Dureri abdominale și diaree cu sânge la o femeie de 32 de ani

Cauzele diareei și ale modificărilor cutanate

1. Care este diagnosticul cel mai probabil la pacienta noastră?

• Colită ulcerativă
• Boala Crohn
• Boala Behçet
• Tuberculoză intestinală
• Virusul Herpes simplex infecție
• Infecție cu virusul Citomegalovirus

Toate cele de mai sus pot provoca diaree în combinație cu leziuni mucocutanate și alte manifestări.

Colita ulcerativă și boala Crohn: Constatări mucocutanate

Manifestările extraintestinale ale bolilor inflamatorii intestinale (boala Crohn, colita ulcerativă și boala Behçet) includ artrită, afectare oculară, manifestări mucocutanate și afectare hepatică sub formă de colangită sclerozantă primară. Manifestările extraintestinale mai puțin frecvente includ afectarea vasculară, renală, pulmonară, cardiacă și neurologică.

Dezvăluirile mucocutanate sunt observate la 5% până la 10% dintre pacienții cu colită ulcerativă și la 20% până la 75% dintre pacienții cu boala Crohn.1-3 Cele mai frecvente sunt eritemul nodos și pioderma gangrenoasă.4

Yüksel et al5 au raportat că din 352 de pacienți cu boală inflamatorie intestinală, 7,4% au avut eritem nodos și 2,3% au avut pioderma gangrenoasă. Erythema nodosum a fost semnificativ mai frecvent la pacienții cu boala Crohn decât la cei cu colită ulcerativă, iar severitatea sa a fost legată de o activitate mai mare a bolii. Leziunile s-au rezolvat frecvent când boala intestinală a cedat.

Lebwohl și Lebwohl6 au raportat că pioderma gangrenoasă a apărut la până la 20% dintre pacienții cu boala Crohn și până la 10% dintre cei cu colită ulcerativă. Nu se știe dacă pioderma gangrenoasă se corelează cu severitatea bolii intestinale.

Alte manifestări mucocutanate ale bolii inflamatorii intestinale includ ulcerele aftoase orale, dermatoza neutrofilică febrilă acută (sindromul Sweet) și boala Crohn metastatică. Ulcerele aftoase din cavitatea bucală, adesea observate atât în boala Crohn, cât și în colita ulcerativă, nu pot fi diferențiate la examenul clinic de ulcerele mucoasei induse de virusul herpes simplex (HSV) de tip 1 sau idiopatice. Cele mai frecvente localizări ale ulcerului sunt buzele și mucoasa bucală. Dacă se face biopsie (rareori necesară), se pot identifica granuloame necazeifiante comparabile cu granuloamele mucoasei intestinale întâlnite în boala Crohn.7

Boala Behçet are semne similare

Ulcerațiile aftoase orale sunt, de asemenea, cel mai frecvent simptom în boala Behçet, apărând în 97% până la 100% din cazuri.8 Ele afectează cel mai frecvent limba, buzele, mucoasa bucală și gingia.

Manifestările cutanate includ leziuni asemănătoare eritemului nodos, care se prezintă sub forma unor noduli dureroși eritematoși pe suprafețele pretibiale ale membrelor inferioare, dar pot afecta și brațele și coapsele; se pot prezenta, de asemenea, sub forma unor erupții rozacee papulo-pustuloase compuse din papule, pustule și comedoane neinflamatorii, cel mai frecvent pe torace, spate și umeri.8,9

Pathergia, adică hiperreacția cutanată la traumatisme minore, cum ar fi un cucui sau o vânătaie, este o trăsătură tipică a bolii Behçet. Un test de patergie pozitiv (adică o hiperreactivitate cutanată la o înțepătură de ac sau la o injecție intracutanată) are o specificitate de 98,4% la pacienții cu boala Behçet.10

În mod interesant, se pare că există o diferență regională în ceea ce privește susceptibilitatea la patergie. În timp ce un răspuns patergic la pacienții cu boala Behçet este rar în Statele Unite și în Regatul Unit, acesta este foarte frecvent în Japonia, Turcia și Israel.11

Demografia pacienților distinge, de asemenea, boala Behçet de boala Crohn. Prevalența bolii Behçet este cea mai mare de-a lungul Drumului Mătăsii, din bazinul mediteranean până în Asia de Est, și cea mai mică în America de Nord și în Europa de Nord.12 Vârsta medie la debut este în jurul deceniilor trei și patru. La bărbați, prevalența este cea mai mare în țările mediteraneene, din Orientul Mijlociu și Asia. La femei, prevalența este cea mai mare în Statele Unite, Europa de Nord și Asia de Est.10

Tuberculoza

Leziunile cutanate tuberculoase se pot prezenta sub diferite forme.13 Lupusul vulgar, cel mai frecvent, apare după infecția primară și se prezintă sub forma unor noduli bruni translucizi, în principal pe față și gât. Așa-numita scrofulodermie este frecventă la nivelul unui ganglion limfatic. Apare ca un nodul subcutanat care se mărește treptat, urmat de rupturi și ulcerații ale pielii. Tuberculoza verucoasă cutis, cunoscută și sub numele de tuberculoza verucoasă, este frecventă în țările în curs de dezvoltare și se prezintă sub formă de plăci verucoase pe mâini, genunchi și fese.14 Tuberculozele sunt reacții cutanate la infecția tuberculoasă sistemică.

Virusul herpes simplex

Manifestările muco-cutanate ale virusului herpes simplex afectează cavitatea bucală (gingivostomatită, faringită și leziuni ale marginii buzelor), întregul sistem tegumentar, ochii (HSV-1) și regiunea genitală (HSV-2). Prezentarea clasică este reprezentată de simptome sistemice (febră și stare de rău) asociate cu vezicule multiple pe o bază eritematoasă într-o regiune distinctă a pielii. Virusul poate rămâne latent, reactivarea apărând din cauza bolii, imunosupresiei sau stresului. Pruritul și durerea preced apariția acestor leziuni.

Cytomegalovirus

Infecția primară cu citomegalovirus este subclinică în aproape toate cazurile, cu excepția cazului în care pacientul este imunocompromis, și se prezintă în mod similar cu mononucleoza indusă de virusul Epstein-Barr. Manifestările cutanate sunt nespecifice și pot include erupții cutanate maculare, maculopapuloase, morbilliforme și urticariene, dar de obicei nu ulcerații.15

Pacientul nostru: Boala Behçet sau boala Crohn?

La pacientul nostru, ulcerele aftoase ale mucoasei orale și localizarea leziunilor cutanate pustuloase, în plus față de patergie, au fost foarte sugestive pentru boala Behçet. Cu toate acestea, boala Crohn cu manifestări mucocutanate a rămas în diagnosticul diferențial.

Pentru că există o suprapunere semnificativă între aceste boli, este important să se cunoască principalele caracteristici distinctive. Ulcerele aftoase orale, patergia, uveita, leziunile cutanate și genitale și afectarea neurologică sunt mult mai frecvente în boala Behçet decât în boala Crohn.16,17 Informațiile demografice nu au fost de ajutor în acest caz, având în vedere că pacientul a fost adoptat.

Further Workup

2. Care ar trebui să fie următorul pas în work-up?

• Enterografie CT
• Biopsie cutanată
• Colonoscopie cu biopsie
• Proteina C-reactivă, viteza de sedimentare a eritrocitelor și testul de calprotecție fecală

Aspectul endoscopic și histopatologia țesuturilor afectate sunt cruciale pentru diagnostic. Diferențierea între boala Crohn și boala Behçet poate fi deosebit de dificilă din cauza suprapunerii semnificative între manifestările intestinale și extraintestinale ale celor două boli, în special leziunile orale și artralgiile. Astfel, trebuie urmărite atât colonoscopia cu biopsie a leziunilor intestinale, cât și biopsia unei ulcerații cutanate.

Nici un singur test sau caracteristică nu este patognomonică pentru boala Behçet. Deși au fost stabilite multe criterii de diagnostic, cele ale Grupului Internațional de Studiu (tabelul 2) sunt cele mai utilizate.18 S-a constatat că sensibilitatea lor pentru boala Behçet este de 92%, iar specificitatea lor de 97%.19

Atât enterografia CT, cât și markerii inflamatori ar descrie inflamația, dar, deoarece aceasta este prezentă atât în boala Crohn, cât și în boala Behçet, aceste teste nu ar fi de ajutor în această situație.

Aspect endoscopic al bolii Crohn și al bolii Behçet

Boala Behçet intestinală, ca și boala Crohn, este o boală inflamatorie intestinală care apare în tot tractul gastrointestinal (intestinul subțire și gros). Ambele sunt boli cronice cu o evoluție crescătoare și descrescătoare și au manifestări extraintestinale similare. Leziunile endoscopice tipice sunt ulcere rotunde, profunde, bine delimitate („perforate”). Fenotipul și distribuția ulcerațiilor intestinale ale bolii Behçet și ale bolii Crohn pot arăta la fel și, în ambele entități, au fost descrise leziuni de economisire rectală și „leziuni de săritură”.20-22

Cu toate acestea, constatările la endoscopie au fost analizate pentru a încerca să se facă diferența între boala Crohn și boala Behçet.

În 2009, Lee et al23 au publicat o strategie simplă și precisă pentru a distinge endoscopic cele două boli. Autorii au analizat 250 de pacienți (115 cu boală Behçet, 135 cu boală Crohn) cu ulcerații la colonoscopie și au identificat 5 constatări endoscopice indicative de boală Behçet intestinală:

• Ulcere rotunde
• Distribuție focală unică sau multiplă focală a ulcerelor
• Mai puțin de 6 ulcere
• Absența aspectului de „pavaj”
• Absența leziunilor aftoase.

Cei mai preciși doi factori au fost absența unui aspect de „cobblestone” (sensibilitate 100%) și forma rotundă a ulcerului (specificitate 97,5%). Când au fost prezenți mai mult de un factor, specificitatea a crescut, dar sensibilitatea a scăzut.

Utilizând o analiză a arborelui de clasificare și regresie, cercetătorii au creat un algoritm care diferențiază endoscopic boala Crohn și boala Behçet (Figura 1) cu o acuratețe de 92 %.23

Analiza histopatologică atât a leziunilor colonice, cât și a celor cutanate poate oferi indicii suplimentare pentru diagnosticul corect. Vasculita sugerează boala Behçet, în timp ce granuloamele sugerează boala Crohn.

Cazul Continuare: Biopsie cutanată și colonoscopie

Biopsie cutanată prin puncție a fost efectuată pe coapsa anterioară dreaptă. Analiza histopatologică a evidențiat epidermă acantotică, un ulcer necrotic discret pe toată grosimea, cu o bază neutrofilică, țesut de granulație și modificări vasculitice. Nu au existat modificări vasculitice sau granuloame în afara bazei ulcerului. Colorația pentru citomegalovirus a fost negativă. Un test de eliberare de interferon-gamma pentru tuberculoză a fost negativ. Rezultatele examenului oftalmologic au fost normale.

Colonoscopia a evidențiat ulcere multiple, profunde, rotunde și confluente, cu aspect perforat și fisuri cu mucoasă intermediară normală în întregul colon examinat (figura 2). Mucoasa ileală terminală era normală. Biopsiile colonice au fost în concordanță cu criptita și rarele abcese de criptă. Vasculita nu a fost identificată.

Deși modificările histologice au fost nespecifice, în acest moment am considerat că boala Behçet este mai probabilă decât boala Crohn, având în vedere aspectul endoscopic tipic și modificările cutanate.

.