Leucemia cutanată (Leziuni cutanate specifice leucemiei, mielosarcom, sarcom granulocitar, sarcom monoblastic, clorom, leucemie primară extramedulară, leucemie cutanată aleucemică)

Sunteți sigur de diagnostic?
Figura 1.
Dezvăluiri caracteristice la examenul fizic
Rezultatele așteptate ale studiilor diagnostice
Figura 2.
Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?
Care este cauza bolii?
Implicații și complicații sistemice
Opțiuni de tratament
Tabelul 1.
Abordare terapeutică optimă pentru această boală
Managementul pacientului
Scenarii clinice neobișnuite care trebuie luate în considerare în managementul pacientului
Ce sunt dovezile?

Sunteți sigur de diagnostic?

Termenul de leucemie cutis (LC) descrie modificările cutanate cauzate de infiltrarea de celule leucemice extramedulare. Leucemia poate fi mieloidă sau limfoidă și acută sau cronică. Leucemiile acute se datorează transformării maligne a leucocitelor la începutul dezvoltării, în timp ce leucemiile cronice apar din leucocite maligne mai diferențiate. Majoritatea pacienților cu LC vor avea o leucemie concomitentă; rareori manifestările cutanate preced dezvoltarea leucemiei.

Cloromul este un termen folosit pentru a descrie zone unice sau multiple de afectare cutanată prin leucemie mielogenă cronică sau acută (figura 1). Termenul a fost inventat datorită nuanței verzui a pielii de la mieloperoxidaza produsă de granulocite. Sarcomul granulocitic, mielosarcomul și celelalte sinonime de mai sus descriu atât localizarea celulelor în țesuturile moi (sarcom), cât și diferențierea celulelor (celule albe din sânge).

Dezvăluiri caracteristice la examenul fizic

Pelea este cel mai frecvent loc de afectare leucemică în afara fluxului sanguin și a măduvei osoase. Pielea este implicată la 22% până la 41% dintre cei cu leucemie extramedulară (depozite leucemice în afara măduvei osoase). Leziunile cutanate tipice sunt papule și/sau noduli eritematoși, violacei sau hemoragici. Extremitățile sunt cea mai frecventă localizare a afectării, urmate de trunchi și cap. Constatări rare includ eritrodermia, precum și afectarea mâinilor și a unghiilor. Se pot găsi, de asemenea, limfadenopatie și hepatosplenomegalie, în special la pacienții cu leucemie mielogenă acută (LMA).

Rezultatele așteptate ale studiilor diagnostice

Constatările biopsiei vor varia în funcție de tipul de leucemie. Cele mai multe infiltrate vor fi nodulare cu infiltrate perivasculare și perianexale. Celulele slab diferențiate pot fi puține sau numeroase (figura 2, colorații cu hematoxilină și eozină). Originea celulelor (mieloide, limfoide sau altele) și tipul de leucemie pot fi determinate de aspectul histopatologic și de studiile imunofenotipice. Colorațiile auxiliare care sunt pozitive în cutele de leucemie derivate din LMA includ antimieloperoxidază (MPO), lizozim, CD43 și CD45; CD7 este exprimat în mod variabil de aceste celule. Subtipurile M4 și M5 de LMA vor evidenția, de asemenea, CD4, CD56 și CD68.

Leucemie cutis. Leucocite atipice în tot dermul. Colorație H&E. (Prin amabilitatea lui Bryan E Anderson, MD)

Pacienții cu LC dar fără leucemie concomitentă pot avea biopsii care sunt interpretate greșit ca fiind limfom. S-a raportat că diagnosticul greșit ca limfom cutanat apare la până la 47% dintre pacienții cu LC aleucemică.

Analizele de laborator trebuie să înceapă cu o hemogramă completă (CBC) cu diferențial. Pacienții cu o leucemie subiacentă vor avea adesea anemie, trombocitopenie și leucocitoză. Un procent mic (2% până la 10%) va avea o hemogramă normală. Acești pacienți ar trebui totuși să facă o biopsie a măduvei osoase pentru a evalua dacă există niveluri scăzute de leucocite maligne. La unii pacienți cu LC, implicarea măduvei osoase poate fi sub pragul de diagnosticare a leucemiei; cu toate acestea, chiar și un procent mai mic de blastocite ar trebui să determine un tratament agresiv.

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

LC apare la 10% până la 15% dintre cei cu LMA. Aproximativ 70% dintre cei cu LC au fie LMA mielomonocitară (M4), fie LMA monoblastică (M5). Anomaliile la nivelul cromozomului 8 au fost detectate mai frecvent la pacienții cu LC decât la cei fără LC. Semnificația acestui lucru este necunoscută. LC este mai puțin frecventă în cazul leucemiilor limfoide (prevalență de 4% până la 20%). LC a fost raportată rar la pacienții cu sindrom mielodisplastic și mielom.

Ratele de leucemie cutis sunt similare între bărbați și femei. Sugarii au rate mai mari de LC decât adulții; 25% până la 30% dintre sugarii cu leucemie congenitală vor dezvolta LC.

Care este cauza bolii?

Cauza leucemiei cutis este necunoscută. Teoriile pentru a explica afinitatea leucocitelor maligne pentru țesuturile extramedulare (de exemplu, pielea) includ o transformare locală a leucocitelor în celule maligne sau un mecanism de homing tisular dezvoltat de un subset de celule maligne.

Implicații și complicații sistemice

Aplicarea leucemică a pielii poate indica faptul că pielea este un loc de sanctuar pentru celulele maligne. Terapia tradițională pentru leucemie poate duce la normalizarea măduvei osoase și a ganglionilor limfatici, dar cu boală persistentă sau rapid recurentă la nivelul pielii. Recidiva leucemiei este mai frecventă în cazul pacienților cu leucemie cutanată. Supraviețuirea generală poate fi mai scurtă pentru pacienții cu LC față de cei fără LC (6% față de 30%, respectiv).

Pacienții cu LC au o probabilitate mai mare de a avea afectare a altor situsuri extramedulare. Sistemul nervos central (SNC) este deosebit de expus riscului și ratele de afectare concomitentă a SNC sunt mai mari decât la cei fără LC. Trebuie luată în considerare o puncție lombară împreună cu metotrexat intratecal profilactic.

Opțiuni de tratament

Tabel I. Scara terapeutică pentru tratamentul leucemiei cutare

Tabelul 1.

Terapii medicale	Terapii chirurgicale	Modalități fizice
Chimoterapie multiagent			Radioterapie cutanată adjuvantă
Autogenă sau alogenă transplant		Terapie cutanată totală cu fascicule de electroni adjuvantă

Abordare terapeutică optimă pentru această boală

Chiar toți pacienții netratați vor dezvolta leucemie manifestă în decurs de 1 an (mediana = 7 luni) de la diagnosticul de LC; prin urmare, nu se recomandă terapia localizată, cum ar fi chirurgia și radioterapia, mai degrabă decât chimioterapia sistemică. Chimioterapia cu luarea în considerare a radiațiilor adjuvante sau a fasciculului de electroni trebuie luată în considerare în cooperare cu un hematolog-oncolog. Opțiunile de tratament pentru LC sunt rezumate în tabelul I. Radiația sau fasciculul total de electroni în plus față de regimurile standard de chimioterapie ar trebui să fie luate în considerare pentru a aborda în mod specific această porțiune de boală la nivelul pielii.

Managementul pacientului

După terapia definitivă, pacienții trebuie monitorizați îndeaproape pentru recidiva leucemiei lor la orice localizare. Metoda optimă de monitorizare a acestor pacienți nu este bine definită. O abordare rezonabilă este de a monitoriza o hemogramă cu diferențial la fiecare 3 sau 4 luni și de a efectua o biopsie de măduvă osoasă dacă apar anomalii semnificative. Recidiva leucemiei cutanate este adesea un semn de recidivă iminentă în măduva osoasă. Timpul median până la recidiva în măduva osoasă, în urma recidivei cutanate, a fost de 7 luni.

Scenarii clinice neobișnuite care trebuie luate în considerare în managementul pacientului

Pateții cu LC aleucemică nu prezintă dovezi de leucemie în măduva osoasă și în sângele periferic înainte și până la 1 lună după diagnosticul de LC. Se recomandă prudență, deoarece aproape toți pacienții vor dezvolta leucemie în decurs de 1 an. Pacienții care nu prezintă dovezi definitive de leucemie pe o biopsie de măduvă osoasă pot avea un procent scăzut de blastocite sau limfadenopatie care să susțină o terapie agresivă cu regimuri chimioterapeutice standard.

LC se poate localiza în locurile de leziuni anterioare, cum ar fi locurile de inserție a cateterului, cicatrici, locurile de traume minore sau striae distensae. Este teoretizat faptul că celulele maligne pot pătrunde mai bine în țesuturile anterior lezate din cauza alterării vaselor, nervilor sau a imunității locale.

Pacienții cu leucemie care au fost diagnosticați greșit ca având limfom și, prin urmare, au primit regimuri chimioterapeutice pe bază de antracicline sunt susceptibili de a recidiva fie cu leucemie extramedulară, fie cu leucemie medulară. Pentru aceste cazuri, se repetă chimioterapia. Transplantul trebuie luat în considerare cu tărie.

Ce sunt dovezile?

Byrd, JC, Edenfield, WJ, Shields, DJ, Dawson, NA. ” Extramedullary myeloid cell tumors in acute nonlymphocytic leukemia: a clinical review”. J Clin Oncol . vol. 13. 1995. pp. 1800-16. (O revizuire mai veche, dar extinsă a leucemiei cutare.)

Chang, H, Shih, LY, Kuo, TT. „Leucemie mieloidă primară aleucemică cutis tratată cu succes cu chimioterapie combinată: raportarea unui caz și revizuirea literaturii”. Ann Hematol. vol. 82. 2003. pp. 435-9. (Acest raport descrie un caz de LC aleucemică și trece în revistă 31 de cazuri anterioare din literatura de specialitate într-un format tabelar concis. Autorii au constatat că numai 5 din cei 31 de pacienți nu au continuat să dezvolte dovezi de leucemie în măduva osoasă.)

Cho-Vega, JH, Mediros, LJ, Pietro, VG, Vega, F. ” Leukemia cutis”. Anat Pathol . vol. 129. 2008. pp. 130-42. (Aceasta este o excelentă trecere în revistă recentă a manifestărilor clinice, a epidemiologiei și a histopatologiei. Se discută și se compară histopatologia și imunofenotipurile mai multor tipuri de LC. Există mai multe fotografii clinice și histologice.)

Lee, JI, Park, HJ, Oh, ST, Lee, JY, Co, BK. „Un caz de leucemie cutis la locul unei inserții anterioare a unui cateter”. Ann Dermatol. vol. 21. 2009. pp. 193-6. (Acesta este un caz scurt și ilustrativ de leucemie cutis care prezintă un răspuns „izotopic”, care este susținut de mai multe rapoarte similare de LC care apar la locurile unor traumatisme sau inflamații anterioare (de exemplu, infecția cu herpes simplex, locurile de vaccinare, boala Lyme și altele).

Reinhardt, D, Pekrun, A, Lakomek, M, Zimmerman, M, Ritter, J, Creutzig, U. „Primary myelosarcomas are associated with a high rate of recipse: report on 34 children from the acute myeloid leukaemia-Berlin-Frankfurt-Münster studies”. Br J Haematol . vol. 110. 2000. pp. 863-6. (Aceasta este o serie de cazuri de 34 de copii cu LC și LMA din Germania. Paisprezece dintre copii aveau cantități sub-leucemice de blastocite din măduva osoasă. Raportul rezumă detaliile pacienților, rezultatele de laborator, tratamentul și rezultatele.)

Zweegman, S, Vermeer, MH, Bekkink, MW, van der Valk, P, Nanayakkara, P, Ossenkoppele, GJ. „Leucemia cutis: caracteristici clinice și strategii de tratament”. Haematologica. vol. 87. 2002. pp. ECR13(Acesta este un scurt raport de caz cu tabele care compară caracteristicile pacienților și ale bolii la cei cu și fără LC. De asemenea, se discută riscul de scădere a supraviețuirii globale și rolul radiației adjuvante sau al fasciculului de electroni)

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, aprobat sau plătit pentru conținutul furnizat de Decision Support in Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea și este protejat prin drepturi de autor de către DSM.