Principiu: Articulația acromioclaviculară (ACJ) este unul dintre cele mai frecvente locuri de leziune a centurii umărului, reprezentând 4-12% din toate aceste leziuni, cu o incidență de 3-4 cazuri la 100 000 de persoane pe an în populația generală. Subiectele actuale de dezbatere includ evaluarea diagnostică standard adecvată, indicațiile pentru intervenție chirurgicală și cea mai bună metodă operatorie.
Metode: Această analiză se bazează pe publicațiile recuperate printr-o căutare selectivă a literaturii de specialitate.
Rezultate: Traumatismul mecanic al ACG poate rupe aparatul ligamentos care ține împreună acromionul, clavicula și procesul coracoid. Sunt indicate diferite intervenții în funcție de natura leziunii. În ultimii ani, componenta orizontală a instabilității a primit mai multă atenție, pe lângă componenta sa verticală. Instabilitatea persistentă poate duce la limitarea cronică și dureroasă a funcției umărului, în special în ceea ce privește lucrul deasupra capului. Stabilizarea chirurgicală este, prin urmare, recomandată pentru instabilitatea de grad înalt a tipurilor Rockwood IV și V. Tehnicile moderne de reconstrucție permit tratamentul selectiv vertical și orizontal al instabilității și s-au dovedit a fi superioare metodelor tradiționale, în special la sportivii tineri. Tehnicile artroscopice sunt avantajoase, deoarece sunt mai puțin invazive, nu necesită îndepărtarea materialului implantat și oferă posibilitatea de a diagnostica definitiv orice leziuni însoțitoare și de a le trata dacă este necesar. Intervenția chirurgicală în cazul leziunilor acute trebuie efectuată în termen de trei săptămâni de la traumatism. Pentru leziunile cronice, augmentarea suplimentară a tendonului este acum considerată un tratament standard.
Concluzie: Instabilitatea ACJ de grad înalt este o leziune complexă și semnificativă a centurii umărului care poate provoca durere persistentă și afectare funcțională. Stadiul dovezilor privind tratamentul său optim este slab. Sunt necesare studii comparative la scară largă, prospective, randomizate, pentru a defini un standard clar de tratament.
Traumatismul mecanic al articulației acromioclaviculare (AC) poate duce la ruperea complexului ligamentar care se extinde între acromion, claviculă și procesul coracoid. Corespunzător magnitudinii forței la nivelul umărului, gravitatea leziunii este clasificată în diferite grade. Leziunile de grad superior, cu ruptură completă a ligamentelor coracoclaviculare, pot duce la afectarea permanentă a funcției umărului. În plus, bombarea marcată a claviculei laterale în comparație cu partea neafectată dă naștere ocazional la preocupări de ordin estetic.
De zeci de ani, diagnosticarea și gestionarea corectă a leziunilor acute ale articulației AC au rămas subiectul unor controverse între chirurgii ortopezi și chirurgii traumatologi. Cu ajutorul tehnicilor chirurgicale asistate artroscopic, astăzi leziunea poate fi tratată mai puțin invaziv.
Acest articol prezintă aspectele actuale ale diagnosticului și tratamentului instabilității acute a articulației AC pe baza unei căutări selective a literaturii de specialitate. O atenție deosebită a fost acordată studiilor cu un nivel ridicat de evidență, în măsura în care acestea erau disponibile.
Epidemiologie
Luxația acută a articulației AC apare de obicei la adulții tineri și atletici și este una dintre cele mai frecvente leziuni ale centurii scapulei (4-12%) (1). Incidența sa absolută este de aproximativ 3-4/100 000 de locuitori (2). Stabilizatorii nativi ai articulației AC sunt frecvent afectați în timpul sporturilor de contact cu risc ridicat/energie mare, cum ar fi hocheiul pe gheață, rugby-ul sau handbalul (3). În schiul alpin, aproximativ 20% (77/393) din toate leziunile la nivelul centurii umărului afectează articulația AC (4).
Mecanismul leziunii
În cazul unei lovituri directe la nivelul centurii umărului, forțele acționează direct asupra articulației AC și a ligamentelor acromioclavicular și coracoclavicular (CC). În schimb, în cazul unei căderi pe un braț întins, forța acționează indirect asupra articulației AC. Aici, capul humeral apasă asupra acromionului; astfel, mecanismul este o compresie axială.
Diagnostic clinic și examinare fizică
În timpul examinării clinice pentru o leziune acută a articulației AC, pacienții se prezintă de obicei ținând brațul în adducție pentru a ameliora durerea. În plus, există o limitare dureroasă a mobilității umărului afectat (în special cu flexia și abducția peste 90°). Leziunile neurologice ale plexului brahial trebuie să fie excluse. La inspectarea vizuală a pacientului, trebuie acordată o atenție deosebită vânătăilor, abraziunilor și ridicării claviculei, un semn patognomonic al luxației articulației AC. Elevația trebuie înțeleasă ca o „pseudo-elevație” sau o depresiune a scapulei, care rezultă din pierderea „punții osoase” către torace. Zona situată direct deasupra articulației AC este sensibilă, iar testul transversal al corpului (testul de adducție orizontală) este, de asemenea, dureros. Examenul clinic inițial ar trebui să includă testarea deplasării orizontale (translația antero-posterioară) a claviculei și evaluarea reductibilității articulației AC (5). În prezența unei dureri semnificative, mobilitatea poate fi un factor limitativ. La pacienții cu doar o elevație minoră a claviculei, este esențial să se compare deplasarea orizontală (translația antero-posterioară crescută) de pe partea afectată cu cea de pe partea neafectată (6).
La pacienții cu instabilitate cronică, simptomele sunt nespecifice, iar durerea poate iradia în brațul superior sau în gât. În acest caz, evaluarea comparativă a instabilității părții afectate față de partea neafectată este primordială.
Clasificare
În 1989, Rockwood et al. au prezentat un sistem de clasificare radiografică a leziunilor articulației AC, care este utilizat și în prezent (7). Tipul I reprezintă o entorsă a complexului ligamentar acromioclavicular, iar tipul II o ruptură a ligamentelor AC, în timp ce ligamentele coracoclaviculare (CC) sunt încă intacte. Leziunile de tip III Rockwood sunt caracterizate de o ruptură completă atât a ligamentelor AC, cât și a ligamentelor CC. Cu toate acestea, fascia deltotrapezială nu este lezată; astfel, clavicula este deplasată doar pe lățimea axei (distanța CC crescută cu 25% până la 100%). Tipul IV descrie o leziune în care clavicula laterală este deplasată posterior. Această leziune este cauzată de o ruptură completă a ligamentelor AC și de o ruptură parțială a ligamentelor CC. Elevația relativă a claviculei laterale variază în funcție de gravitatea leziunii ligamentelor CC. O leziune de tip V implică o ruptură completă a ligamentelor AC și a ligamentelor CC, precum și o ruptură a fasciei deltotrapeziale. Radiografia arată o înălțare a claviculei laterale în comparație cu acromionul cu mai mult de o lățime a arborelui (>100% creștere a distanței CC). Leziunea de tip VI este caracterizată de o poziție subacromială sau subcoracoidiană a claviculei laterale (Figura) (7).
Studii imagistice
Evaluarea radiografică convențională a pacienților cu suspiciune clinică de instabilitate a articulației AC ar trebui să includă o radiografie bilaterală, radiografie Zanca view cu greutate (10 kg, radiografie „la purtător de apă”, figura 2), o radiografie axială și radiografii Alexander view bilaterale (vedere de ieșire cu manevra de traversare a corpului) (figura 3) (8). Radiografiile cu vedere Zanca care nu sunt purtătoare de greutate nu ar trebui să mai fie utilizate, deoarece acestea pot duce la o subestimare semnificativă a leziunii (9). În plus, ținând cont de considerentele legate de igiena radiațiilor, nu trebuie obținute radiografii panoramice, ci radiografii selective ale celor două articulații AC, excluzând deschiderea toracică superioară.
Cu aceste tehnici speciale de diagnosticare, se poate diagnostica o elevație relativă a claviculei laterale, o deplasare dorsală a claviculei și o instabilitate orizontală de grad superior (6, 10).
Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) nu este o modalitate standard de diagnostic și nu este adecvată pentru diferențierea leziunilor articulației AC. Ea poate fi utilizată pentru o evaluare mai detaliată a rupturilor complexelor ligamentare (11) sau pentru a exclude leziunile concomitente (12).
Management
Indicare
În ciuda prevalenței ridicate a leziunilor acute ale articulației AC, sunt disponibile doar câteva recomandări de tratament bazate pe dovezi (13). Acestea se bazează în principal pe clasificarea Rockwood sau pe clasificarea Rockwood modificată propusă de ISAKOS; cu toate acestea, fiabilitatea lor interobservator și intraobservator este slabă (κ = 0,278 și, respectiv, 0,468) (6, 14, 15).
În Germania, tratamentul conservator al leziunilor acute de grad inferior ale articulației AC de tip Rockwood I până la II este încă considerat standardul de îngrijire (16, 17). Pentru leziunile de tip Rockwood III, datele disponibile în prezent nu sunt suficiente pentru a susține tratamentul chirurgical sau conservator (18). În general, tratamentul chirurgical este recomandat mai degrabă pacienților mai tineri cu cerințe funcționale ridicate, desfășurarea regulată de activități care solicită umărul (de exemplu, muncă deasupra capului, activități sportive deasupra capului) și leziuni la nivelul brațului dominant. În schimb, tratamentul conservator este mai frecvent utilizat la pacienții mai în vârstă, cu cerințe funcționale mai scăzute și/sau cu comorbidități (16). Decizia de tratament este influențată și mai mult de subclasificarea leziunilor de tip Rockwood III în Rockwood tip IIIA și Rockwood tip IIIB, așa cum a fost propusă de ISAKOS (6). Leziunile Rockwood tip IIIA fără instabilitate orizontală dinamică a articulației AC sunt considerate de natură necomplicată și, în consecință, sunt adesea tratate conservator. Cu toate acestea, nici această abordare nu este susținută de date științifice din literatura de specialitate. În schimb, leziunile Rockwood de tip IIIB sunt caracterizate de o instabilitate orizontală dinamică, care s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru rezultate funcționale slabe (19).
În țările vorbitoare de limbă germană și în întreaga Europă, există un acord larg răspândit asupra faptului că leziunile de grad înalt ale articulației AC (Rockwood de tip IV și V) reprezintă o indicație relativă pentru intervenție chirurgicală (20). Cu toate acestea, și în acest caz, factorii individuali, cerințele și dorințele pacienților ar trebui să fie luate în considerare în procesul de luare a deciziilor (caseta 1) (21).
În schimb, în Statele Unite, tratamentul chirurgical al separării acute a articulației AC a devenit mai degrabă o excepție decât o regulă. Acolo, pacienții sunt tratați chirurgical numai dacă tratamentul conservator a eșuat, deoarece alogrefăurile sunt disponibile cu ușurință.
Este de așteptat ca în viitorul apropiat să fie publicate studii de evaluare a eșecului tratamentului conservator, care pot ajuta la redefinirea indicației pentru tratamentul conservator.
Timparea tratamentului
În tratamentul chirurgical al leziunilor acute ale articulației AC, momentul intervenției chirurgicale reprezintă un factor de relevanță clinică. Experții vorbesc de o leziune acută până la 3 săptămâni de la accident și de o leziune cronică la 6 sau mai multe săptămâni de la accident (nivel de evidență V) (22). Stadiul subacut al leziunii între a treia și a șasea săptămână după traumatism nu a fost clasificat în detaliu.
Song et al. au concluzionat, în urma unei revizuiri sistematice a literaturii de specialitate, că un tratament precoce în primele 3 săptămâni poate obține rezultate mai bune în ceea ce privește funcția și reducerea umărului. Cu toate acestea, autorii solicită studii cu un nivel mai ridicat de dovezi pentru a susține această concluzie (LoE IV) (23). Un studiu multicentric francez a definit chiar perioada critică pentru tratament ca fiind de 10 zile (24). Acest lucru este în concordanță cu cercetările de bază recente în domeniul histologiei, care descriu un răspuns biologic de vindecare foarte dinamic al structurilor ligamentare lezate.
Chiar dacă nu s-au efectuat încă studii de nivel înalt de evidență, este rezonabil să se recomande, pe baza dovezilor disponibile, ca tratamentul chirurgical al leziunilor acute ale articulației AC să fie efectuat cât mai devreme posibil, dar nu mai târziu de 3 săptămâni de la traumatism.
Tratament conservator
Etapa timpurie a tratamentului conservator al leziunilor acute ale articulației AC include:
- Imobilizare adaptată la durere timp de maximum 2 săptămâni
- Răcire locală
- Antalgice la nevoie (PRN).
Exercitarea activă a umărului începe în săptămâna 3. Amplitudinile de mișcare sunt crescute treptat în adaptare la nivelul durerii. În primele 6 săptămâni, trebuie respectată o limită de abducție de 90° la nivelul scapulei. Eforturile crescute și, în special, activitățile care implică ridicarea trebuie evitate în primele 3 luni. Începând cu luna 3, poate fi inițiată construirea controlată a mușchilor centurii scapulare.
Tratamentul conservator al leziunilor de tip Rockwood III este asociat, la mai mult de jumătate dintre pacienți, cu dezvoltarea discineziei scapulare, culminând cu sindromul SICK scapula (25). Diskinezia scapulară se referă la malpoziționarea și mișcările anormale ale scapulei în raport cu toracele (26). Sindromul SICK scapula descrie un sindrom de suprasolicitare cu oboseală musculară, discinezie scapulară și durere (27). Utilizând un program specific de antrenament și întindere de șase săptămâni pentru mușchii de stabilizare a scapulei și pentru mușchii trunchiului, diskinezia scapulară asociată articulației AC poate fi tratată cu succes prin management conservator în aproape 80% din cazuri.
Tratament chirurgical-Tehnici
În practica clinică zilnică, atât stabilizarea articulației acromioclaviculare asistată artroscopic cu așa-numitele „sisteme de scripeți”, cât și fixarea plăcii cu cârlig sunt considerate tehnici standard. În timpul stabilizării cu placă cu cârlig folosind o abordare deschisă, implantul este plasat astfel încât cârligul plăcii să se sprijine sub acromion, iar placa este fixată cu șuruburile pe claviculă (eFigura 1). În timpul stabilizării articulației AC asistate artroscopic, se forează un tunel transclavicular-transcoracoidian sub ghidare artroscopică și se plasează o construcție cu ancoră de sutură, susținută de 2 plăci mici de titan sub coracoidă și deasupra claviculei pentru a fixa reducerea obținută (28). Aici, în prezent, o tehnică cu un singur tunel CC de un diametru semnificativ mai mic (2,4 mm) este din ce în ce mai mult utilizată pentru a minimiza riscul de fractură claviculară și coracoidiană (eFigura 2) (29, 30).
Un studiu realizat de Balke et al. a constatat că specialiștii în chirurgia umărului preferau stabilizarea artroscopică, în timp ce placa cu cârlig era cel mai frecvent utilizată pentru îngrijirea de bază de către nespecialiști (20). Ambele tehnici au avantaje și dezavantaje tehnice, precum și un profil specific de complicații, influențând în mod semnificativ alegerea individuală a procedurii (Caseta 2 și 3) (31).
.
Recent, această tehnică exclusiv coracoclaviculară a fost completată cu un cerclaj suplimentar al articulației AC, fără a crește morbiditatea legată de abordare, pentru a aborda riscul ridicat de translație dinamică posterioară (DPT) persistentă. Numai cu această adăugare a putut fi restabilită stabilitatea biomecanică nativă (32). Studiile clinice comparative vor trebui efectuate în viitor pentru a obține date care să demonstreze avantajele acestor progrese tehnice.
Rezultate
Datele privind rezultatele clinice ale studiilor de evaluare a leziunilor de tip I și II Rockwood nu au fost raportate suficient în literatura de specialitate. Se presupune că tratamentul conservator al acestor leziuni duce, de obicei, la o recuperare completă, fără deficite reziduale.
Cu toate acestea, datele din studiile retrospective privind leziunile Rockwood tip I și tip II au arătat potențiale complicații pe termen lung după 20 de luni (33), 6,3 ani (34) și, respectiv, 10,2 ani (35). Mouhsine et al. (34) au constatat că 42% dintre pacienții cu leziuni Rockwood de tip II au fost nevoiți să își schimbe locul de muncă și activitățile sportive, iar 27% dintre pacienți au fost supuși unei intervenții chirurgicale din cauza unor plângeri persistente. Mikek et al. (35) au arătat la 52% dintre participanții la studiu simptome persistente specifice articulației AC și deficiențe funcționale după 10,2 ani. În schimb, Shaw et al. (33) au raportat o scădere a simptomelor cu 40% după 6 luni și de 14% după 12 luni.
Cu toate acestea, două studii cu nivel scăzut de evidență (LoE IV) au constatat dureri semnificative la nivelul umărului și limitarea mobilității în primele 6 luni după traumatism (36) și tratament chirurgical secundar la până la 27% dintre pacienți (37).
Managementul leziunilor de tip Rockwood III a fost subiectul unor controverse timp de mulți ani. Din cauza lipsei de dovezi în sprijinul unui avantaj clar al tratamentului chirurgical în literatura de specialitate, majoritatea studiilor recomandă un management conservator al leziunilor Rockwood tip III (38, 39). În viitor ar trebui efectuate studii prospective randomizate care să compare tehnicile chirurgicale avansate cu tratamentul conservator pentru a îmbunătăți baza de dovezi și pe acest subiect.
În prezent, majoritatea luxațiilor de grad înalt ale articulației AC (Rockwood tip IV până la tip VI) sunt tratate chirurgical. În consecință, rapoartele privind experiențele cu tratamentul conservator sunt rare. Într-un studiu multicentric, McKee et al. au constatat că tratamentul conservator al instabilităților de grad înalt ale articulației AC poate să nu fie neapărat asociat cu rezultate clinice mai slabe în comparație cu retenția temporară a plăcii cu cârlig (McKee et al. 2012) (40). Aceștia nu au reușit să demonstreze superioritatea retenției temporare a plăcii cu cârlig față de tratamentul nechirurgical în cazul separărilor de grad înalt ale articulației AC. Din păcate, studiul a inclus, de asemenea, leziuni Rockwood de tip III până la tipul V, fapt care îi diminuează valoarea. Până în prezent, nu a fost publicat niciun studiu prospectiv randomizat care să compare stabilizarea avansată asistată artroscopic cu tratamentul conservator.
În literatura de specialitate au fost raportate rezultate clinice în general bune și foarte bune după stabilizarea chirurgicală acută a articulației AC, indiferent de tehnica utilizată (19, e1-e3). De asemenea, independent de tehnica utilizată, cu toate acestea, au fost raportate pierderi de reducere radiografică în 10% până la 50% din cazuri pentru retenția temporară a plăcii cu cârlig și cerclajele de sutură CC sau tehnicile minim invazive cu scripete. Cu toate acestea, aceste constatări radiografice nu prezintă nicio corelație cu rezultatele clinice, astfel încât nu reprezintă o indicație pentru revizuirea chirurgicală (34-37).
Până în prezent, comparațiile dintre cele două tehnici au fost limitate la studii retrospective și meta-analize (21, 31). Nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rezultatul funcțional, dar a fost raportată o tendință spre rezultate mai bune pentru tehnicile artroscopice/minimal invazive. Satisfacția subiectivă a pacienților și rezultatele cosmetice au fost semnificativ mai bune după chirurgia artroscopică (31). Primele studii prospective randomizate (LoE I) au demonstrat recent un avantaj semnificativ pentru tehnicile artroscopice. Stein et al. au urmărit 29 de pacienți după stabilizarea asistată artroscopic (două sisteme de scripeți) și 27 de pacienți după fixarea plăcii cu cârlig pe o perioadă de cel puțin 24 de luni. După 24 de luni, aceștia au constatat avantaje semnificative pentru pacienții tratați cu chirurgia minim invazivă la toate scorurile clinice (e4). Într-un alt studiu randomizat controlat, Müller et al. au evaluat 29 de pacienți după fixarea plăcii cu cârlig și 32 de pacienți după stabilizarea asistată prin artroscopie (două sisteme de scripeți) în ceea ce privește capacitatea lor de a se angaja în activități sportive și i-au comparat cu un grup de control (n = 140). După 24 de luni, și în acest caz s-a constatat un avantaj clar pentru grupul tratat prin chirurgie minim invazivă în ceea ce privește capacitatea sportivă și revenirea la nivelurile sportive anterioare (e5).
Utilizarea unui cerclaj AC suplimentar pare să ducă la reducerea translației dinamice posterioare (e6). Va trebui să așteptăm rezultatele pe termen lung ale unor studii comparative prospective randomizate pentru a verifica utilitatea clinică a cerclajului AC suplimentar.
Concluzie
În țările vorbitoare de limbă germană, există un acord general în discuția actuală privind opțiunile de tratament conform căruia instabilitățile de grad înalt necesită o stabilizare acută pentru a preveni complicațiile tardive și o intervenție chirurgicală de stabilizare dificilă în caz de instabilitate cronică. La pacienții cu leziuni cronice (la mai mult de 3 săptămâni de la traumatism), ar trebui utilizat un tendon ca augmentare biologică.
Este nevoie urgentă de studii prospective randomizate și de cercetare fundamentală pentru a determina momentul optim pentru intervenția chirurgicală și pentru a stabili când, după traumatism, este într-adevăr necesară augmentarea cu ajutorul unei grefe. Deocamdată, o leziune acută ar trebui tratată chirurgical cât mai curând posibil.
Unele studii prospective randomizate care au comparat fixarea plăcii cu cârlig cu tehnicile asistate artroscopic au arătat avantaje ale utilizării artroscopiei (e4, e5).
În plus, tehnicile asistate artroscopic permit tratamentul țintit al instabilității orizontale și evaluarea și tratamentul direct al leziunilor concomitente intraarticulare, fără a fi nevoie să se îndepărteze materialul implantat.
Conflict de interese
PDr. Martetschläger are un contract de consilier și conferențiar cu Arthrex.
Prof. Scheibel primește taxe de licență de la Arthrex. El are un contract de consilier și conferențiar cu Arthrex.
Cei care au rămas nu declară niciun conflict de interese.
Manuscrisul a fost primit la 9 august 2018; versiunea revizuită a fost acceptată la
22 noiembrie 2018
Traducerea din originalul german de către Ralf Thoene, MD.
Autorul corespondent
PD Dr. med. Frank Martetschläger
Deutsches Schulterzentrum
ATOS Klinik München
Effnerstraße 38, 81925 München, Germania
[email protected]
►Material suplimentar
Pentru referințe electronice, vă rugăm să consultați:
www.aerzteblatt-international.de/ref0619
eFiguri:
www.aerzteblatt-international.de/19m0089
J Am Acad Acad Orthop Surg 2003; 11: 142-51 CrossRef
.