Keratopatia buloasă pseudophakică poate fi gestionată cu o tehnică de triplă procedură

Cei trei pași sunt PK asistată de laserul cu femtosecundă, explantarea LIO în camera anterioară și implantarea LIO fără sutură asistată de lipici de fibrină.

Amar Agarwal

Ceratopatia buloasă pseudofakică cu o LIO în camera anterioară, așa cum se vede în figura 1, este una dintre principalele cauze de cheratoplastie penetrantă de grosime totală și de schimb de LIO. Aceasta prezintă o provocare chirurgicală unică din cauza unei intervenții chirurgicale complicate anterioare, a drenajului apos, a unei configurații nesănătoase a plăgii și a unei capsule posterioare deficitare. Prin urmare, atât transplantul de cornee, cât și schimbul de LIO ar trebui să fie optimizate pentru a avea ca obiectiv un timp „open-sky” mai scurt, proceduri intraoperatorii mai ușoare, o vindecare mai rapidă a plăgii și o conservare postoperatorie maximă a celulelor endoteliale ale donatorului.

În această rubrică, descriem o nouă procedură triplă: PK asistată de laserul cu femtosecunde, explantarea LIO în camera anterioară și implantarea fără sutură a LIO în camera posterioară, asistată de lipici de fibrină, pentru gestionarea keratopatiei buloase pseudofakice cu o LIO în camera anterioară. Beneficiile unice ale laserului cu femtosecundă și ale IOL lipite ar putea fi adjuvante și ar putea oferi rezultate îmbunătățite în cazurile supuse PK și schimbului de IOL.

Tehnica chirurgicală

Toate procedurile au fost efectuate în condiții aseptice. Partea inițială a intervenției chirurgicale a fost efectuată în instalația de femtosecunde, iar apoi pacientul a fost mutat pe aceeași masă cu rotile în sala de operație de keratoplastie adiacentă. Atât corneea donatorului, cât și cea a receptorului au fost tăiate cu o configurație a plăgii în formă de pălărie de sus cu ajutorul unui laser femtosecund de 60 kHz IntraLase FS (Advanced Medical Optics).

Butoanele donatorului au fost pregătite din globuri întregi. După ce a fost aplicat inelul de aspirație și s-au obținut un vid și o centrare adecvate, a fost creată o configurație de tip pălărie de sus (Figura 2). După aceasta, atât corneea donatorului, cât și pacientul au fost mutați în sala de operație de keratoplastie.

Keratopatie buloasă pseudofacioasă cu LIO în camera anterioară.		Laser de femtosecunde aplicat pe cornee pentru a crea o configurație de tip top hat.
Explantarea LIO în camera anterioară.		Fixarea LIO cu cameră posterioară lipită.

S-a făcut o peritomie limitată în zona inferotemporală și superonasală, la 180° distanță, și s-a marcat o zonă de 3 mm × 3 mm pe scleră la aproximativ 1,5 mm de limbus. Au fost create două lambouri sclerale de 3 mm de grosime parțială pe bază de limbal. Două sclerotomii drepte au fost realizate cu un ac de calibrul 18 la 1,5 mm de limbus sub lambourile sclerale existente. După îndepărtarea butonului gazdă, LIO pentru camera anterioară a fost explantat (Figura 3). S-a efectuat o vitrectomie anterioară limitată cu cer deschis.

O LIO de cameră posterioară de 6,5 mm a fost ținută cu forcepsul McPherson la nivelul planului pupilar cu mâna stângă. Cu cealaltă mână a fost trecută prin sclerotomia inferioară o pensă de microretezat cu capăt de 25 de calibre (MicroSurgical Technology). Vârful hapticului conducător a fost apucat cu forcepsul microreticular și tras prin sclerotomia inferioară urmând curba hapticului (figura 4). Hapticul a fost apoi externalizat sub lambou scleral inferior. Hapticul urmărit a fost, de asemenea, externalizat prin sclerotomia superioară sub lambou scleral. După ce a fost confirmată exteriorizarea adecvată a ambelor haptice, a fost plasată grefa și au fost aplicate suturile cardinale.

Cu un ac de calibru 22, a fost creat un tunel scleral de-a lungul curburii hapticului exteriorizat în zona superonasală, la marginea patului scleral al lamboului. Hapticul a fost băgat în acest tunel. Un tunel similar a fost creat în zona complementară de pe cealaltă parte, și s-a efectuat inserția. Lipiciul de fibrină (Tisseel, Baxter) a fost reconstituit dintr-un ambalaj care conține fibrinogen uman liofilizat, trombină umană liofilizată și soluție de aprotinină. Lipiciul de fibrină reconstituit a fost injectat prin canula cu sistem de administrare cu seringă dublă sub lambourile sclerale superioare și inferioare. S-a aplicat o presiune locală pe lambouri timp de 10 secunde pentru a permite formarea polipeptidelor. Același adeziv a fost aplicat în zonele dintre suturi la întreaga joncțiune grefă-gazdă. Conjunctiva a fost, de asemenea, aplicată cu adeziv.

Discuție

O lentilă sclerală fixată prin sutură atârnă pe camera posterioară cu suturile trecând prin ochi pe haptice. Acest lucru este ca un hamac care provoacă o oscilație dinamică torsională și anteroposterioară. Această pseudofacodoneză poate duce la o pierdere endotelială progresivă și la uveită-glaucom-hifetamină. Cu toate acestea, în tehnica noastră, haptica rigidă este utilizată pentru fixarea pe partea sclerală, iar joncțiunea optică-haptică stabilă previne această instabilitate torsională și anteroposterioară. Prin urmare, există o pseudophakodoneză mult mai mică.

În cazul LIO fixate prin sutură, dezintegrarea și alunecarea nodului sunt probleme potențiale. PMMA este un biomaterial rigid și durabil și, prin urmare, este o alegere mai bună pentru fixare. Acest lucru ar putea preveni o intervenție chirurgicală de repoziționare și ar evita și mai mult pierderea celulelor endoteliale asociată cu o intervenție în camera anterioară.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology (Manual de oftalmologie). Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. Ed. a 3-a. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth este director al Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Prof. Agarwal este autorul mai multor cărți publicate de SLACK, Incorporated, editor al Ocular Surgery News, inclusiv Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, și Presbyopia: A Surgical Textbook. Poate fi contactat la adresa 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-2811115871; e-mail: [email protected]; site web: www.dragarwal.com.

.