timp, în principal din cauza schimbărilor în pregătirea rapoartelor de costuri. Am abordat această variație prin combinarea costurilor și a tarifelor acestor două spitale Mayo și apoi prin utilizarea a 3 ani consecutivi de costuri și tarife pentru a crea rapoarte medii mobile pe 3 ani. De asemenea, folosim ratele medii mobile pentru spitalul OMC. Deoarece disponibilitatea raportului de costuri întârzie cu aproximativ 1 an, continuăm să folosim ratele din anul precedent pentru serviciile din anul curent până când un nou raport este disponibil.

Costurile atribuite rezultate pentru toate serviciile sunt ajustate în funcție de inflație folosind deflatorul de prețuri implicite al produsului intern brut (PIB) până în ultimul an al perioadei de studiu al unui investigator, ca ultim pas în algoritmul de calcul al costurilor.

Structura depozitului

Depozitul este format din codul software-ului SAS versiunea 9.4 (SAS Institute Inc.) și dintr-un set de fișiere de referință. Toate grilele de tarifare pentru calcularea costurilor profesionale sunt stivuite într-un singur fișier care conține coloane pentru codurile CPT-4 și HCPCS (enumerate într-o singură coloană), modificatorul, anul, tariful pentru alte tipuri de servicii, tariful pentru servicii și grila de tarifare sursă. Acestea sunt aranjate mai întâi după an, apoi după cod și apoi după modificator pentru fiecare cod. Având în vedere că doar PFS și gap schedule au tarife separate pentru unele servicii în instituții și în afara acestora, același tarif apare adesea în ambele coloane. Acest fișier unic este utilizat pentru ambele instituții și conține în prezent peste 246 000 de rânduri pentru 2003 până în 2015.

Trei fișiere de referință suplimentare sunt necesare pentru calcularea costurilor serviciilor profesionale: modificatori cu procentele de ajustare a costurilor asociate, factori de conversie pentru anestezie în funcție de an și rate de imputare în funcție de an și instituție. Ratele de imputare sunt utilizate pentru a estima un cost în cazul în care un serviciu profesional nu poate fi pus în corespondență cu o taxă diferită de zero. O rată anuală este creată prin rularea algoritmului de calcul al costurilor pe baza tuturor datelor pentru un an de servicii. Apoi calculăm raportul dintre totalul onorariilor atribuite și totalul taxelor pentru toate serviciile (cu excepția serviciilor cu taxă zero) pentru a crea o rată medie standardizată de imputare a costului la taxă care poate fi înmulțită cu taxele serviciilor imputate.

Filele de referință pentru calcularea costurilor spitalicești ale celor două instituții conțin fiecare CCR, anul și codurile de venituri UB aranjate mai întâi pe ani și apoi pe coduri de venituri. Crearea fișierelor CCR este un proces manual, deoarece necesită discernământ cu privire la ce costuri și taxe ale centrelor de cost trebuie combinate pentru a crea rapoarte (de exemplu, sala de operație, sala de recuperare) și ce rapoarte sunt puse în corespondență cu diferitele coduri de venituri UB. Fișierul de inflație este organizat mai întâi în funcție de anul în care a avut loc serviciul și apoi în funcție de anul-țintă la care trebuie umflate costurile, cu un indice de inflație format din PIB-ul anului-țintă împărțit la PIB-ul anului în care a avut loc serviciul pentru fiecare combinație de ani.

Când ajungem la un nou an calendaristic, descărcăm noul an al fișierelor CMS, achiziționăm noul program Optum Gap Code, descărcăm factorii de inflație de la Biroul de Statistică a Muncii, accesăm rapoartele de costuri ale instituțiilor pentru a crea noi rapoarte de costuri și taxe și aplicăm codul nostru SAS pentru a actualiza fișierele de referință. Aplicăm algoritmul de calcul al costurilor pentru a atribui costuri neinflate și inflate și un indicator al metodologiei de calcul al costurilor (de exemplu, PFS, laborator, DME (echipament medical durabil), medicament, decalaj, anestezie, CCR, taxă zero sau imputare) pentru fiecare serviciu din noua perioadă de timp și efectuăm controlul calității. Codul nostru de control al calității identifică probleme, cum ar fi codurile de venituri UB în datele care trebuie adăugate la fișierul de referință CCR. Controlul calității produce o listă a tuturor codurilor CPT-4 care sunt imputate, astfel încât să putem determina dacă este necesară o ajustare a fișierului de referință. Controlul nostru de calitate analizează, de asemenea, tendințele în ceea ce privește tarifele și costurile de-a lungul timpului și verifică proporțiile diferitelor metode de cost din date. În cele din urmă, eșantioanele de date sunt validate manual pentru a asigura acuratețea.

Expansiunea depozitului de date privind costurile la un nou furnizor necesită în primul rând crearea unui nou set de raporturi cost-încărcare specifice furnizorului și o trecere încrucișată a CCR la centrele de costuri din raportul de costuri. Codul de control al calității și validarea manualului de eșantioane vor evidenția orice anomalii de facturare care trebuie adaptate prin ajustarea algoritmului de calcul al costurilor.

Când un investigator trimite o cerere de date furnizând numerele de identificare ale pacienților și intervalele de date ale serviciilor, algoritmul nostru verifică mai întâi aprobarea consiliului de revizuire instituțională a studiului de către ambele centre și statutul corespunzător al autorizației de cercetare din Minnesota pentru fiecare pacient. Acesta extrage apoi toate datele disponibile privind liniile de servicii pentru intervalele de date și pacienții specificați din depozitul de date al întreprinderii și din baza de date REP și aplică algoritmul de calcul al costurilor pentru a crea costuri standardizate ajustate la inflație. Investigatorii primesc întotdeauna servicii și costuri standardizate bazate pe cele mai recente date sursă, deoarece nu stocăm nicio versiune a seturilor de date cu costuri.

Setul de date final furnizat investigatorilor include o listă de servicii cu costuri standardizate ajustate la inflație și metode de cost pentru fiecare serviciu, identificabile prin codul HCPCS (sau CPT-4) sau codul de venituri UB, sau ambele; codul principal de taxare; identificatorul pacientului; data serviciului; și locul serviciului. Am inclus descrierea serviciului și diagnosticele de la nivelul liniei de servicii (față de cele de la nivelul cererii de plată sau al întâlnirii). Datele pentru fiecare spitalizare și episod de facturare sunt disponibile într-un fișier separat, astfel încât investigatorul să aibă acces ușor la informații precum caracteristicile demografice ale pacientului, sursa admiterii și dispoziția la externare. Pentru a menține sensibilitatea comercială a datelor, sunt furnizate doar costurile standardizate.

.