Formularul Missouri Durable Power of Attorney for Health Care Form confirmă faptul că autoritatea corespunzătoare a fost desemnată unei persoane desemnate să ia decizii medicale în numele persoanei care l-a emis. De asemenea, poate oferi liniștea de a ști că o persoană dragă, care are în vedere interesul dumneavoastră, este împuternicită să ia decizii atunci când vă aflați într-o situație în care nu vă puteți comunica dorințele. Veți avea nevoie de un notar și de doi martori care să asiste la semnarea acestui document.
Legislație – § 404.800 până la § 404.872 (Durable Power of Attorney – Health Care Act)
Semnare – Doi (2) martori și un notar public.
Vestimentul de viață – O declarație făcută către îngrijitorul (îngrijitorii) unui pacient pentru a stabili ce ar dori să primească pentru medicamente în cazul în care nu ar fi în măsură să ia singur deciziile.
Puternicire avocațială (financiară) durabilă – Acest formular permite unei persoane să desemneze un reprezentant care să ia toate deciziile financiare în numele său.
1 – Deschideți formularul de directivă de pe această pagină
Descărcați formularul și analizați fiecare punct. Formularul poate fi accesat cu ușurință ca fișier PDF, Word sau ODT prin intermediul butoanelor de pe această pagină. Puteți completa partea I, care desemnează o persoană care să vă reprezinte interesele, sau puteți completa partea II, care stabilește preferințele dumneavoastră în materie de tratament medical, sau le puteți completa pe amândouă.
2 – Indicați cine eliberează acest document prin completarea titlului
Utilizați prima linie goală de pe această pagină pentru a completa titlul documentului cu numele complet al mandantului. Asigurați-vă că imprimați numele principalului în mod clar după cuvintele „Print Full Name Here” 
Raportul principalului trebuie să continue cu adresa completă a acestuia. Folosiți spațiul intitulat „Address, City, State, Zip” (Adresa, oraș, stat, cod poștal) pentru a prezenta adresa fizică a reședinței mandantului.
3 – Desemnarea de către mandant a agentului de îngrijire a sănătății
Prima parte „Durable Power Of Attorney For Health Care” (Împuternicire permanentă pentru îngrijirea sănătății) va furniza declarația mandantului necesară la punctul 1. Vom începe prin a furniza numele și prenumele principalului, chiar înainte de cuvintele „currently a resident of”. 
Pe următoarea linie goală disponibilă, completați județul în care locuiește mandantul.
Acum, localizați liniile goale cu etichetele îngroșate „Nume”, „Adresă” și „Telefon(uri)” Acestea se vor referi la persoana care este numită ca împuternicit. Introduceți numele legal complet al împuternicitului pe linia etichetată „Name” (Nume) și adresa rezidențială completă a împuternicitului pe linia goală etichetată „Address” (Adresa). În cele din urmă, pe linia goală intitulată „Telefon(uri)”, au fost prevăzute două spații separate, „1st” și „2nd”, pentru a vă permite să introduceți numerele de telefon de contact ale împuternicitului. În cazul în care împuternicitul are un singur număr de telefon, înscrieți acest număr în primul spațiu. Asigurați-vă că toate numerele de telefon indicate aici sunt bine întreținute de către împuternicit.
La rubrica 2, intitulată „Agent alternativ”, se va aborda ideea de agenți de rezervă. Dacă se dorește, mandantul poate alege până la două persoane care să își asume responsabilitățile și puterile de reprezentare ale Agentului de îngrijire a sănătății în cazul în care această persoană nu poate sau nu este eligibilă pentru a îndeplini rolul de Agent de îngrijire a sănătății. Introduceți numele, adresa și numerele de telefon ale persoanei care va prelua puterile agentului de îngrijire a sănătății în cazul în care agentul principal nu o va face, utilizând liniile libere din coloana intitulată „Primul agent supleant”. 
Introduceți numele, adresa și numărul (numerele) de telefon ale persoanei care va prelua atribuțiile de agent de îngrijire a sănătății în cazul în care agentul principal de îngrijire a sănătății și primul agent supleant nu pot sau nu sunt eligibili pentru a acționa în calitate de agent de îngrijire a sănătății în coloana intitulată „Al doilea agent supleant.”
La punctul 4, trebuie să abordăm „Data intrării în vigoare în ceea ce privește luarea deciziilor de îngrijire a sănătății”. În mod implicit, împuternicirile privind îngrijirea sănătății enumerate în acest document vor intra în vigoare în momentul în care mandantul a primit un diagnostic scris de incapacitate de a comunica sau de incapacitate. În cazul în care puterile din acest document pot intra în vigoare cu un diagnostic scris din partea unui medic, bifați prima căsuță de selectare. În cazul în care va fi necesar un diagnostic scris de doi medici pentru ca puterile din prezentul document să devină active, bifați a doua căsuță de bifat din acest paragraf. 
Punctul cinci va discuta despre „puterile agentului” și va necesita unele informații pentru a le defini. În primul rând, ne vom îndrepta atenția asupra faptului dacă mandantul dorește să dea Autorității de a accepta sau de a refuza nutriția și hidratarea artificială administrate mandantului. Dacă Principalul intenționează să împuternicească Agentul de îngrijire a sănătății cu dreptul de a refuza Nutriția și Hidratarea artificială în numele său, Principalul va trebui să parafeze prima căsuță. 
Dacă mandantul nu dorește să împuternicească agentul de îngrijire a sănătății cu dreptul de a decide dacă mandantului trebuie să i se administreze Nutriție și Hidratare artificială, mandantul va trebui să parafeze cea de-a doua mențiune. 
Principalul va trebui să parafeze linia goală din stânga jos a acestei pagini. 
Următoarele rubrici cu litere vor împuternici Agentul de îngrijire a sănătății cu sarcinile comune pe care o astfel de entitate trebuie să le îndeplinească. Elementul B îi acordă agentului puterea de a angaja și concedia profesioniștii din domeniul medical care îngrijesc pe mandant. Elementul C împuternicește Agentul cu Puterea Principalului de a determina unde primește (sau nu primește) îngrijirea medicală a Principalului. Punctul D îi acordă Agentului Puterea de a pune în aplicare acest document și prevede o derogare pentru cei care îl respectă. Punctul E îl desemnează pe agent ca reprezentant HIPAA al mandantului. Principalul poate tăia sau elimina oricare dintre aceste declarații pentru a restricționa dreptul Agentului de a efectua acțiunile pe care le descriu, dar se sugerează ca acesta să consulte un profesionist adecvat înainte de a face acest lucru. 
Acum, în secțiunea intitulată „Data intrării în vigoare în ceea ce privește alte autorități”, Principalul care sunt deciziile pe care Agentul de îngrijire a sănătății le poate lua în afara îngrijirii medicale directe. Dacă mandantul dorește ca împuternicitul să decidă ce se întâmplă cu corpul său după moarte, mandantul va trebui să parafeze prima căsuță de la punctul șase. 
Dacă mandantul își dă acordul pentru o examinare post-mortem a corpului său, mandantul va trebui să parafeze a doua căsuță de la acest punct. 
Principalul poate da agentului de îngrijire a sănătății puterea principală de a delega competențele de luare a deciziilor de îngrijire a sănătății unei alte părți (Delegee), principalul va trebui să parafeze a treia căsuță. 
Căsuța a patra trebuie să fie parafată în cazul în care Principalul acordă aprobarea de a face donații anatomice din rămășițele sale. În cazul în care această căsuță este parafată, zona aflată imediat sub ea trebuie să fie respectată. În cazul în care Principalul și-a dat aprobarea de a face donații anatomice din rămășițele sale, puteți indica în ce scop pot fi făcute donațiile anatomice. Găsiți căsuța cu mențiunea „Donațiile mele sunt pentru următoarele scopuri”, apoi bifați oricare dintre căsuțele de bifat pentru a indica în ce scop poate fi făcută donația anatomică a mandantului. Principalul poate indica ca scopul (scopurile) să fie transplantul, terapia, cercetarea, educația sau toate cele de mai sus. În căsuța alăturată, Next (Următorul), puteți indica dacă mandantul va dona orice parte a corpului permisă de lege, marcând prima căsuță de bifat după cuvintele „Specificații privind donația”. Dacă există restricții, bifați cea de-a doua căsuță de bifat și documentați restricțiile în spațiul liber prevăzut. 
Dacă Principalul nu dorește să facă donații anatomice ale rămășițelor sale, atunci el sau ea trebuie să parafeze căsuța din stânga etichetei „Interzicerea donațiilor anatomice.”
Principalul trebuie să parafeze spațiul gol din colțul din stânga jos al acestei pagini. 
Partea a II-a a fost prevăzută astfel încât directivele specifice ale mandantului să poată fi abordate direct. La punctul 2 din această parte, mandantul trebuie să parafeze căsuțele corespunzătoare afirmațiilor care definesc instrucțiunile sale atunci când a fost diagnosticat cu o boală/afecțiune terminală, este incapacitat sau a devenit permanent inconștient fără nicio speranță reală de recuperare. Fiecare dintre intervențiile medicale de mai jos trebuie să fie reținute dacă poartă inițialele mandantului în căsuța corespunzătoare. Principalul obligat poate alege să refuze „Alimentație și hidratare artificială”, „Intervenții chirurgicale sau alte proceduri invazive”, „Resuscitare cardio-pulmonară (CPR)”, „Antibiotice”, „Dializă”, „Ventilator mecanic (respirator)”, „Chimioterapie”, „Radioterapie” și/sau orice „Alte proceduri…”. În cazul în care directorul de spital trebuie să specifice o procedură sau o intervenție care nu se află pe această listă pentru a fi reținută, acest lucru se poate face prin consemnarea acestora pe linia goală de după cuvintele „Alte proceduri specificate de mine (inserați)”. De asemenea, mandantul are posibilitatea de a interzice pur și simplu „Toate celelalte proceduri medicale sau chirurgicale care prelungesc viața” prin parafarea ultimei căsuțe.
Partea a III-a va începe cu „Relația dintre împuternicirea permanentă pentru îngrijirea sănătății și directiva privind îngrijirea sănătății”. Mai multe declarații etichetate de la „A” la „D” vor avea câteva preferințe de bază pe care mandantul îl încurajează pe mandatar să le ia în considerare. Următoarele trei puncte discută despre „Protecția terților care se bazează” pe agent, „Revocarea” împuternicirilor anterioare și „Valabilitatea” acestei directive. Principalul poate alege să elimine oricare dintre aceste elemente și componentele acestora, dar se recomandă insistent ca principalul să se consulte cu un medic sau un avocat înainte de a face acest lucru. Principalul trebuie să pună parafa în partea de jos a celei de-a treia pagini. 
3 – Semnătura mandantului trebuie să fie prezentată pentru a executa acest formular
Utilizați cele două rânduri goale direct sub cuvintele îngroșate „Trebuie să semnați acest document în prezența a doi martori”, pentru a raporta data semnării. Luna și ziua în care se semnează acest document trebuie înscrise în primul spațiu, iar în cel de-al doilea spațiu liber va trebui înregistrat anul semnării. 
În continuare, principalul obligat trebuie să-și semneze numele pe linia „Signature” (Semnătură), apoi să-și tipărească numele pe linia „Printed Name” (Nume tipărit). 
Declarația „Martori”, va prevedea două coloane distincte, astfel încât fiecare martor va putea să își semneze și să își tipărească numele, apoi, să își înregistreze adresa. 
Ultima secțiune este secțiunea „Recunoaștere notarială”, care va trebui să fie completată de notarul public care observă semnătura mandantului. Numai această entitate poate furniza elementele necesare, apoi să autentifice acest formular cu împuternicirile sale notariale.