(Baza histologică a constatărilor colposcopice)
Epiteliul normal
Dacă o fâșie de epiteliu scuamos stratificat normal este interpusă între lumina puternică a colposcopului și ochiul observator, imaginea formată este rezultatul traversării de către lumină a celulelor glicogenate superficiale și a straturilor bazale ale mucoasei scuamoase pentru a ajunge la lamina proprie subiacentă. Astfel, imaginea reflectată va fi influențată de prezența globulelor roșii intravasculare și va fi în gama de culori roșii. Cu cât epiteliul este mai gros, cu atât nuanța roșie este mai palidă. Cu cât epiteliul este mai subțire, cu atât imaginea este mai roșie; în mod normal, niciun vas de sânge nu se extinde în epiteliu, cu excepția celor din papilele stromale limitate la zona bazală a epiteliului.
În fiecare dintre structurile grafice ale epiteliului columnar, există un fascicul de capilare care sunt separate de observator de doar un strat de celule columnare. Acest lucru explică de ce epiteliul columnar pare intens roșu la ochiul liber (figurile 1,2).
Figura 1 Baza histologică a vederii colposcopice a epiteliului scuamos și columnar al colului uterin.
Figura 2 Vedere colposcopică: epiteliu columnar de col uterin în centru cu aspect intens roșu și epiteliu scuamos matur la periferie. Observați vasele cervicale subțiri deasupra unui chist Nabothian în partea stângă jos a fotografiei.
Aspect colposcopic al epiteliului metaplastic și atipic
Morfologia colposcopică a epiteliului atipic care adăpostește CIN este dependentă de o serie de factori. Aceștia includ:
- Grosimea epiteliului – un rezultat al numărului de celule și al maturizării acestora.
- Variații ale modelelor vaselor sanguine.
- Alterări ale conturului suprafeței și orice modificări asociate ale epiteliului de acoperire (keratinizare).
Epiteliu acetoalbastru
Când epiteliul cervical pare grosier normal, dar devine alb după aplicarea unei soluții de acid acetic (3-5%), zonele albe se numesc epiteliu acetoalbastru.
Modul în care acidul acetic acționează ca agent de contrast este neclar. Acesta poate modifica proteinele celulare, inclusiv citokeratinele și proteinele nucleare. Microscopia confocală înainte și după aplicarea acidului acetic a demonstrat un semnal nuclear crescut, ceea ce implică o creștere a dispersiei luminii de către materialul nuclear. În cele din urmă, se crede (dar nu s-a dovedit încă) că acidul acetic deshidratează celula, care rămâne cu organite, filamente de citoschelet și proteine nucleare. În acest fel, țesutul pare mai „dens”. Celulele epiteliale anormale conțin o cantitate crescută de proteine, iar aplicarea acidului acetic diluat duce la suprapunerea nucleilor măriți. Lumina nu este capabilă să treacă prin epiteliu și este reflectată înapoi către colposcopist, apărând albă.
Poate exista diferite grade de albire acetoasă, în funcție de grosimea epiteliului și de gradul de mărire și densitate nucleară.
Schimbarea este tranzitorie și reversibilă. Ea poate fi reînnoită prin reaplicarea de acid acetic. Intensitatea alburii, viteza de apariție, durata și rapiditatea dispariției sale sunt toate legate de numărul de celule imature, anormale sau neoplazice. Cu cât numărul acestor celule este mai mare, cu atât mai intensă este albirea, cu atât mai repede se va dezvolta modificarea și cu atât mai mult va dura mai mult.
Modificările acetoalbicioase sunt cele mai importante dintre toate caracteristicile colposcopice, deoarece sunt asociate cu toate gradele de CIN.
Colposcopii evaluează culoarea și densitatea reacției acetoalbicioase pentru a evalua severitatea leziunii. Epiteliul acetowhite variază de la un alb slab sau un alb strălucitor (metaplazie imatură și modificări de grad scăzut) la un alb cenușiu dens (leziuni de grad înalt). Culoarea este oarecum subiectivă și, prin urmare, poate fi greu de clasificat. Variațiile de alb pot fi și mai dificil de descris. De asemenea, strălucirea poate influența determinarea culorii. Dilema descrierii culorii este afectată și mai mult de sursele variate de iluminare pentru colposcoape, care emit lungimi de undă sau nuanțe ușor diferite de lumină albă (figurile 3-10).
Figura 3 Epiteliul alb-aceto alb al metaplaziei scuamoase imature ( reflexii de lumină în partea superioară a fotografiei).
Figura 4 Acetoalbirea translucidă a epiteliului metaplastic
Figura 5 Epiteliu metaplastic acetoalbesc translucid (bolta vaginală – zona de transformare congenitală).
Figura 6 Epiteliu acetoalb strălucitor (aspect de zăpadă) al unei LSIL.
Figura 7 Leziuni condilomatoase cervicale.
Figura 8 LSIL. Leziuni condilomatoase ale colului uterin. Epiteliu acetoalb strălucitor, suprafața micropapilară a leziunilor.
Figura 9 Aspectul acetoalbicios al unui HSIL. Opac, alb-cenușiu al unei leziuni CIN3.
Figura 10 Epiteliul acetoalbastru al unei HSIL. Acetoalbire opacă. Leziunea este clar delimitată de epiteliul scuamos normal din jur)
După cum se poate vedea în figura 11, este posibil să existe diferite grade de acetoalbire în cadrul aceleiași leziuni, cu o modificare acetoalbă slabă periferică însoțită de o reacție acetoalbă densă centrală. Această constatare este cunoscută sub numele de margine internă și poate fi asociată cu leziuni semnificative de grad înalt.
Figura 11. „Leziune în interiorul unei leziuni” (albul dens al unei leziuni CIN3 în centru, aproape de osul cervical, acetoalbire slabă la periferie – CIN1)
Nu tot epiteliul care devine acetoalb este anormal. Orice celulă cu un nucleu mărit, cum ar fi celulele metaplastice sau celulele traumatizate de infecție sau fricțiune (modificări regenerative) pot prezenta grade diferite de acetoalbire. Intensitatea acetoalbității nu se corelează întotdeauna cu severitatea leziunii: Condilomul poate avea un aspect alb izbitor de apariție foarte rapidă, în timp ce țesutul care adăpostește CIN3 sau modificări microinvazive poate avea un alb gros sau, respectiv, o culoare cenușie. Astfel, poate fi imposibil de diferențiat între descoperirile benigne și cele neoplazice, în orice caz, iar biopsia este singura soluție, ori de câte ori colposcopistul nu poate fi sigur.
Este important să se determine dacă reacția acetoalbă este prezentă pe epiteliul scuamos sau columnar. Dacă epiteliul columnar prezintă o reacție acetoalbă, aceasta poate reprezenta un epiteliu metaplastic normal (figurile 12, 13), un epiteliu metaplastic atipic (figura 14) sau o anomalie epitelială glandulară (figura 15). În cazul în care neoplazia intraepitelială este prezentă la nivelul osului unei cripte glandulare, aceasta poate apărea ca o deschidere glandulară cu manșete albe. Aceste deschideri glandulare cu manșete ar trebui să fie ușor de distins de marginea slabă de epiteliu metaplazic care înconjoară deschiderile glandulare normale.
Figura 12 Metaplazie normală într-un stadiu incipient.
Figura 13 Metaplazie normală într-un stadiu tardiv.
Figura 14 Epiteliu metaplastic (săgeți mici) care acoperă zone de epiteliu columnar (metaplazie scuamoasă imatură). O leziune CIN2 (săgeată mare) într-o zonă de epiteliu metaplastic. Observați acetoalubritatea translucidă a epiteliului metaplastic și acetoalubritatea opacă a leziunii CIN2.
Figura 15 Adenocarcinom cervical. Imaginea este destul de diferită de metaplazia normală.
Punctarea și modelele mozaicate
Dacă combinăm un bloc cu celule scuamoase cu o modificare a vascularizației în care vasele de sânge, în loc să fie limitate la lamina propria, se extind la suprafața epiteliului, se va identifica un model distinctiv numit punctare. După aplicarea acidului acetic, vârfurile vaselor vor fi văzute colposcopic ca puncte roșii care perforează epiteliul acetoalb (figura 16 a, b, c).
Figura 16 (a, b, c) Baza histologică și imaginea colposcopică a puncției.
Dacă vasculatura nu ajunge la suprafață, însă, ci se extinde doar parțial prin epiteliu, formează o rețea în formă de coș în jurul blocurilor de celule imature și rezultă o imagine colposcopică distinctivă numită structură mozaicată. După aplicarea acidului acetic, partea superioară a aranjamentului de vase în formă de coș care înconjoară blocurile anormale de celule este identificată ca o linie roșie. Aspectul amintește de gresia de pe o podea și, astfel, termenul „mozaic” este folosit pentru a descrie imaginea (figura 17 a, b, c).
Figura 17 (a, b, c) Baza histologică și imaginea colposcopică a mozaicului
Punctarea și mozaicul pot fi observate atât în epiteliul cervical normal, cât și în cel anormal. Vasele anormale pot fi vizualizate cu o lumină fără roșu (cu filtru verde).
Exemple de epiteliu neoplazic care prezintă puncție, mozaic sau ambele includ afecțiuni inflamatorii, cum ar fi trichomoniaza, gonoreea sau infecția cu chlamydia sau metaplazia scuamoasă imatură foarte activă. Dacă puncția sau mozaicul nu este localizat într-un câmp de epiteliu acetoalb, este puțin probabil să fie asociat cu CIN.
Figura 18 prezintă începutul metaplaziei scuamoase atipice. Structurile vasculare nu sunt conectate, iar epiteliul metaplastic umple complet pliurile și despicăturile epiteliului columnar. Colposcopic, se observă câmpuri roșiatice separate de margini albicioase; această constatare colposcopică se numește mozaic inversat.
Figura 18 Câmpuri roșiatice separate de margini albicioase (model mozaic inversat). LSIL într-o zonă de metaplazie imatură. Observați leziunile LSIL satelit pe epiteliul scuamos matur.
Punctură sau model mozaic este descris ca fiind fin sau grosier. Dacă vasele sunt de calibru fin, regulate și situate aproape una de alta (distanță intercapilară mică), este mai probabil ca modelele să reprezinte un proces benign (metaplazie) sau o CIN de grad scăzut (figurile 19, 20).
Dacă distanța intercapilară a vaselor este crescută și acestea au un aspect mai grosier, gradul leziunii este de obicei mai sever și este puțin probabil ca un proces benign să fie prezent. În general, distanța dintre buclele capilare (distanța intercapilară) crește pe măsură ce crește cantitatea de proliferare celulară. Ca atare, cu cât gradul de CIN este mai mare, cu atât distanța dintre buclele capilare este mai mare. Punctele grosiere, observate în HSIL, se caracterizează prin puncte mari, de dimensiuni neregulate, care pot apărea deasupra suprafeței epiteliale. Distanța intercapilară este crescută, iar spațierea este neuniformă (figurile 21-23).
Producția continuă de factori angiogenici în prezența unei producții celulare persistente are ca rezultat o creștere vasculară suplimentară. Buclele capilare încep să se arborizeze și să se unească sub suprafață. Mozaicismul este o progresie naturală a punctiformării și este obișnuit să se observe dovezi de puncte punctiforme adiacente sau în interiorul unei zone de mozaicism. Plăcile de mozaic prezintă forme neregulate și dimensiuni variate (figurile 24, 25).
Figura 19 Puncție fină și mozaic al epiteliului metaplastic imatur (calibrul fin al vaselor, distanță intercapilară mică)
Figura 20 Puncție fină și mozaic al unei LSIL
Figura 21 Puncție grosieră a unei leziuni CIN 3. Diametrul mare al vaselor.
Figura 22 Mozaicul grosier al unei leziuni CIN 3. Observați puncția grosieră în dalele mozaicului.
Figura 23 Puncție grosieră și mozaic inversat al unei HSIL
Figura 24 Mozaic grosier (filtru verde). Plăcuțe de dimensiuni variabile, cu puncție proeminentă în centrul unor plăcuțe. Asimetrie (Carcinom in situ).
Figura 25 Puncție grosieră (filtru verde). Observați calibrul mare al vaselor, diametrele variabile și asimetria. Observați, de asemenea, apariția unor mici vase atipice de suprafață (diagnostic final: microinvazie).
Este de subliniat faptul că multe leziuni preinvazive nu au vase anormale și sunt identificate doar prin prezența epiteliului acetoalb (figurile 9, 10, 11).
Vase sanguine atipice
Epiteliul neoplazic are nevoi metabolice mari, dar propria sa creștere comprimă vasele care îl alimentează. Tumorile nu pot crește dincolo de câteva sute de mii de celule decât dacă se dezvoltă noi capilare. Acest proces de formare de noi vase de către tumoră se numește angiogeneză. Aceste vase nu prezintă modelele normale de vase arborizante.
Pe măsură ce vasele normale se divid, calibrul lor scade progresiv în dimensiune. Figurile 26-29 sunt fotografii colposcopice ale vaselor cervicale normale.
Vasele atipice pot crește în mod paradoxal în dimensiune pe măsură ce se separă. Acest lucru se datorează faptului că, pentru a ține pasul cu expansiunea continuă a tumorii, vasele nou-înființate își pierd modelele consistente de ramificare și sunt acum dispuse la întâmplare, așa cum se poate vedea la figura 30 (fotografie colposcopică a unui cancer cu celule scuamoase al colului uterin).
Vasele atipice nu au un aspect uniform. Aceste vase nearborizante sunt recunoscute colposcopic ca având modele de tip „tirbușon”, „virgulă”, „tăiței”, „rădăcină” sau „ac de păr” (figurile 31-34).
Termenul „vase atipice” este considerat patognomonic pentru impresia colposcopică de carcinom și trebuie folosit cu prudență. Dacă se observă modele angiogenice neobișnuite care nu implică neapărat malignitate, atunci trebuie folosiți alți descriptori, într-un raport de colposcopie.
Figura 26 Vase cervicale cu arborizare normală. Pe măsură ce vasele normale se împart, calibrul lor scade progresiv în dimensiune.
Figura 27 Modele de vase normal arborizante ale epiteliului cervical peste un chist Nabothian.
Figura 28 Vase cervicale normale peste chisturi Nabothian multiple.
Figura 29 Vase cervicale normal ramificate (epiteliu atrofic).
Figura 30 Vase atipice ale cancerului cervical scuamos invaziv (modele de tip „corkscrew”, „noodlelike”, „rootlike” și „hairpin”).
Figura 31 Baza histologică pentru vasele cervicale atipice
Figura 32 Vase atipice (microinvazie). Arborizare neregulată, aspect de „spaghete”.
Figura 33 Vase atipice ale cancerului invaziv (aspect de „rădăcină” și „virgulă”)
Figura 34 Vase atipice ale cancerului invaziv (în mod paradoxal cresc în dimensiuni pe măsură ce se separă) cu modele bizare.
Leucoplazia și keratoza
Dacă epiteliul scuamos are la suprafață plăci de keratină, lumina nu poate traversa celulele epiteliale și nu poate ajunge la sângele vaselor din lamina proprie. Astfel, în loc să fie roșie, imaginea vizuală este o placă albă (figurile 35, 36).
Figura 35 Baza histologică a leucoplaziei
Figura 36 Imaginea colposcopică a unui cancer cervical scuamos invaziv. Buza posterioară a colului uterin este acoperită cu cheratină.
Pentru că leucoplazia (placă albă) este vizibilă înainte de aplicarea soluției de acid acetic, ea se diferențiază de epiteliul acetoalb care apare alb doar după aplicarea acidului acetic.
Desenul de suprafață și marginile leziunilor
Desenul de suprafață al leziunii poate fi neted sau neregulat. Cu excepția leziunilor condilomatoase, neregularitatea suprafeței indică o boală de grad înalt sau invazie.
Cu creșterea severității leziunii, definiția marginii (marginea leziunii) devine mai ascuțită.
Leziunile condilomatoase pot varia în ceea ce privește conturul suprafeței, de la leziuni plate cu punctuație fină, la zone ușor ridicate cu asperități, până la condilomata acuminata floride, exofitice (figurile 7, 8, 37).
Figura 37 Condilomul acuminat exofilat al colului uterin.
În LSIL non-condilomatoase, contururile de suprafață sunt de obicei plate. Marginile pot fi indistincte, cu modificări acetoalbicioase observate la joncțiunea scuamocolumnatică care se estompează în culoarea de fond a epiteliului scuamos matur (figurile 38, 39). Marginile pot apărea, de asemenea, neregulate, spre deosebire de marginile drepte și ascuțite ale HSIL (figura 40).
În cazul CIN de grad înalt, este prezent un număr redus de desmosomi, explicând astfel constatarea marginilor descuamate și a eroziunilor adevărate (figura 41). Epiteliul se desprinde de fapt de pe membrana subiacentă, producând o eroziune sau o margine de leziune rulată.
Poate exista mai mult de o margine aparentă în cadrul zonei de transformare. Aceste ultime „margini interne” pot delimita zone de CIN de grad înalt în cadrul unui fond de modificări de grad inferior (figura 11).
Figura 38 Suprafața netedă și marginile nedefinite sunt de obicei caracteristici ale epiteliului metaplastic sau LSIL
Figura 39 Suprafețe netede. În dreapta, epiteliu metaplastic (acetoalb translucid) cu margini prost definite, punctuație fină și mozaic (săgeată albă). În stânga, LSIL cu acetoalbire ușoară și margini mai bine definite (săgeată albastră)
Figura 40 Marginile bine definite ale unui HSIL. Epiteliu alb și gros, absența vaselor.
Figura 41 HSIL: Detașarea epiteliului de suprafață, datorită lipsei desmosomilor la nivelul membranei bazale. Figura 42. Epiteliu alb gros, leziune care pătrunde în canal.
Evaluarea caracteristicilor semnificative ale leziunilor
Imaginile de mai sus cu leucoplazia, epiteliul acetoalb, puncția, modelul mozaic și vasele de sânge atipice, precum și topografia leziunii, dimensiunea leziunii, marginile acesteia și modelul de suprafață reprezintă vocabularul descriptiv de bază al metodei colposcopice. Orice proces care crește producția de cheratină, crește diviziunea celulară, crește modificările vasculare și produce noi vase de sânge poate cauza oricare dintre imaginile de mai sus. Astfel, metaplazia, infecția, inflamația, regenerarea, reparațiile și, cel mai important, neoplazia pot produce aceste modificări. După cum vom vedea ulterior, modificările neoplaziei pot fi, în cea mai mare parte, distinse de modificările mai puțin importante care cauzează aceste diverse apariții colposcopice. Un colposcopist priceput ar trebui să fie capabil să distingă modificările minore de cele majore luând în considerare o gamă mai largă de caracteristici de mai sus în formarea diagnosticului.
Caracteristicile colposcopice ale diferitelor stadii ale metaplaziei
Dacă mucoasa scuamoasă este formată din celule metaplazice imature, imaginea colposcopică va fi diferită de cea normală. Epiteliul metaplastic umple toate fantele și pliurile epiteliului columnar (figura 42). Prin comprimarea simetrică a acestor structuri vasculare, se dezvoltă puncția.
Figura 42(a, b, c, d) Bazele histologice ale metaplaziei
Celulele mucoasei metaplazice imature conțin cantități crescute de ADN nuclear, au citoplasma mai densă decât în mod normal și nucleul crescut: raporturi citoplasmatice. În consecință, capacitatea luminii de a trece prin epiteliu va fi diminuată, iar rezultatul va fi o opacitate sau o albeață a suprafeței. Este important ca aceste modificări fiziologice să fie diferențiate de CIN. În caz contrar, o biopsie este obligatorie. Caracteristicile metaplaziei sunt reprezentate în figurile 43-46.
Figura 43 Imagine colposcopică a metaplaziei scuamoase imature. Epiteliu alb translucid și mozaic inversat.
Figura 44 Metaplazia imatură. Epiteliu alb translucid, puncție fină și mozaic.
Figura 45 Metaplazia pacientei din imaginea anterioară într-un stadiu ulterior.
Figura 46 Aceeași pacientă ca în cele două imagini anterioare. Epiteliul scuamos aproape matur acoperă suprafața externă a colului uterin.
Testul lui Schiller
Când soluția de iod este aplicată pe epiteliul scuamos normal, se dezvoltă o colorație maronie datorită conținutului inerent de glicogen. Majoritatea leziunilor CIN sunt negative la iod (în special leziunile CIN3)(figura 47). Acesta este testul lui Schiller. Din nefericire, deși testul este sensibil, specificitatea sa este scăzută, deoarece unele afecțiuni non premaligne, în special metaplazia, pot fi Schiller pozitive (fără colorație) (figura 48). Testul poate fi utilizat în urma colposcopiei cu acid acetic, deși mulți colposcopiști experimentați consideră că acesta adaugă puțin la evaluarea lor. Cu toate acestea, este deosebit de util pentru colposcopiștii neexperimentați ca o verificare a zonelor de anomalie nerecunoscute anterior și pentru delimitarea marginilor înainte de tratament.
Figura 47 a) Leziune CIN3 după aplicarea acidului acetic și b) după aplicarea soluției de iod.
Figura 48 a) Epiteliu metaplastic după aplicarea acidului acetic și b) după aplicarea soluției de iod.
Etapele de bază ale examenului colposcopic al colului uterin
Examinarea colposcopică a colului uterin constă în patru sarcini distincte și ordonate: Vizualizare, evaluare, prelevare și corelare. Colposcopistul obține inițial o vizualizare adecvată a colului uterin; evaluează zona de transformare, reperele normale (în principal joncțiunea scuamo – columnară) și orice epiteliu anormal și prelevează selectiv zonele cu posibile neoplazii, după cum este indicat. Colposcopistul trebuie să identifice leziunile atipice și să evalueze caracteristicile acestora. În cele din urmă, colposcopistul trebuie să-și coreleze impresia colposcopică cu frotiul Papanicolaou inițial și cu rezultatele prelevării histologice pentru a determina managementul adecvat.
Un raport colposcopic trebuie să identifice distribuția zonelor anormale cu caracteristicile lor colposcopice și clasificarea colposcopică. Astfel, colposcopii trebuie să-și formeze impresii colposcopice pe baza diferitelor caracteristici epiteliale macroscopice în cadrul aceluiași țesut.
Aceste caracteristici colposcopice includ:
- tonul de culoare și opacitatea leziunii cervicale atât înainte cât și după utilizarea soluției de acid acetic 5%
- durata răspunsului fiziologic la o soluție de acid acetic 5%
- conturarea și topografia suprafeței leziunii
- forma și caracterul marginilor leziunii (claritatea demarcării)
- modele vasculare: prezența vaselor de sânge, diametrul, modelul și caracteristicile de ramificare ale acestora; distanța dintre capilarele adiacente
.