Autor: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center
Editor: Luz Silverio, MD, Santa Clara Valley Medical Center
: Jared Strote, MD, Universitatea din Washington
Ultima actualizare: Septembrie 2019
STUDIU DE CAZ
Studiu de caz: O femeie în vârstă de 43 de ani, cu antecedente medicale de cezariană, se prezintă cu dureri abdominale de patru ore. Durerea este localizată în cadranul superior drept, cu iradiere către epigastru și asociată cu 2 episoade de emeză nesângeroasă, nonbilioasă. A mâncat un cheeseburger cu cartofi prăjiți și a băut două beri cu puțin timp înainte de debutul durerii. A mai avut astfel de dureri în trecut, dar este prima dată când acestea au persistat în ciuda paracetamolului. Nu are antecedente familiale, bea 8-9 băuturi alcoolice pe săptămână și este activă sexual cu soțul ei. La examinare, semnele vitale sunt în limite normale și stabile și are sensibilitate la palpare în cvadrantul superior drept (Murphy pozitiv) fără semne de ricoșeu sau semne peritoneale. Ea nu are sensibilitate CVA sau sensibilitate abdominală inferioară. Restul examinării sale este normal.
OBIECTIVE
Până la sfârșitul acestui modul, studentul va fi capabil să:
- Recunoașterea constatărilor de la examenul fizic care necesită resuscitare de urgență la pacientul care se prezintă cu durere abdominală
- Crearea unui diferențial larg pentru durerea abdominală, inclusiv extra-abdominale
- Recunoașteți diagnosticele critice pentru durerea abdominală
- Discuți avantajele și limitările diferitelor modalități radiologice utilizate în evaluarea durerii abdominale
- Discuți tratamentul și dispoziția pentru diagnosticele critice pentru durerea abdominală
INTRODUCERE
Durerea abdominală este cea mai frecventă plângere principală din departamentul de urgență (DE) la pacienții adulți. În SUA, durerea abdominală este responsabilă pentru mai mult de 7 milioane de vizite la urgențe pe an. În ciuda acestei frecvențe, aceasta rămâne o plângere dificilă din cauza numărului mare de etiologii posibile și a prezentărilor clinice foarte variabile. În timp ce un diagnostic specific este frecvent dificil de pus la urgențe (aproximativ 25% dintre pacienții care se prezintă sunt în cele din urmă diagnosticați cu „durere abdominală nespecifică”), este imperativ ca medicul de urgență să excludă procesele de boală dependente de timp care, dacă sunt lăsate nediagnosticate, ar putea duce la morbiditate sau mortalitate.
Acțiuni inițiale și studiu primar
O evaluare primară și evaluarea ABC trebuie să fie completată la orice pacient care se prezintă la serviciul de urgență cu durere abdominală. În timp ce compromiterea căilor respiratorii și insuficiența respiratorie se pot dezvolta la un pacient care suferă de o catastrofă abdominală, sistemul circulator necesită cel mai frecvent atenția clinicianului în contextul durerii abdominale.
Durerea abdominală împreună cu instabilitatea hemodinamică trebuie să alerteze medicul asupra posibilității de hemoragie, sepsis, viscere perforate sau intestin necrozat. Tahicardia sau semnele vitale ortostatice sunt adesea primul semn al instabilității hemodinamice; este nevoie de o pierdere de sânge de 30-40% din volumul sanguin normal pentru a provoca o scădere semnificativă a tensiunii arteriale sistolice. La pacienții cu instabilitate hemodinamică stabilită, resuscitarea imediată a fluidelor trebuie să înceapă prin stabilirea a 2 perfuzii intravenoase de calibru mare și infuzia rapidă de cristaloid izotonic. Trebuie administrat oxigen suplimentar, iar pacienții trebuie să fie plasați pe un monitor.
Studiul primar al pacienților cu dureri abdominale trebuie să includă o scurtă anamneză care să evalueze simptomele de infecție, diateza hemoragică și posibilitatea unei sarcini; trebuie efectuată o examinare abdominală pentru prezența peritonitei, deoarece aceasta indică un pacient care necesită o intervenție chirurgicală mai imediată.
La pacientul instabil cu dureri abdominale la care hemoragia este diagnosticată sau foarte suspectată, trebuie comandat imediat sânge tipizat și încrucișat. Transfuzia de sânge de tip O poate fi efectuată în situații critice în care nu există suficient timp pentru a aștepta sângele încrucișat.
Femeile de vârstă fertilă care se prezintă cu dureri abdominale necesită un test de sarcină urgent pentru a exclude sarcina ectopică. Atunci când o astfel de pacientă este instabilă, se obține rapid fie serul de urină pentru testarea calitativă a beta-HCG. Dacă pacienta este însărcinată, trebuie trimis și sânge pentru un nivel cantitativ de beta-HCG.
Prezentare
Pacienții cu dureri abdominale au o gamă largă de prezentări potențiale. O anamneză minuțioasă va depista diagnostice potențial dificile în prezentări altfel nerelevante. O descriere clară a durerii în sine este adesea destul de utilă pentru a restrânge cauza durerii abdominale. Exprimați:
- factorii probatori, paliativi
- calitatea
- radiației
- simptomele asociate cu durerea
- timpul
- progresia și migrația
De exemplu, durere care este constantă, localizată inițial în zona periombilicală, dar care acum a migrat în cvadrantul inferior drept și care se ameliorează stând nemișcată, este foarte diferită de o durere care este localizată în epigastru cu iradiere în cvadrantul superior drept, care se agravează la administrarea orală și se asociază cu febră și vărsături.
În plus față de evaluarea durerii, o scurtă evaluare a istoricului medical și chirurgical anterior al pacientului și a factorilor de risc vă poate crește suspiciunea pentru anumite patologii. Un istoric medical de diabet sau HIV poate duce la o prezentare atipică a unei afecțiuni comune. Un istoric de intervenții chirurgicale abdominale sau hernii crește probabilitatea de obstrucție intestinală. Istoricul social al unui pacient cu dureri abdominale poate fi, de asemenea, la fel de ilustrativ. Activitatea sexuală expune pacientul la riscul de infecții cu transmitere sexuală și, în cazul pacientei de sex feminin, de sarcină ectopică. O dietă recentă cu alimente foarte acide, alimente cu grăsimi semnificative sau alcool poate crește riscul pacientului de gastrită, colecistită, respectiv pancreatită. Întrebați pacientul despre episoade similare și despre diagnosticele și tratamentele asociate.
Un examen abdominal amănunțit include inspecția, auscultația și palparea. Inspectați pacientul pentru cicatrici chirurgicale și dovezi de distensie. Auscultația pentru sunete intestinale nu este considerată a fi diagnostică și poate fi nesigură. Palparea trebuie să se concentreze pe prezența sau absența rigidității și pe localizarea sensibilității primare, deoarece acest lucru va ajuta la orientarea diagnosticului diferențial. Prezența unui semn al lui Murphy în cadranul superior drept poate sugera o patologie a vezicii biliare. Sensibilitatea la nivelul punctului McBurney din cadranul inferior drept poate sugera apendicita.
În plus față de palparea abdomenului, unghiurile costovertebrale trebuie percutate pentru evaluarea rinichilor. În contextul unei dureri abdominale inferioare, trebuie completată o evaluare a organelor genitale. La bărbați, acest lucru este relevant pentru durerea referită secundară torsiunii testiculare, infecției sau herniei încarcerate. La femei, torsiunea ovariană, boala inflamatorie pelvină și sarcina ectopică se vor prezenta adesea sub formă de durere abdominală.
Diagnostic diferențial
Cea mai frecventă abordare a diagnosticului de durere abdominală se concentrează pe localizarea durerii, cu o grupare separată pentru cauzele de durere abdominală difuză. Alți doi factori care trebuie luați în considerare de la început în cazul durerii abdominale includ sexul și vârsta. Deși aceste liste sunt utile ca o abordare inițială, este important să ne amintim că este obișnuit să vedem diagnosticele prezentate cu durere și sensibilitate acolo unde nu este de așteptat. Este important să începeți diagnosticele diferențiale cu diagnosticele potențiale care pun în pericol viața sau critice pentru a le exclude. Aceste diagnostice sunt evidențiate în tabelele de mai jos și au link către capitolele lor din cadrul site-ului.
| Tabelul 1: Diagnosticul diferențial al durerii abdominale în funcție de localizare | ||
| Cadrantul superior drept | Cadrantul superior stâng | |
. |
. |
|
| Cadrantul inferior drept | Cadrantul inferior stâng | Cadrantul inferior stâng |
|
. . |
|
|
Tabelul 2: Diagnosticul diferențial pentru durerea abdominală difuză |
|
|
|
Testări de diagnostic
Testările de diagnostic trebuie să fie ghidate de istoricul pacientului și de constatările examenului fizic, care pot fi folosite pentru a restrânge inițial diagnosticul diferențial. „Laboratoarele abdominale” standard sunt enumerate mai jos, dar ar trebui să fie adaptate la prezentarea pacientului. Consultați capitolul Studii de laborator comune pentru informații suplimentare despre fiecare test.
- Analiză completă a sângelui
- Electroliți
- Testări ale funcției hepatice
- Lipază
- Analiză urinară
- Beta- HCG (numai la femei)
În plus față de aceste laboratoare, alte laboratoare care pot fi utile în anumite prezentări ale durerii abdominale includ: troponina, studii de coagulare, inclusiv timpul de protrombină și timpul de tromboplastină parțială, lactat, proteina C reactivă și testarea gonococică/chlamydia.
Imagistică
Radiografia și ecografia portabile pot servi ca instrumente de diagnosticare imediată care pot fi efectuate la patul bolnavului atunci când există îngrijorare cu privire la pneumoperitoneu sau, respectiv, hemoperitoneu. S-a demonstrat că o radiografie toracică în poziție verticală sau o peliculă abdominală în decubit lateral relevă aerul liber în 80% din cazurile cu viscere perforate.
Ulografia este un instrument excelent pentru evaluarea multor cauze urgente de durere abdominală. Ecografia la pat poate fi utilizată pentru a căuta lichidul liber abdominal care să sugereze hemoperitoneu, împreună cu posibile etiologii, cum ar fi ruptura unui anevrism aortic abdominal (AAA) sau ruptura unei sarcini ectopice. Ecografia la pat și cea efectuată de radiologie pot fi, de asemenea, diagnostice pentru nefrolitiază, anevrisme abdominale și, la pacienții subțiri, pentru apendicită. O ecografie care verifică sarcina intrauterină poate ajuta la excluderea sarcinii ectopice în cazul femeii gravide. Este posibil să nu excludă în totalitate sarcina ectopică sau heterotopică. Ecografia este modalitatea de diagnostic de elecție pentru pacienții cu suspiciune de patologie biliară și torsiune ovariană și testiculară.
Pentru pacienții care prezintă constatări îngrijorătoare la care este puțin probabil ca ecografia să fie diagnostică, trebuie luată în considerare CT. Utilizarea tomografiei computerizate poate îmbunătăți diagnosticul și tratamentul durerii abdominale acute și poate reduce vizitele de revenire cu până la 30%. Pe de altă parte, tomografia computerizată presupune o expunere semnificativă la radiații și costuri, poate duce la falsuri pozitive și nu exclude complet toate bolile grave care pun în pericol viața și care cauzează durere abdominală.
Tratament
Antibiotice: Abdomenul este un loc frecvent de infecție în dezvoltarea sepsisului. Pacienții cu durere abdominală la care se constată că sunt septici trebuie să primească administrarea precoce de antibiotice ca parte a resuscitării lor inițiale. Antibioticele trebuie, de asemenea, administrate prompt pacienților cu peritonită sau cu viscere perforate.
Antiemetice: Durerea abdominală este frecvent asociată cu greață și vărsături. Două medicamente utilizate frecvent pentru greață și vărsături în departamentul de urgență sunt ondansetronul și metoclopramidul și s-a demonstrat că acestea sunt aproximativ echivalente ca eficacitate. Ondansetronul se administrează 4-8 miligrame pe cale orală sau intravenoasă la fiecare 4 ore; metoclopramida se administrează 10 miligrame pe cale intravenoasă, uneori cu adaos de difenhidramină pentru a preveni efectele secundare extrapiramidale.
Analgezie: Pacienților care se prezintă cu un disconfort abdominal semnificativ și cu o anamneză și un examen fizic care sugerează un diagnostic îngrijorător trebuie să li se asigure o ameliorare imediată a durerii. Medicamentele narcotice nu trebuie reținute din cauza îngrijorării că examenul abdominal ar putea deveni nesigur și, prin urmare, diagnosticul ar putea fi întunecat. Fentanilul oferă o opțiune plăcută dacă se dorește un agent cu acțiune mai scurtă sau dacă tensiunea arterială este șubredă.
Consultanță de specialitate: Consultația chirurgicală imediată trebuie obținută la pacienții a căror prezentare de durere abdominală implică instabilitate hemodinamică și/sau un abdomen rigid. Este important să se ia în considerare ce specialitate să se consulte pe baza diagnosticului probabil. De exemplu, o ruptură de AAA va fi gestionată de chirurgia vasculară, o viscere perforată de chirurgia generală, o torsiune testiculară de urologie, iar o sarcină ectopică ruptă de obstetrică/ginecologie. Poate fi necesară, de asemenea, o consultație nechirurgicală, cum ar fi gastroenterologia pentru o hemoragie gastrointestinală sau secția de terapie intensivă medicală pentru cetoacidoză diabetică.
Consultarea ambulatorie: Aproximativ 25% dintre pacienții care se prezintă la serviciul de urgență cu dureri abdominale primesc în cele din urmă diagnosticul de „durere abdominală nespecifică”, iar urmărirea este o parte esențială a planului lor de tratament. Dintre acești pacienți, o urmărire de 30 de ore poate aduce o diferență de diagnostic sau tratament în cazul a până la 20%. În plus față de urmărirea ambulatorie accelerată, mulți pacienți care prezintă dureri abdominale nespecifice pot beneficia de o urmărire ambulatorie de specialitate pentru teste suplimentare, care nu sunt urgente.
Perle și capcane
- Supravegheați semnele vitale pentru colaps hemodinamic iminent
- Pacienții cu un examen peritoneal justifică un consult chirurgical precoce.
- Pacienții vârstnici se pot prezenta cu simptome foarte atipice, dar au o morbiditate și mortalitate ridicată asociată cu plângerea de durere abdominală. CT este diagnosticul unei afecțiuni intraabdominale urgente la 50% dintre acești pacienți.
- Toată femeie de vârstă fertilă cu dureri abdominale trebuie să efectueze un test de sarcină.
- Durerile abdominale difuze sau superioare trebuie să justifice o evaluare cardiacă și pulmonară amănunțită; iritarea diafragmatică se poate prezenta ca un disconfort abdominal.
- Cele mai frecvente cauze ale diagnosticelor CT ratate în departamentul de urgență sunt patologia cvadrantului superior drept (doar 15-20% dintre calculii biliari sunt radioopac) și infecțiile tractului urinar.
- Pacienții cu afecțiuni intraabdominale semnificative tind să aibă examene care evoluează în timp. Reexaminările frecvente vor ajuta atât la diagnosticare, cât și la tratamentul precoce.
- Gestionați și tratați durerea atunci când este cazul.
- Când aveți îndoieli, organizați o urmărire atentă.
Rezolvarea cazurilor
Rezolvarea cazurilor: Pacientei i se administrează morfină și ondansetron cu o bună rezolvare a simptomelor. EKG-ul ei este normal. O ecografie la patul bolnavului demonstrează calculi biliari cu o veziculă biliară cu aspect normal, fără îngroșare a peretelui, lichid periciclimatic sau dilatare a canalului biliar comun. Testele funcției hepatice, numărul de celule albe din sânge și lipaza sunt normale. Testul de sarcină și analiza de urină sunt la fel de normale. După o oră de observație, aceasta tolerează mâncarea fără dureri semnificative, iar examenul abdominal este benign. Ea este externată acasă cu precauții stricte de revenire și o trimitere în ambulatoriu la chirurgie generală pentru a discuta despre colecistectomia electivă pentru colelitiază simptomatică.
Boendermaker AE, Coolsma CW, Emous M, Ter Avest E. Eficacitatea vizitelor de revenire programate pentru pacienții din departamentul de urgență cu dureri abdominale nespecifice. Emerg Med J. 2018 Aug;35(8):499-506.
Cinar O, Jay L, Fosnocht D, Carey J, Rogers L, Carey A, Horne B, Madsen T. Tendințe longitudinale în tratamentul durerii abdominale într-un departament de urgență academic. J Emerg Med. 2013 Sep;45(3):324-31.
Medford-Davis L, Park E, Shlamovitz G, Suliburk J, Meyer An, Singh H. Erori de diagnostic legate de durerea abdominală acută în departamentul de urgență. Emerg Med J. 2016 Apr;33(4):253-9.
O’Brien MC, In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e New York, NY: McGraw-Hill
Patterson BW, Venkatesh AK, AlKhawam L, Pang PS. Abdominal Computed Tomography Utilization and 30-day Revisitation in Emergency Department Patients Presenting With Abdominal Pain. Acad Emerg Med. 2015 Jul;22(7):803-10.
.