Abstract
Boala intraabdominală se poate prezenta ca un abces extraabdominal și poate urma mai multe căi, inclusiv foramenul sciatic mare, foramenul obturator, canalul femural, orificiul de evacuare pelvină și canalul inghinal. Nervii și vasele pot servi, de asemenea, ca o cale de ieșire din abdomen. Mușchiul psoas se întinde de la a douăsprezecea vertebră toracică și a cincea vertebră lombară inferioară până la trohanterul inferior al femurului, ceea ce înseamnă că boala din acest grup muscular poate migra de-a lungul mușchiului, în afara abdomenului și se poate prezenta sub forma unui abces al coapsei. Prezentăm un caz de infecție stafilococică pelvină primară care se prezintă sub forma unui abces de coapsă. Pacientul a fost un bărbat în vârstă de 60 de ani care s-a prezentat cu dureri în partea posterioară a coapsei stângi și febră. Examenul fizic a evidențiat o coapsă stângă difuz tumefiată, cu pielea suprapusă eritematoasă, strălucitoare și tensionată. Radiografiile nu au evidențiat leziuni semnificative ale țesuturilor moi, ecografia a fost sugestivă pentru un proces inflamator, iar RMN-ul a arătat modificări inflamatorii de-a lungul hemipelvisului și coapsei stângi, implicând grupul muscular iliacus, regiunea gluteală stângă și mușchiul obturator internus. Abcesul a fost drenat pasiv prin două incizii în partea posterioară a coapsei stângi, eliberând cantități mari de secreție purulentă. Cultura bacteriană ulterioară a evidențiat o creștere abundentă de Staphylococcus aureus. Pacientul s-a recuperat fără evenimente, cu excepția unei febre moderate în a treia zi postoperatorie.
1. Introducere
Furou sciatic mare, foramenul obturator, canalul femural, ieșirea pelviană și canalul inghinal, toate au potențialul de a permite comunicarea între abdomen și coapsă sau perineu . Deoarece mușchiul psoas se întinde de la a douăsprezecea vertebră toracică și a cincea vertebră lombară inferioară până la trohanterul inferior al femurului, boala din acest mușchi poate urmări în mod dependent direct de-a lungul mușchiului, în afara abdomenului, și să apară ca un abces de coapsă . Afecțiunea este rară, dar are o rată mare de mortalitate dacă nu este diagnosticată la timp . Cu toate acestea, simptomele sunt adesea vagi și pot fi atribuite abcesului coapsei în sine, ceea ce duce adesea la o lipsă de diagnosticare suplimentară pentru a exclude o sursă intraabdominală. În general, pacienții cu un abces de coapsă secundar unei surse intraabdominale prezintă o stare generală de rău, de obicei febră, leucocitoză și, uneori, anemie, în special dacă evoluția este cronică . A fost raportată, de asemenea, o creștere a proteinei C-reactive . Tomografia computerizată (CT) este cel mai util instrument de diagnosticare, dar radiografiile, ultrasunetele și imagistica prin rezonanță magnetică (RM) oferă, de asemenea, informații utile . La tomografia computerizată a abdomenului se poate observa o interfață aer-fluid, ceea ce sugerează un abces care produce gaze . Abcesele de coapsă sunt rare, dar bine documentate ca prezentări primare la pacienții cu sepsis intraabdominal.
Se descrie un pacient cu o infecție pelviană stafilococică primară care se prezintă ca un abces al coapsei stângi. Acest caz este nou prin faptul că organismul cauzal a fost atipic și sursa primară a infecției stafilococice a fost necunoscută. Mai mult, abcesul a fost urmărit prin foramenul obturator, prezentându-se în coapsa posterioară, la distanță de infecția perirectală inițială.
2. Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 60 de ani s-a prezentat la camera de urgență cu un istoric de 5 zile de durere severă în coapsa posterioară stângă asociată cu mișcări libere. Pacientul avea, de asemenea, febră și frisoane. Anamneza sa medicală a fost neremarcabilă, fără antecedente de diabet zaharat sau chirurgie abdominală. La examinarea fizică, pacientul era transpirat și părea bolnav. Temperatura sa era de 36,6°C, tensiunea arterială era de 14,532 kPa, iar pulsul său era de 105 bătăi pe minut. Fața posterioară a coapsei sale stângi era difuz tumefiată și deosebit de sensibilă la atingere, fără crepitații palpabile. Pielea care acoperea partea posterioară a coapsei, care se întindea de la genunchi până la pliul gluteal inferior, era eritematoasă, lucioasă și tensionată, dar nu era indurată. O examinare neurovasculară distală a fost normală. Hb a fost de 13,8 g/L, numărul total de leucocite a fost de /L, iar profilul funcției renale a fost normal.
O radiografie a coapsei sale nu a arătat leziuni semnificative ale țesuturilor moi (figura 1). Ecografia a evidențiat semne de inflamație, dar niciun semn de lichid în abdomen. Imagistica prin rezonanță magnetică a arătat modificări inflamatorii de-a lungul hemipelvisului și coapsei stângi. Aceste modificări se extindeau de la mușchiul iliacus prin grupul muscular iliacus, împreună cu un conglomerat de mici colecții de lichid localizate sub suprafața cutanată a regiunii gluteale stângi și de-a lungul aspectului medial al hemipelvisului stâng care se sprijină pe mușchiul obturator internus (figura 2).
Radiografie simplă a coapsei care nu prezintă anomalii semnificative ale țesuturilor moi.
(a)
(b)
(a)
(b)
.
Un RMN al pacientului care arată modificări inflamatorii de-a lungul hemipelvisului stâng (indicat cu săgeți în (a)) și coapsei care se extind de la mușchiul iliac prin grupul muscular iliacus, împreună cu conglomerate de mici colecții de lichid localizate sub pielea din regiunea gluteală stângă și de-a lungul aspectului medial al hemipelvisului stâng care se sprijină pe mușchiul obturator internus. (b) Săgețile indică marginile foramenului obturator.
S-au făcut două incizii separate pe fața posterioară a coapsei stângi și o altă incizie medială, ceea ce a dus la drenarea unor cantități mari de puroi, care părea să urmărească de-a lungul planurilor musculo-fasciale de sus până în adâncul coapsei. Abcesul din coapsă era continuu cu abcesul original perirectal/retroperitoneal și se deplasa prin foramenul obturator. Drenajul pasiv a fost eficient. Examinarea bacteriologică a puroiului a arătat o creștere abundentă a Staphylococcus aureus. Pacientul a primit tratament antibiotic cu ceftriaxonă și metronidazol pe cale intravenoasă timp de 10 zile, în plus față de drenajul percutanat. Nu a fost determinată o cauză inițială pentru abcesul abdominal.
Perioada postoperatorie a pacientului a fost fără evenimente, dar a prezentat un grad moderat de febră în a treia zi postoperatorie. Tensiunea arterială, Hb, numărul total de leucocite și profilurile funcției renale au fost reevaluate în perioada postoperatorie și s-au dovedit a fi în limite normale. Plaga a fost închisă secundar.
3. Discuție
În mod tradițional, abcesele de coapsă par să provină în primul rând din structurile locale. Printre cele mai frecvente cauze se numără infecțiile pielii și ale țesuturilor moi, osteomielita, hematomul posttraumatic infectat, tromboflebita și piomiozita . Abcesele care provin din conținutul pelvian pot prezenta semne și simptome în locații îndepărtate, la distanță de abdomen . Infecțiile pelviene pot fi primare, ca în cazul abceselor de psoas. Deși sursa de infecție poate fi necunoscută, se crede că aceste infecții apar prin răspândire hematogenă sau secundar unei infecții retroperitoneale sau intraabdominale adiacente. Alte cauze ale unui abces secundar includ apendicita, diverticulita, colita ulcerativă, osteomielita, neoplazia, infecția discală, infecțiile renale și traumatismele . Anumite patologii inflamatorii intraabdominale pot fi implicate în etiologia coapselor dureroase și umflate, inclusiv diverticulita, apendicita acută, carcinomul colorectal, boala Crohn, abcesul ischiorectal, traumatismul rectal și abcesul stafilococic primar .
O trecere în revistă a cazurilor raportate sugerează că sepsisul intraabdominal se poate răspândi în coapsă prin extinderea directă a țesuturilor moi sau prin defecte naturale ale peretelui abdominal, în principal de-a lungul canalului femural, foramenului obturator, crestăturii sacrosciatice sau mușchiului psoas în spatele ligamentului inghinal și a vaselor iliofemurale . Până la 14% din abcesele retroperitoneale sunt considerate primare, deoarece nu se poate găsi nicio altă afecțiune asociată. Recent, abcesele retroperitoneale au fost descrise ca fiind complicații tardive provenite din calculi „pierduți” în urma colecistectomiei laparoscopice . Cel mai frecvent agent patogen într-un abces psoas primar este S. aureus (88,4% din cazuri), alți agenți patogeni incluzând specii de Streptococci (4,9%), Escherichia coli (2.8%) , Pasteurella multocida, specii de Proteus, Mycobacterium tuberculosis, specii de Bacteroides, Clostridium welchii, Yersinia enterocolitica și specii de Klebsiella .
Din cauza debutului său adesea insidios și a semnelor clinice subtile în abcesul retroperitoneal, diagnosticul corect poate fi întârziat la mulți pacienți . În general, un abces va fi localizat pe aceeași parte cu sursa sa, limitând diagnosticul diferențial și permițând o investigație mai focalizată . Anomalii radiologice sunt raportate la 40-90% dintre pacienții cu abcese retroperitoneale . Prezența colecțiilor de lichid la ecografia abdominală are, de asemenea, o importanță diagnostică. Radiografiile toracice pot evidenția ridicarea sau fixarea diafragmului, revărsarea pleurală și/sau atelectasie bazală. În mod similar, prezența unui abces retroperitoneal poate fi indicată de o umbră anormală a psoasului, scolioză sau o masă de țesut moale pe roentgenogramele abdominale simple .
Drenajul poate fi efectuat chirurgical sau radiologic. Drenajul percutanat poate fi dificil la unii pacienți din cauza localizării abcesului, dar ar trebui să fie utilizat ori de câte ori este posibil. Chiar și la pacienții cu abcese complexe, multiloculate, trebuie încercat un drenaj percutanat, drenajul chirurgical deschis fiind rezervat doar pentru pacienții la care drenajul percutanat eșuează. Pacienții cu abcese secundare ale psoasului necesită corectarea bolii de bază în plus față de procedura de drenaj. Drenajul extraperitoneal este o metodă sigură și eficientă de drenare a acestor abcese .
Drenajul poate fi direct sau percutanat. Deși abcesele din interiorul coapsei se datorează extensiei directe din retroperitoneu, poate fi mai bine să se facă o incizie separată pe coapsă pentru a drena abcesul decât să se dreneze din trunchi. Drenarea unui abces de coapsă printr-o incizie la nivelul coapsei are două avantaje. În primul rând, abcesul poate fi abordat mai ușor și mai direct. În al doilea rând, viabilitatea mușchiului și a fasciei coapsei, precum și necesitatea unei debridări suplimentare, pot fi evaluate în mod adecvat . Într-adevăr, unele abcese de coapsă pot fi vindecate doar prin drenaj .
Început, drenajul percutanat al abceselor a fost limitat la abcese simple (adică bine definite, uniloculare) cu căi de drenaj sigure, dar drenajul a fost extins ulterior pentru a include abcese complexe (de ex, abcese localizate, prost definite sau cu disecție extensivă), abcese multiple, abcese cu fistule enterice sau ale căror căi de drenaj traversau organe normale și abcese complicate (de exemplu, abcese apendiculare, splenice, interlope și pelvine) .
Abscesele retroperitoneale pot fi tratate doar cu antibiotice intravenoase, dar numai dacă abcesul este mic (<3 cm) și starea generală a pacientului este bună. Cu toate acestea, drenajul este necesar în majoritatea cazurilor. Procedura inițială de elecție este drenajul percutanat ghidat prin ultrasunete sau CT, care are o rată de succes ridicată (>80%), deși uneori este necesară introducerea mai multor catetere. Explorarea chirurgicală trebuie rezervată pentru abcesele care nu se drenează în mod adecvat în timpul drenajului percutanat sau atunci când se suspectează existența unei malignități fie în tractul urinar, fie în intestin. Colecțiile care urmăresc de-a lungul fasciei psoas în membrul inferior, ca în cazul pacientului nostru, ar trebui drenate prin mai multe incizii separate, împreună cu debridarea.
Contribuțiile autorilor
Tariq O. Abbas a fost singurul responsabil pentru colectarea datelor și pentru redactarea și revizuirea lucrării și aprobarea finală.
Recunoștințe
Acest studiu a fost finanțat de Centrul de Cercetare Medicală al Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar. Grantul nr. a fost 10/10110.
.