Efuziile pericardice maligne

Introducere Efuziile pericardice maligne (EPM) sunt o complicație rară a cancerului avansat, dar sunt asociate cu morbiditate și mortalitate ridicate. Acest Fast Fact discută diagnosticul și managementul EPM-urilor.

Epidemiologie și prognostic Aproximativ 10% dintre pacienții cu cancer dezvoltă metastaze cardiace, ~75% dintre acestea afectând epicardul (1, 2). Cu toate acestea, doar o treime dintre aceștia vor dezvolta MPE-uri semnificative din punct de vedere clinic (1). Cancerele pulmonar și mamar sunt cele mai frecvente cauze. MPE-urile sunt asociate cu un prognostic nefavorabil. Studiile sugerează o supraviețuire mediană de 2-3 luni după ce este diagnosticat un EPM, cu o supraviețuire medie de 5 luni pentru tumorile solide și de 20 de luni pentru tumorile maligne hematologice (3, 4).

Fiziologie și simptome Spațiul pericardic este în mod normal umplut cu <50 ml de lichid seros. Pe măsură ce acest volum crește din cauza metastazelor epicardice sau pericardice sau a obstrucției limfatice, poate apărea o insuficiență ventriculară atât dreaptă cât și stângă din cauza umplerii inadecvate. Semnele și simptomele includ edem periferic și pulmonar, disconfort toracic, tuse, dificultăți de respirație și ortopnee. Severitatea simptomelor depinde de volumul MPE, precum și de rapiditatea acumulării acestuia; cazurile severe pot prezenta tamponadă cardiacă și șoc. O ecocardiogramă este indicată ori de câte ori se suspectează un EPM. Nu numai că aceasta confirmă prezența unui revărsat, dar constatările sale pot dicta dacă este sau nu indicat un tratament urgent (de exemplu, dacă sunt evidente semne de tamponadă). O pericardiocenteză diagnostică sau o biopsie pericardică este uneori necesară pentru a confirma cauza revărsării.

Opțiuni de tratament

• Chimioterapia sistemică sau radioterapia sunt eficiente pentru tumorile chimio sau radio-sensibile, cum ar fi cancerul de sân netratat anterior și multe limfoame. Ratele de reacumulare pentru ambele modalități sunt de aproximativ 1/3 în general, în funcție de evoluția generală a pacientului și de răspunsul la terapie (5).
• Pericardiocenteza are ca rezultat ameliorarea imediată a simptomelor la majoritatea pacienților, însă efuziunea se poate reacumula, necesitând pericardiocenteza repetată (în decurs de 1-2 săptămâni în unele serii) (6).
• Scleroza pericardică implică instilarea unui agent sclerozant cu intenția de a cicatriza pericardul la epicard, împiedicând reacumularea MPE (similar cu efuziile pleurale – a se vedea Fast Fact #157). Au fost studiați mai mulți agenți, inclusiv doxiciclină, minociclină și bleomicină. Ratele de succes (fără reacumulare la 30 de zile) sunt de aproximativ 70-90% (7, 8). Ratele de succes pe termen mai lung sunt nedefinite din cauza supraviețuirii slabe a pacienților din studiu. Principalul efect secundar este durerea toracică (50-70%), aritmiile cardiace și febra (8, 9, 10). În comparațiile față în față cu doxiciclina, s-a demonstrat că bleomicina are mai puține efecte secundare și duce la spitalizări mai scurte (10, 11, 12).
• Terapiile chirurgicale de decompresie variază de la cele mai puțin invazive (pericardiotomie cu balon, pericardiostomie subxifoidă sau toracoscopică) la cele mai extinse (toracotomie deschisă cu decapare pericardică). Adesea se creează o „fereastră” pericardică (care permite drenarea continuă a lichidului în exterior sau în interior, cum ar fi în cavitatea pleurală). Seriile de cazuri au sugerat că ratele de reacumulare cu terapii chirurgicale sunt scăzute (mai puțin de 15% până la 10 luni după) (13, 14, 15).

Decizie Tratamentul MPE depinde de cât de urgent este nevoie de tratament, de probabilitatea ca tumora să răspundă la tratamentele antineoplazice și de supraviețuirea anticipată a pacientului. Se recomandă o abordare multidisciplinară a procesului decizional, care să implice contribuția oncologiei medicale și a radioterapiei, a cardiologiei și a chirurgiei toracice. Pericardiocenteza simplă poate fi adecvată pentru pacienții cu prognostic scurt (<1 lună), în special dacă nu se așteaptă ca MPE-ul lor să se reacumuleze în perioada de viață rămasă. Un pacient simptomatic fără semne de tamponadă și cu o tumoră sensibilă la chimioterapie, cum ar fi cancerul de sân netratat, poate primi un răspuns durabil de la o pericardiocenteză pentru ameliorarea simptomelor, urmată de chimioterapie. Pacienții cu prognostic mai lung (>1 lună) care se așteaptă să își reacumuleze MPE vor beneficia probabil cel mai mult de scleroză sau decompresie chirurgicală; în prezent, nu există dovezi clare care să sugereze că o strategie este superioară celeilalte. Îngrijirea dirijată asupra simptomelor fără intervenție specifică pentru MPE este o opțiune adecvată pentru pacienții cu prognostic foarte scurt și pentru cei care refuză tratamente mai invazive.

1. Klatt EC, Heitz DR. Metastazele cardiace. Cancer. 1990; 65(6):1456-59.
2. Abraham KP, Reddy V, Gattuso P. Neoplasme metastatice la inimă: analiza a 3314 autopsii consecutive. Am.J.Cardiovasc.Pathol. 1990; 3:195-198.
3. Moores, D.W, Allen K.B, Faber L.P, Dziuban S.W, Gillman D.J, Warren W.H., Ilves R, Lininger L, Subxiphoid pericardial drainage for pericardial tamponade, J Thoracic Cardiovascular Surg. 1995; 109:546-552.
4. Dosios T, Theaskos,N, Angouras D, et al. Risk factors affecting the survival of patients with pericardial effusion submitted to subxiphoid pericardiostomy. Chest. 2003; 124:242
5. Lamont E, Hoffman PC. Urgențe oncologice. În: A: Hall JB, et al, eds. Principii de îngrijire critică. Ediția a 3-a. New York, NY: McGraw Hill; 2005.
6. Laham RJ, Cohen DJ, Kuntz RE et al. Pericardial effusion in patients with cancer: outcome with contemporary management strategies. HEART. 1996; 75(1):67-71.
7. Lashevsky I, Ben Yosef R, Rinkevich D, Reisner S, Markiewicz W. Scleroza intrapericardică cu minociclină pentru efuziunea pericardică malignă. Chest. 1996; 109(6):1452-54.
8. Maher EA, Shepherd FA, Todd TJR. Scleroza pericardică ca management primar al efuziei pericardice maligne și al tamponadei cardiace. J Thoracic Cardiovascular Surg. 1996; 112(3):637-643.
9. Ben Yosef,R, Phefer,R, Ge,A, Catane,R. Managementul efuziunii pericardice maligne Harefuah, 1988; 115:138-141.
10. Liu G, Crump M, Goss PE, Dancey J, Shepherd FA. Compararea prospectivă a agenților sclerozanți doxiciclină și bleomicină pentru tratamentul primar al efuziei pericardice maligne și al tamponadei cardiace. J Clin.Oncol. 1996; 14(12):3141-47.
11. Yano T, Yokoyama H, Inoue T, et al. A simple technique to manage malignant pericardial effusion with a local instillation of bleomycin in non-small cell carcinoma of the lung. Oncologie. 1994; 51:507-509.
12. van Belle SJ, Volckaert A, Taeymans Y, Spapen H, Block P. Tratamentul tamponadei pericardice maligne cu scleroză indusă prin instilarea de bleomicină. Int.J.Cardiol. 1987; 16(2):155-160.
13. Galli M, Politi A, Pedretti F, Castiglioni B, Zerboni S. Pericardiotomie percutanată cu balon pentru tamponada pericardică malignă. Chest. 1995; 108(6):1499-1501.
14. Palacios IF, Tuzcu EM, Ziskind AA, Younger J, Block PC. Fereastra pericardică cu balon percutanat pentru pacienții cu efuziune pericardică malignă și tamponadă. Cathet.Cardiovasc.Diagn. 1999; 22(4):244-49.
15. Ziskind AA, Pearce AC, Lemmon CC, et al. Pericardiotomia percutanată cu balon pentru tratamentul tamponadei cardiace și a efuziilor pericardice mari: descrierea tehnicii și raportarea primelor 50 de cazuri. J.Am.Coll.Cardiol. 1993; 21(1):1-5.

Filiere autor: University of Alberta, Edmonton, Alberta.

Version History: Publicată inițial în octombrie 2008; editată în iulie 2015.

.