Fracturi acetabulare: A Stepwise approach to identification and classification on 2D computed tomography

Fracturile acetabulare rezultă fie din traumatisme cu energie mare, cum ar fi accidentele de autovehicule, fie din traumatisme cu energie mică, cum ar fi căderile, în special la persoanele în vârstă. Datele din meta-analiză au raportat că 80,5% din fracturile acetabulare rezultă din accidente de autovehicule și 10,7% rezultă din căzături.1-4

Sistemul de clasificare a fracturilor dezvoltat de Judet și Letournel este cel mai larg acceptat; acesta diferențiază fracturile în zece tipuri, cinci fracturi elementare și cinci fracturi asociate, pe baza observațiilor din radiografiile simple.5-7 Tratamentul adecvat al fracturilor acetabulare necesită o definiție precisă a tipului de fractură, a gradului de cominuție și a prezenței resturilor intraarticulare.8 Clasificarea fracturilor acetabulare este o provocare, dar de o importanță vitală pentru selectarea celei mai bune strategii și abordări chirurgicale.9,10

În acest articol, oferim o metodă de diagnosticare pas cu pas care se bazează exclusiv pe imagini CT axiale pentru a evita confuzia în timpul evaluării diferitelor tipuri de fracturi și pentru a îmbunătăți acuratețea diagnosticării modelului de fractură fără a se baza pe imagini 3D. Arborii de decizie obținuți prin această abordare sunt bine adaptați la practica de zi cu zi. Cu toate acestea, având în vedere că reconstrucțiile 3D sunt utilizate pe scară largă în planificarea și clasificarea preoperatorie, recomandăm efectuarea reconstrucțiilor și punerea lor la dispoziția chirurgilor, deoarece aceste imagini tind să demonstreze anomalii concomitente, cum ar fi fragmentele de fractură intraarticulare, impacturile și gradul de conminuție. Mai mult, reconstrucțiile 3D sunt din ce în ce mai mult utilizate în fabricarea plăcilor preprocedurale, „reducerile virtuale” și realitatea augmentată intraoperatorie.

Fracturi acetabulare: Procedura standard

Fracturile acetabulului sunt de obicei diagnosticate prin radiografie convențională, CT axială și CT tridimensională (CT 3D).11 MDCT pe tot corpul este tehnica cea mai frecvent efectuată pentru evaluarea pacienților cu politraumatisme.12 Datele CT axiale în secțiune subțire de înaltă calitate obținute în timpul scanării inițiale pot fi utilizate pentru a realiza imagini reconstruite multiplanare (MPR) coronale și sagitale, precum și reconstrucții tridimensionale (3D) cu randament de suprafață.

Anatomia complexă a acetabulului face ca descrierea exactă a tipului de fractură și a adevăratei extinderi a fracturii să fie dificilă prin radiografii convenționale și imagini CT axiale. Cu toate acestea, CT axială este extrem de sensibilă în detectarea fracturilor, în special a fracturilor subtile nedeplasate.11,13 Pentru identificarea modelului de fractură pe imaginile CT axiale, anatomia tridimensională complexă a acetabulului necesită o integrare mentală minuțioasă a mai multor imagini axiale pentru a oferi o clasificare precisă a modelelor complexe de fractură.14 Cu toate acestea, erorile de diagnosticare rămân frecvente, în special în rândul chirurgilor și radiologilor neexperimentați, din cauza naturii complicate a fracturilor acetabulare care traversează anatomia complexă a acetabulului în diferite direcții.15

Avoluțiile în domeniul prelucrării datelor permit generarea rapidă de imagini 3D reformatate ale acetabulului care ajută la caracterizarea precisă a fracturilor acetabulare complexe.11 Fracturile sunt descrise în raport cu orientarea lor față de acetabul, așa cum sunt privite en face din lateral. O astfel de anatomie acetabulară 3D en face poate fi demonstrată prin sustragerea capului femural din acetabul. Aceste reconstrucții, efectuate la o stație de lucru separată, au demonstrat o îmbunătățire a acurateței diagnosticului și a reproductibilității fracturilor acetabulare, în comparație cu imaginile CT axiale, atunci când sunt utilizate de către chirurgii ortopezi, dar nu au reușit să demonstreze o îmbunătățire semnificativă pentru radiologi.16 În plus, reconstrucțiile 3D necesită un timp considerabil, în special dacă capul femural trebuie să fie sustras din acetabulum. Acest factor timp este principala limitare a reconstrucției 3D în departamentele aglomerate de traume sau de urgență, în ciuda capacității sale de a clasifica mai precis fracturile. Atâta timp cât sunt achiziționate imagini axiale în secțiune subțire, imaginile 3D redate în volum pot fi obținute ulterior, dacă este necesar, pentru a ajuta la planificarea chirurgicală.

Anatomie normală

Coloane și pereți

Acetbuliul este format dintr-o coloană mare anterioară și una mai mică posterioară (figura 1). Cea dintâi cuprinde ramul pubian superior, jumătatea anterioară a acetabulului (privit în față) și cele două treimi anterioare ale aripii iliace, care se extind până la creasta iliacă. Coloana posterioară cuprinde tuberozitatea ischială și jumătatea posterioară a acetabulului și se termină la nivelul crestăturii sciatice mari. Cele două coloane se unesc în regiunea supraacetabulară.17-19 Pereții anterior și posterior se extind lateral din coloanele respective și stabilizează articulația șoldului în sens anterior și posterior (figura 2). Spre deosebire de peretele anterior, peretele posterior este mai mare și mai frecvent fracturat.

Bustorul sciatic

Bustorul sciatic este un strut dreptunghiular de ilion care leagă coloanele anterioară și posterioară de scheletul axial prin articulația sacroiliacă (figura 1). Este poziționat deasupra crestăturii sciatice mari la confluența superioară a coloanelor.

Inel obturator

Inelul obturator este format din ramurile pubiene superioare și inferioare și ramul ischiatic (figura 1).

Placa cvadrilaterală

Placa sau suprafața cvadrilaterală este suprafața medială relativ netedă a pelvisului la confluența oaselor innominate în profunzime față de mușchiul obturator intern; este o porțiune semnificativă a coloanei posterioare. Fracturile care implică peretele acetabular medial vor întrerupe placa.

Clasificarea fracturilor

Fracturile acetabulare cuprind 10 tipuri diferite: cinci fracturi elementare și cinci fracturi asociate, așa cum au fost descrise de Judet și Letournel (figura 3).5 Patru dintre fracturile elementare sunt denumite după anatomia acetabulului: fracturi ale peretelui anterior, peretelui posterior, coloanei anterioare și coloanei posterioare. Al cincilea model de fractură elementară este fractura transversală, care bisectează coloana anterioară și cea posterioară și împarte acetabulul în segmentele iliac superior și ischiopubian inferior. Cu toate acestea, poate fi mai ușor pentru clasificarea fracturilor să se organizeze toate cele zece tipuri de fracturi prin fracturi de tip coloană, fracturi de tip transversal sau fracturi de tip perete.

Șase pași pentru evaluarea fracturilor acetabulare pe CT 2D

O abordare sistematică a imaginilor CT axiale cu o listă de verificare standardizată de întrebări secvențiale oferă suficiente informații pentru a clasifica majoritatea fracturilor acetabulare. Abordarea noastră începe cu o căutare a liniilor de fractură și apoi trece la o clasificare inițială a fracturii într-una dintre cele trei grupe principale: fracturi de tip coloană, fracturi de tip transversal și fracturi de tip perete. Fractura este apoi clasificată în continuare într-unul dintre cele 10 tipuri pe baza caracteristicilor imagistice.6,7,20 Cazurile complicate cu conminuție severă pot să nu se încadreze perfect într-un singur tip; în aceste cazuri, fractura trebuie clasificată în funcție de cel mai apropiat tip corespunzător, cu calificările corespunzătoare. Aceste tipuri de fracturi atipice nu sunt neobișnuite.

Începem prin derularea acetabulului pentru a confirma prezența unei fracturi. După confirmare, apoi derulăm în jos pentru a evalua inelul obturator pentru întrerupere, apoi până la suprafața articulară pentru a determina orientarea liniei de fractură, acordând o atenție specifică acoperișului acetabular, bazei pereților și plăcii cvadrilaterale pentru a le clasifica într-una din cele trei grupe principale.

Pasul 1. Interogați imaginile axiale la nivelul articulației acetabulare pentru a confirma suprafața articulară a acetabulului implicat pentru a începe abordarea. Determinați prezența, dacă este cazul, a fracturilor izolate ale peretelui. Fracturile simple izolate de perete perturbă buzele acetabulului fără a rupe nici coloana, nici o altă componentă acetabulară (figura 4). Fracturile coloanei și fracturile transversale, pe de altă parte, implică suprafața cvadrilaterală, suprafața medială plană a acetabulului (figura 5). Liniile de fractură de perete au de obicei o orientare oblică pe tomografiile computerizate, fără a implica suprafața cvadrilaterală (figura 4). Fracturile peretelui posterior trebuie examinate cu mai multă atenție în ceea ce privește gradul de mărunțire, dimensiunea dominantă a fragmentului și extinderea în acoperișul sau marginea superioară a acetabulului, toate acestea având implicații pentru managementul chirurgical.

Pasul 2. La pacienții cu implicarea suprafeței cvadrilaterale, derulați în jos pentru a determina dacă fractura se extinde fie prin ramul pubian inferior, fie prin tuberozitatea ischială pentru a stabili implicarea, dacă există, a inelului obturator (figura 5A, 6 ). În cazuri rare, fracturile ramusului pubian superior pot indica o ruptură a inelului obturator. Implicarea inelului obturator restrânge diferențialul la fracturi de tip coloană sau de tip T (figura 6).

Etapa 3. Derulați în sus și interogați imaginile la suprafața articulară pentru a determina orientarea liniei de fractură prin suprafața cvadrilaterală și pentru a diferenția fracturile coloanei de fracturile transversale (figura 6). În cazul fracturilor de coloană, fractura dominantă se extinde prin placa cvadrilaterală de la lateral la medial, într-o strânsă apropiere de planul coronal anatomic (figura 5). Din punct de vedere conceptual, într-un model de coloană, acetabulul este întrerupt cu o linie de fractură mai mult sau mai puțin verticală și rupt în bucăți anterioare și posterioare (figura 5E).19,21 Acest lucru se opune fracturii transversale, definită de o linie de fractură dominantă care traversează coloana anterioară și posterioară într-o strânsă apropiere de planul sagital anatomic (figura 7). Este demn de remarcat faptul că descrierea clasică a fracturilor acetabulare este din perspectiva chirurgului, nu a radiologului. Ca atare, un plan de fractură „transversal” atunci când acetabulul este privit față în față cu crestătura acetabulară orientată inferior devine un plan de fractură cvasi-sagital pe imaginile axiale cu acetabulul în poziție anatomică (figura 7). O fractură transversală care implică inelul obturator face ca fractura să fie o fractură de tip T (figura 6). În cazul fracturii în formă de T, fragmentul superior de deasupra liniei de fractură este similar cu o fractură transversală elementară.

Pasul 4. Această etapă constă în evaluarea extinderii fracturii în aripa iliacă deasupra acetabulului (figura 5). Fracturile aripii iliace sunt detectate cu ușurință și în mod fiabil din felii deasupra cupolei acetabulului (figura 6). O fractură de aripă iliacă este patognomonică pentru fractura coloanei anterioare. Dar, dacă, în loc să se extindă în aripa iliacă, așa cum se observă în cazul fracturii anterioare a coloanei, fractura coloanei se extinde până la crestătura mare a sciaticului, aceasta este diagnosticul unei fracturi posterioare a coloanei (figurile 6, 8).

Etapa 5: Fractură de coloană posterioară. Această etapă constă în diferențierea fracturilor asociate cu fractura de coloană anterioară. Cele două fracturi asociate cu implicarea coloanei anterioare sunt fractura cu dublă coloană și fractura coloanei anterioare cu hemitransversală posterioară. Examinarea imaginilor trebuie să înceapă de la fața inferioară a articulației sacroiliace și identificarea contrafortului sciatic. Derulați în jos, urmărind contrafortul sciatic în direcția caudală prin coloana posterioară până la acoperișul acetabular. Dacă există o lipsă de continuitate între contrafortul sciatic și coloana posterioară înainte de a ajunge la suprafața articulației acetabulare sau dacă contrafortul nu este contiguu cu niciuna dintre suprafețele articulare, ambele coloane sunt fracturate (figura 9).

Dacă este prezent, contrafortul sciatic se va contura într-o prelungire triunghiulară a osului, care se proiectează inferior și lateral față de articulația sacroiliacă și este discontinuu față de suprafața articulară – așa-numitul „semn al pintenului”. (Figura 9) Atunci când ambele coloane se fractură, nu există niciun sprijin între suprafața articulară acetabulară care suportă greutatea și scheletul axial prin articulația sacroiliacă. Cu toate acestea, un contrafort sciatic care continuă neîntrerupt prin coloana posterioară pentru a se termina în suprafața articulară a acetabulului este diagnosticul unei fracturi de coloană anterioară cu coloană posterioară-hemitransversală (Figura 10).

Pasul 6. Această etapă finală se concentrează asupra a două dintre fracturile asociate peretelui posterior. Acestea sunt fracturile coloană posterioară-cu-perete posterior și fractură transversală-cu-perete posterior (figurile 7, 8). Am arătat deja cum să identificăm fracturile izolate ale coloanei posterioare și fracturile transversale izolate. Fracturile asociate sunt prezente atunci când fracturile izolate includ detașarea peretelui posterior și pot fi identificate separat ca un fragment liber (figurile 7, 8). Rețineți că o fractură de tip transversal traversează în mod caracteristic peretele posterior; cu toate acestea, pentru ca fractura să îndeplinească criteriile pentru o fractură de perete asociată, peretele posterior trebuie să fie prezent ca un fragment deplasat separat de coloana posterioară.

Raportarea de date suplimentare

Raportarea tipului de fractură conform sistemului de clasificare Judet și Letournel este importantă. De asemenea, trebuie raportate fragmentele suplimentare de fractură, gradul de deplasare și prezența fragmentelor intraarticulare. În cele din urmă, imaginile 3D ar trebui să fie reconstruite și arhivate. Aceste imagini sunt utile pentru chirurgii sau radiologii mai puțin experimentați și chiar și pentru observatorii experimentați în cazul unor modele de fractură mai complexe. Printre tehnicile care îmbunătățesc vizualizarea fracturii se numără dezarticularea șoldului ipsilateral (prin sustragerea regiunii de interes) și reconstrucția doar a hemipelvisului fracturat. Acest lucru va oferi, de asemenea, vizualizarea en face a acetabulului, deoarece ajută la planificarea intervenției chirurgicale și la ghidarea abordului chirurgical pentru reducere.14,22-24

Concluzie

Clasificarea fracturilor acetabulare în conformitate cu Judet și Letournel nu este ușoară cu ajutorul radiografiilor sau al imaginilor CT axiale. Cu toate acestea, adoptarea unei abordări sistematice, așa cum este descrisă în diagrama de flux (figura 11), poate ajuta radiologii să ajungă la o clasificare corectă pe baza imaginilor CT axiale.

1. Matta JM. Fracturi ale acetabulului: acuratețea reducerii și rezultatele clinice la pacienții gestionați chirurgical în termen de trei săptămâni de la leziune. J Bone Joint Surg Am. 1996;78(11):1632-1645.
2. Dakin GJ, Eberhardt AW, Alonso JE, et al. Acetabular fracture patterns: associations with motor vehicle crash information. J Trauma. 1999;47(6):1063 – 1071.
3. Giannoudis PV, Grotz MR, Papakostidis C, et al. Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(1):2-9.
4. Scheinfeld MH, Dym AA, Spektor M, et al. Acetabular fratures: what radiologists should know and how 3D CT can aid classification. Radiographics. 2015;35(2):555-577.
5. Alton TB, Gee AO. Clasificări pe scurt: Clasificarea Letournel pentru fracturile acetabulare. Clin Orthop Relat Res. 2014; 472(1): 35-38.
6. Judet R, Judet J, Letournel E. Fracturi ale acetabulului: Clasificare și abordări chirurgicale pentru reducerea deschisă raport preliminar. J Bone Joint Surg Am. 1964;46(8):1615-1675.
7. Letournel, E. 2007. Fracturile acetabulului: clasificare și management. Orthopedic Trauma Directions. 2007;5(5):27-33.
8. Vas WG, Wolverson MK, Sundaram M, et al. The role of computed tomography in pelvic fratures. J Comput Assist Tomogr. 1982;6(4): 796-801.
9. Kim JJ, Kim JW, Oh HK. Tehnica plăcii glisante submusculare pentru fracturile peretelui posterior acetabular care se extind până la acoperișul acetabular. Orthop Traumatol Surge Res. 2014;100(8):967-970.
11. Elmadağ M, Güzel Y, Acar MA, et al. The Stoppa approach versus the ilioinguinal approach for anterior acetabular fratures: a case control study assessing blood loss complications and function outcomes. Orthop Traumatol Surge Res. 2014;100(6):675-80.
12. Fishman EK. Protocoale pentru CT elicoidal al sistemului musculo-scheletal. Tomografia computerizată elicoidală (spirală): o abordare practică a protocoalelor clinice. New York, NY: Lippincott-Raven; 1998:149-178.
13. Bodanapally UK, Shanmuganathan K, Issa G, et al. Dual-Energy CT in hemorrhagic progression of cerebral contusion: Supraestimarea volumelor de hematom pe imaginile standard de 120-kV și rectificarea cu imagini monocromatice virtuale de înaltă energie după imagistica întregului corp îmbunătățită cu contrast. Am J Neuroradiol. 2018;39(4):658-662.
14. Norman A. The use of tomography in the diagnosis of skeletal disorders. Clin Orthop Relat Res. 1975;107:139-145.
15. Burk Jr DL, Mears DC, Kennedy WH, et al. Tomografia computerizată tridimensională a fracturilor acetabulare. Radiologie. 1985;155(1):183-186.
16. Jouffroy P, Sebaaly A, Aubert T, et al. Diagnosticul îmbunătățit al fracturilor acetabulare după antrenarea într-o metodă bazată pe CT. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(3):325-329.
17. Kickuth R, Laufer U, Hartung G, et al. 3D CT versus axial helical CT versus tomografie convențională în clasificarea fracturilor acetabulare: o analiză ROC. Clinical Radiol. 2002;57(2):140-145.
18. Durkee NJ, Jacobson J, Jamadar D, et al. Classification of common acetabular fratures: radiographic and CT appearsances. AJR Am J Roentgenol. 2006;187(4):915-925.
19. Hunter JC, Brandser EA, Tran KA. Traumatisme pelviene și acetabulare. Radiol Clin North Am. 1997;35(3):559-590.
20. Martinez CR, Di Pasquale TG, Helfet DL, et al. Evaluation of acetabular fratures with two-and three-dimensional CT. Radiographics. 1992;12(2):227-242.
21. Brandser E, Marsh JL. Fracturi acetabulare: clasificare mai ușoară cu o abordare sistematică. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(5):1217-1228.
22. Mack LA, Harley JD, Winquist RA. CT a fracturilor acetabulare: analiza modelelor de fractură. AJR Am J Roentgenol. 1982;138(3):407-412.
23. Scott Jr WW, Fishman EK, Magid D. Acetabular fratures: optimal imaging. Radiologie. 1987;165(2):537-539.
24. Fishman EK, Drebin B, Magid D, et al. Volumetric rendering techniques: applications for three-dimensional imaging of the hip. Radiologie. 1987;163(3):737-738.
25. Matta JM. Tratamentul operator al fracturilor acetabulare prin abord ilioinguinal: o perspectivă de 10 ani. J Orthop Trauma. 2006;20(1):S20-29.

Back To Top