Discuție
Traumatismul de gleznă este una dintre cele mai frecvente leziuni văzute în departamentele de urgență, iar entorsele de gleznă sunt cele mai frecvente leziuni ortopedice legate de sport, dar mai puțin de 15% au asociate fracturi semnificative din punct de vedere clinic. Vechea tradiție a examinării radiografice a tuturor leziunilor de gleznă nu mai este necesară, iar regulile de decizie de la Ottawa descrise aici au dus la reducerea numărului de radiografii negative, a utilizării de radiații inutile, a timpilor de așteptare și a costurilor, toate acestea fără fracturi ratate sau nemulțumirea pacientului.
Ligamentele gleznei pot fi împărțite în trei grupe: ligamentele laterale, ligamentele mediale și ligamentele sindesmozei. Cele mai frecvente leziuni implică ligamentele laterale. Aceste trei grupe de ligamente funcționează ca stabilizatori statici ai articulației gleznei. Stabilizatorii dinamici constau din mușchii compartimentelor anterioare, laterale și posterioare ale piciorului. Entorsele ușoare sau de gradul I implică, de obicei, ruperea parțială a fibrelor ligamentare și o umflătură minimă, fără instabilitate articulară. Entorsele moderate sau de gradul II se caracterizează prin unele dureri, edeme, echimoze și sensibilitate punctiformă deasupra structurilor implicate, ceea ce duce la pierderea parțială a mișcării articulare. Unele fibre ligamentare pot fi complet rupte, dar stabilitatea generală a articulației rămâne intactă. Entorsele severe sau de gradul III prezintă o instabilitate grosieră, cu ruperea completă a tuturor fibrelor ligamentare, tumefacție marcată și durere severă. În general, cu cât leziunea ligamentară este mai extinsă, cu atât este mai dificil de suportat greutatea, cu atât mai multă tumefacție observată acut și cu atât mai multă echimoză care se dezvoltă în decurs de câteva zile.
Leziunile ligamentului medial rezultă, de obicei, în urma unei solicitări de eversie. Deoarece ligamentul deltoidian este atât de puternic, acesta este rareori lezat în mod izolat, ci mai degrabă în asociere cu fractura maleolei laterale.
Cercetarea actuală recomandă combinația de susținere timpurie a greutății și imobilizare pentru leziunile ligamentului lateral. Patru etape caracterizează biologia care stă la baza tratamentului funcțional al rupturilor acute ale ligamentului lateral al gleznei. Imediat după leziune, hemoragia, umflarea, inflamația și durerea sunt cel mai bine tratate cu repaus, gheață, compresie și ridicare (RICE). În următoarele 1 până la 3 săptămâni, numită faza de vindecare sau de proliferare, fibroblastele invadează zona lezată și proliferează pentru a forma fibre de colagen. În această perioadă trebuie folosită protecție sub formă de orteză. Ortezele de tip stirrup oferă cel mai bun sprijin. La trei săptămâni după leziune, începe faza de maturare, în timpul căreia fibrele de colagen se maturizează și devin țesut cicatricial. Întinderea controlată a mușchilor și mișcarea articulației încurajează orientarea fibrelor de colagen de-a lungul liniilor de tensiune, creând o reparație ligamentară mai puternică. După 6 până la 8 săptămâni, noile fibre de colagen pot rezista unui stres aproape normal, iar obiectivul este revenirea completă la activitate. Întreaga maturizare și remodelare a ligamentelor lezate durează între 6 și 12 luni. Rapoartele indică faptul că până la 73% dintre persoanele care suferă o entorsă laterală de gleznă au entorse recurente, dar nu se știe câți dintre acești participanți iau parte la reabilitare.
O entorsă minoră ține, de obicei, un sportiv departe de competiție timp de câteva zile până la 2 săptămâni, iar o entorsă moderată ține, de obicei, un sportiv departe de competiție timp de 2 până la 4 săptămâni. Timpul de revenire la joc pentru entorsele severe va fi mai mare de 4 săptămâni. Bandajele, ortezele cu șireturi și ortezele cu ștreanguri de aer pot fi de ajutor în reabilitarea leziunilor de gleznă.
Când pacientul raportează o senzație de pocnitură și afirmă că s-a simțit ca și cum ceva „a alunecat din loc”, însoțită de durere în aspectul posterolateral al gleznei, luați în considerare diagnosticul de luxație a tendonului peroneu. Acest lucru se întâlnește mai frecvent la schiori, dar apare într-o măsură mai mică în alte activități sportive. Umflătura și sensibilitatea se constată în partea posterioară și se extinde la 15 cm proximal de la maleola laterală. Circumducția gleznei cu palparea peste tendoanele peroneale poate determina o luxație sau o subluxație a tendoanelor peroneale. Aceste leziuni necesită un consult ortopedic și pot necesita o reparație chirurgicală acută pentru a preveni recurența.
În mod obișnuit, un pacient cu o fractură Maisonneuve nu se va plânge de durere în regiunea fibulei proximale, ci mai degrabă doar de durere la nivelul gleznei în regiunea maleolei mediale. Morbiditatea asociată cu fracturile de peroneu proximal include contuzia sau lacerația nervului peroneu comun (care are ca rezultat căderea piciorului), lezarea arterei tibiale anterioare, afectarea ligamentului colateral lateral al genunchiului și chiar sindromul de compartiment.
Aplicarea gheții (crioterapia) pentru prevenirea umflăturii și a inflamației este în general acceptată ca un standard de îngrijire pentru tratamentul entorselor. Deși există o teorie conform căreia crioterapia poate fi benefică atât imediat după accidentare, cât și în faza de reabilitare, dovezile științifice disponibile nu oferă prea mult sprijin pentru această convingere. Prin urmare, încă nu este posibil să facem recomandări încrezătoare pacienților noștri cu privire la tipul, frecvența, momentul și durata optime de aplicare a gheții. Este cu siguranță rezonabil să minimalizăm importanța acesteia și să ne asigurăm că un pacient nu suferă un disconfort suplimentar prin aplicarea acestor comprese reci. Compresia și ridicarea vor fi cele mai eficiente în reducerea umflăturii după o entorsă de gleznă.
Un studiu preliminar elvețian a prezentat un nou set de criterii, regulile gleznei din Berna, care au potențialul de a reduce și mai mult numărul de radiografii inutile ale gleznei. Această nouă tehnică de examinare a gleznei prin stres indirect evită palparea directă a proeminențelor osoase ale articulației și produce o sensibilitate de 100% și o specificitate de 91%. Examinarea clinică constă în trei etape consecutive: solicitare indirectă a fibulei, solicitare directă a maleolei mediale și solicitare prin compresie a piciorului mijlociu și a piciorului posterior. Dacă oricare dintre aceste manevre provoacă durere, testul este pozitiv. Dacă nu există durere în timpul examinării, nu există fracturi asociate și, prin urmare, nu este necesară efectuarea de radiografii. Va trebui să se efectueze investigații suplimentare înainte ca aceste noi reguli să poată fi acceptate ca un standard fiabil de îngrijire.
.