Este timpul să îmbrățișăm medicina secolului XXI

Cercetarea biomedicală și practica clinică au fost, în mod tradițional, axate mai degrabă pe boală decât pe sănătate. De obicei, așteptăm până când oamenii sunt bolnavi înainte de a încerca să le vindecăm boala sau să le ameliorăm simptomele, în loc să sprijinim în mod activ sănătatea și bunăstarea în absența bolii. Tendințele demografice actuale către populații mai în vârstă fac ca această abordare să fie problematică. În loc să îmbunătățim calitatea vieții, este posibil să prelungim perioada de morbiditate și fragilitate pentru milioane de oameni. Medicina secolului XXI ar trebui să adopte strategia de a viza direct mecanismele moleculare care cauzează îmbătrânirea biologică. Numai în acest fel va fi posibilă încetinirea apariției și progresiei multiplelor boli legate de vârstă în mod simultan, pentru a extinde durata de sănătate proporțional cu durata de viață.

Lumea îmbătrânește. În ultimul secol, speranța de viață în țările dezvoltate a crescut cu aproximativ 60%, în același timp în care rata natalității a scăzut. Efectul net al acestor tendințe este că aproape fiecare națiune se confruntă cu o „încărunțire” dramatică a populației. Din păcate, creșterea speranței de viață nu pare să fi fost însoțită de creșterea „speranței de sănătate” (Nikolich-ŽŽugich et al., 2016). Conceptul de speranță de sănătate se referă la perioada de viață petrecută fără boli cronice sau dizabilități legate de vârstă (Kaeberlein, 2018), însă creșterea duratei de viață a oamenilor nu a fost însoțită de o creștere a speranței de sănătate a populației (Olshansky, 2018). În schimb, multe persoane trăiesc mai mult timp cu una sau, mai des, cu mai multe boli ale îmbătrânirii. În 2017, s-a estimat că mai mult de jumătate din povara globală a sănătății în rândul adulților ar putea fi atribuită bolilor legate de vârstă (Chang, Skirbekk, Tyrovolas, Kassebaum, & Dieleman, 2019), iar acest număr este în creștere. Consecințele acestor schimbări demografice și creșteri ale supraviețuirii comorbide sunt profunde, cu implicații economice și sociale majore.

Creșterea poverii bolilor în rândul adulților în vârstă poate fi legată de o abordare „o boală la un moment dat” a medicinei umane. Cercetarea biomedicală și practica clinică se concentrează aproape exclusiv pe tratarea bolilor individuale după ce oamenii se îmbolnăvesc. Chiar și abordările preventive se concentrează, în general, pe o singură boală, cum ar fi bolile de inimă sau boala Alzheimer. Problema cu această mentalitate este că vârsta este cel mai mare factor de risc unic pentru multe boli diferite (Kaeberlein, 2017). Chiar dacă într-o bună zi am reuși să vindecăm cancerul sau bolile de inimă, impactul asupra duratei de sănătate ar fi relativ mic (Lombard, Miller, & Pletcher, 2016). Acest lucru se datorează faptului că riscurile pentru toate celelalte boli ale îmbătrânirii continuă să crească exponențial odată cu vârsta. Într-adevăr, s-a estimat că vindecarea tuturor formelor de cancer ar crește speranța de viață pentru o femeie tipică în vârstă de 50 de ani din Statele Unite cu doar 3-4 ani (Martin, LaMarco, Strauss, & K, 2003), cu o creștere și mai mică a speranței de sănătate, pur și simplu pentru că doar una (din multele) boli ale îmbătrânirii ar fi atenuată.

Acum avem ocazia să adoptăm o abordare mult mai eficientă pentru a prelungi durata de viață sănătoasă, vizând direct mecanismele biologice ale îmbătrânirii. De la jumătatea anilor 1990, s-au înregistrat progrese imense în înțelegerea cauzelor moleculare ale îmbătrânirii biologice, care au fost formalizate sub forma a nouă „semne distinctive ale îmbătrânirii” (López-Otín, Blasco, Partridge, Serrano, & Kroemer, 2013). Aceste semne distinctive reprezintă procese biologice specifice, care contribuie la declinul funcțional legat de vârstă și la riscul de îmbolnăvire. Este important faptul că, prin direcționarea acestor semne distinctive cu medicamente sau alte intervenții, este acum posibil să se încetinească procesul de îmbătrânire biologică și, în unele cazuri, chiar să se inverseze declinul funcțional care apare în timpul îmbătrânirii. De exemplu, s-a demonstrat că medicamentul rapamicina, care vizează mai multe semne distinctive ale îmbătrânirii, îmbunătățește inima, creierul și sistemul imunitar îmbătrânit la rozătoare, astfel încât animalele bătrâne tratate cu acest medicament au prezentat o întinerire funcțională în aceste organe (Kaeberlein & Galvan, 2019). Un derivat al rapamicinei este acum studiat în cadrul unor studii clinice la oameni pentru a determina dacă are aceleași efecte de stimulare a sistemului imunitar la adulții în vârstă, iar rezultatele inițiale par destul de promițătoare (Mannick et al., 2018). Aceasta reprezintă doar una dintre mai multe strategii pentru a ținti clinic semnele distinctive ale îmbătrânirii, iar acum pare sigur că medicamentele pentru a întârzia sau inversa procesul de îmbătrânire biologică sunt doar o chestiune de când, mai degrabă decât de dacă.

Tintirea directă a îmbătrânirii biologice, pe care o numesc medicina secolului XXI, are multe avantaje față de abordarea tradițională cu o boală la un moment dat. Impactul asupra speranței de viață și a speranței de sănătate în urma vizării îmbătrânirii este mult mai mare decât dacă am aștepta ca oamenii să se îmbolnăvească și să încerce să vindece sau să amelioreze bolile individuale ale acestora (Figura 1). În loc să crească speranța de viață cu doar câțiva ani prin vindecarea unei singure boli, întârzierea îmbătrânirii ar putea crește speranța de viață cu câteva decenii. Este important de menționat că acești ani suplimentari ar fi petrecuți într-o stare de sănătate relativ bună, deoarece, în loc de a vindeca doar o singură boală, toate declinurile funcționale și bolile îmbătrânirii ar fi vizate simultan. În plus față de impactul asupra calității vieții, există, de asemenea, beneficii economice substanțiale. S-a estimat că simpla creștere a speranței de sănătate cu un minuscul 2,2 ani va aduce Statelor Unite beneficii economice de peste 7,1 trilioane de dolari din scăderea costurilor cu asistența medicală și din creșterea productivității (Goldman et al., 2013). Nu există nicio îndoială că vindecarea bolii unui individ este extrem de importantă pentru acel individ și pentru cei dragi acestuia; cu toate acestea, la nivelul populației, această abordare este ineficientă și, într-un fel, contraproductivă. În schimb, trebuie să ne reorientăm gândirea către atenuarea cauzei care stă la baza marii majorități a bolilor cronice și letale.

Din păcate, există o recunoaștere din ce în ce mai mare în cadrul comunității de cercetare biomedicală a rolului central pe care îl joacă îmbătrânirea în multe procese de boală. Acest lucru este important, deoarece eșecurile anterioare de a aprecia acest lucru ar fi putut avea un impact semnificativ și dăunător asupra progresului cercetării din ultimii 30 de ani. De exemplu, dezvoltarea, diseminarea și utilizarea pe scară largă a modelelor animale tinere din punct de vedere biologic în cercetarea cancerului pot sta la baza eșecului multor terapii împotriva cancerului de a trece de la succesul preclinic la cel clinic. Încercări similare de modelare a bolilor legate de vârstă pe animale tinere au avut, în general, rezultate slabe în domeniul sănătății orale (de exemplu, boala parodontală), al bolii Alzheimer și al cercetării bolilor musculo-scheletice, printre altele. Este important de menționat faptul că în cadrul National Institutes of Health (NIH) s-a format un Geroscience Interest Group, cu misiunea de a „spori oportunitățile de explorare a intersecției dintre biologia îmbătrânirii și biologia bolilor care prezintă interes pentru diferitele institute și centre ale NIH” (National Institute on Aging, 2019). Inițiative precum aceasta sunt necesare, deoarece marea majoritate a finanțării federale pentru cercetarea bolilor legate de vârstă nu este administrată prin intermediul Institutului Național pentru Îmbătrânire, ci prin intermediul altor institute NIH (Tabelul 1). Grupul de interes trans-NIH Geroscience Interest Group, împreună cu inițiative similare, poate ajuta personalul NIH și oamenii de știință din fiecare institut să înțeleagă rolul important pe care îmbătrânirea biologică îl joacă în bolile lor de interes.

De asemenea, începem să vedem progrese reale în ceea ce privește strategiile care vor permite aprobarea reglementară a intervențiilor concepute pentru a viza îmbătrânirea biologică. De exemplu, un studiu clinic pentru a testa dacă medicamentul metformină poate întârzia îmbătrânirea biologică a fost propus și acceptat de Food and Drug Administration (FDA) din Statele Unite. Studiul Targeting Aging with Metformin (TAME) va testa dacă metforminul poate întârzia simultan apariția mai multor boli ale îmbătrânirii (Barzilai, Crandall, Kritchevsky, & Espeland, 2016). În același timp, mai multe companii de biotehnologie lucrează în vederea atingerii obiectivului de a trata bolile legate de îmbătrânire prin vizarea semnelor distinctive ale îmbătrânirii. De exemplu, după două studii de succes de fază II, resTORbio, Inc. a inițiat un studiu de fază III care vizează restabilirea funcțiilor imunitare la adulții în vârstă. O altă companie cotată la bursă, Unity, Inc. adoptă o abordare diferită prin dezvoltarea de medicamente pentru a elimina celulele senescente la persoanele în vârstă. Celulele senescente se acumulează în multe țesuturi pe măsură ce înaintăm în vârstă și se crede că acestea contribuie la inflamația cronică, la scăderea funcțiilor organelor și la creșterea riscului de cancer.

În ciuda progreselor interesante, mai sunt încă multe de făcut înainte de a putea valorifica pe deplin promisiunea medicinei secolului XXI. Mulți clinicieni recunosc faptul că majoritatea pacienților lor bolnavi sunt mai în vârstă, dar rămân inconștienți de impactul îmbătrânirii biologice asupra bolii. Există, de asemenea, o rezistență în rândul unora dintre membrii comunității medicale la tratarea persoanelor în vârstă, altfel „sănătoase”. În timp ce fiecare intervenție are potențiale efecte secundare, acestea ar trebui să fie puse în balanță cu posibilele beneficii ale îmbunătățirii funcțiilor inimii, creierului, plămânilor, rinichilor, sistemului imunitar și așa mai departe pentru persoanele în vârstă. Trebuie să ținem cont de faptul că, în comparație cu o persoană tipică de 30 de ani, fiecare persoană de 70 de ani este probabil să fie afectată din punct de vedere funcțional. Acest lucru se poate observa în cazul măsurătorilor de aptitudini fizice, de la fapte relativ extreme, cum ar fi timpii de maraton, până la sarcini mai banale, cum ar fi încolăcirile brațelor sau testele de step (Milanović et al., 2013). Aproape fiecare sistem de organe se diminuează odată cu vârsta, ceea ce duce la deficiențe funcționale într-o varietate de măsuri, inclusiv capacitatea de a lupta împotriva infecțiilor (imunitate), auzul, vederea, memoria, forța și multe altele. Deși există cu siguranță persoane rare de 70 de ani care pot depăși performanța medie a unei persoane de 30 de ani pentru unele dintre aceste măsuri, este puțin probabil să existe persoane de 70 de ani care să nu fi suferit scăderi funcționale în raport cu propria performanță la 30 de ani. Beneficiile potențiale ale menținerii sau restabilirii pe scară largă a funcțiilor și ale prevenirii bolilor la persoanele în vârstă ar trebui să fie cântărite în mod corespunzător atunci când se iau în considerare riscurile potențiale.

Problemele de reglementare reprezintă, de asemenea, o provocare continuă. Acest lucru este valabil nu numai pentru stabilirea modului în care medicamentele care vizează îmbătrânirea vor fi aprobate pentru utilizare de către FDA și organismele echivalente din alte națiuni din întreaga lume, ci și pentru prevenirea utilizării abuzive a unor astfel de tratamente și pentru a-i ajuta pe consumatori să separe medicamentele legitime de afirmațiile frauduloase și galopante ale terapiilor „anti-îmbătrânire”. Unele dintre acestea sunt pur și simplu ulei de șarpe; cu toate acestea, există un număr tot mai mare de companii care comercializează produse anti-îmbătrânire în zona gri în care FDA are o supraveghere limitată, cum ar fi suplimentele de produse naturale. Multe dintre acestea se bazează pe cercetări științifice reale, dar au puține sau nici o dovadă de eficacitate la oameni și absolut nici un fel de date privind evenimentele adverse asociate cu utilizarea pe termen lung. Pe măsură ce știința în acest domeniu continuă să avanseze, vom vedea și mai multe dintre aceste produse nereglementate care vor ajunge pe piață, iar marea majoritate a publicului larg este prost echipată pentru a înțelege unde se încadrează aceste produse în acest spectru.

Acum este momentul să începem să ne pregătim pentru realitatea unor abordări eficiente pentru întârzierea îmbătrânirii la oameni. Factorii de decizie politică, finanțatorii cercetării, oficialii de reglementare și profesioniștii din domeniul medical deopotrivă ar trebui să înțeleagă că intervenția în îmbătrânirea biologică nu numai că este posibilă, dar își croiește deja drum în clinică și pe piața nereglementată. În următorii 5 ani, este posibil să vedem primele medicamente aprobate de FDA care vizează semnele distinctive ale îmbătrânirii pentru a ameliora tulburările legate de vârstă. Vor exista, fără îndoială, provocări în timpul acestei tranziții, dar există, de asemenea, oportunități imense. Considerarea serioasă a acestor provocări și oportunități la cele mai înalte niveluri va contribui la asigurarea faptului că societatea noastră poate obține cele mai mari beneficii de pe urma medicinei secolului XXI.

.