Introducere
Absența leziunilor pe o radiografie simplă și pe o tomografie computerizată în prezența unui pacient cu un deficit neurologic de origine medulară este cunoscută sub denumirea de SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality).1-3
Noțiunea a fost introdusă de Pang și Wilberger în 19822; inițial, a fost concepută pentru cazurile pediatrice și, în cadrul acestora, pentru regiunea cervicală. La copii, elasticitatea și mobilitatea mai mare a rahisului cervical, împreună cu mărimea și greutatea capului, pot provoca leziuni ale măduvei spinării cervicale fără fracturi sau luxații.
Identificarea simptomelor de acest tip la populația adultă a dat naștere acronimului SCIWORET (spinal cord injury without radiologic evidence of trauma) pentru adulți, deoarece mulți adulți au modificări spondilotice, astfel încât ar prezenta anomalii radiologice și nu ar fi incluși în SCIWORA.4
Avântul imagisticii prin rezonanță magnetică (IRM) a făcut posibilă demonstrarea leziunilor măduvei spinării la pacienții cu radiografii simple și scanări CT normale. Marea majoritate (90%) a cazurilor SCIWORA sunt pacienți cu leziuni ale măduvei spinării la care ambele teste (radiografie și CT) sunt negative, dar RMN-ul este patologic. În restul cazurilor de SCIWORA, aproximativ 10%5, există leziuni medulare simptomatice cu RMN normal6; adică, ar fi pacienți cu leziuni medulare normale, cu radiografii, CT și RMN normale.
În consecință, există argumente solide pentru restructurarea terminologiei și pentru a vorbi de SCIWORA în cazurile în care leziunile neuronale sunt evidențiate la RMN, dar celelalte teste sunt normale.7 Dacă, într-un caz cu leziuni clinice ale măduvei spinării, toate testele imagistice, inclusiv IRM, sunt normale, vom vorbi de SCIWNA, sau „leziuni ale măduvei spinării fără anomalii neuroimagistice „8 (Tabelul 1).
Prezentări cu simptomatologie și neuroimagistică normală.
| Acronim | Text | Semnificație |
|---|---|---|
| SCIWORA | Lovitură medulară fără anomalie radiografică | Admite RMN care arată afectarea măduvei spinării, cu radiografii și tomografii normale. |
| SCIWNA | Leziune a măduvei spinării fără anomalii neuroimagistice | Radiografii simple, CT și RMN normale, dar există leziuni clinice ale măduvei spinării |
| SCIWORET | Leziune a măduvei spinării fără dovezi radiologice de traumatism | Admite date patologice în radiografia simplă, CT și RMN, dar fără legătură cu leziunea |
La baza tuturor acestor prezentări se află disocierea dintre simptomele clinice (simptome sau semne de afectare neurologică) și radiologie (radiografie normală, CT, RMN). În afară de interesul clinic pe care îl poate prezenta acest lucru, din punct de vedere medico-legal, implicațiile pot fi semnificative. Astfel, Legea spaniolă 35/20159 stabilește că o leziune vertebrală în care simptomele se bazează pe durere, iar testele complementare sunt normale, trebuie să fie considerată o leziune vertebrală minoră. Leziunile de acest tip nu dau naștere decât în mod excepțional la sechele; mai mult, acestea sunt minore. În plus, acestea trebuie să fie despăgubite doar ca leziuni temporare. Prin urmare, există riscul ca anumite SCIWORA sau SCIWNA să fie considerate în mod eronat ca leziuni minore ale coloanei vertebrale, în special dacă nu se analizează cu atenție simptomele sau datele examenelor clinice (pe care legea le omite).
Acest studiu încearcă să treacă în revistă această chestiune și să ofere îndrumări pentru diagnosticarea și evaluarea corectă a acestor cazuri.
Am analizat literatura de specialitate, împreună cu experiența Centrului nostru în astfel de cazuri.
Întreprindem o analiză critică a lucrărilor publicate pentru a identifica conceptele actuale privind leziunile de acest tip. Sunt trecute în revistă principalele aspecte medico-legale, în special cele apărute ulterior intrării în vigoare a Legii 35/2015.
DiscuțieAetiopatogenie
Descrierea originală a lui Pang menționează 4 mecanisme cauzale pentru aceste simptome: flexia, hiperextensia, distragerea longitudinală și ischemia.2 Se crede că răspunsul este în principal la o hiperextensie a rahisului și, în consecință, se întâlnește în mod normal în accidentele rutiere sau în traumatismele cranio-faciale directe.7
La adulți, o caracteristică comună este existența unei spondiloze cervicale. În astfel de cazuri, prezența barelor discoartrozice posterioare, precum și redundanța ligamentelor din cauza telescopării, pot da naștere la leziuni intramedulare, chiar și după o ușoară hiperextensie.10
Schneider și colab.11 au descris un sindrom al cordului central la pacienții cu un canal îngust care au suferit un traumatism din cauza hiperextensiei. Prezentarea tipică este aceea a unui deficit neurologic mai mare la nivelul membrelor superioare comparativ cu cele inferioare.
O serie de autori indică o altă posibilitate etiologică, tracțiunea măduvei spinării de la rădăcinile sau nervii cei mai distali, cum ar fi nervii sciatic sau toracic, în mecanismele de flexie-extensie ale rahisului.12,13 Această cauză este interesantă, deoarece un marker al întinderii radiculare atunci când rădăcina este desprinsă de la punctul de inserție (ceea ce se numește avulsie) este reprezentat de chisturile arahnoidiene de la originea radiculară. Aceste chisturi sunt ușor de identificat la IRM. Din punct de vedere clinic, avulsia produce uneori mici hemoragii subarahnoidiene care determină durere medulară sau radiculară și sindrom meningeal (cefalee, dureri cervicale și rigiditate a gâtului).
Alte cauze posibile sunt de natură vasculară, cum ar fi disecția arterială care ar compromite irigarea măduvei spinării. Am evaluat un caz în care o fistulă arteriovenoasă lombo-gluteală posttraumatică a condiționat o angorjare venoasă a sistemului venos epidural, cu mielopatie ischemică Foix-Alajouanine la nivelul D8 datorită congestiei venoase.
Simptome clinice
Pacienții cu SCIWORA au o gamă largă de manifestări clinice, de la simptome sau deficite ușoare, tranzitorii (de exemplu, parestezii), la tetrapareză sau tetraplegie. Unii pacienți prezintă simptome doar în momentul traumatismului, în timp ce la alții, deficitele neurologice devin evidente abia câteva zile mai târziu.1 Un element de o importanță capitală este faptul că nu se specifică traumatismele de mare amploare, deoarece, în special la adulți, pot exista cofactori (co-cazuri) care să justifice afectarea măduvei spinării. De exemplu, artroza cervicală sau stenoza de canal (Fig. 1). Acest lucru încalcă adesea criteriul medico-legal al proporționalității. O altă caracteristică este că acești pacienți nu prezintă întotdeauna simptome neurologice, sau acestea pot fi subtile sau nu sunt evaluate în mod specializat. În consecință, ei pot fi considerați în mod eronat ca leziuni cervicale minore (conform Legii 35/2015).
RMRI al coloanei cervicale cu secvențe STIR (a) și T2 (b și c) în planuri sagitale. Se poate distinge o inversare a lordozei cervicale cu modificări disco-vertebrale degenerative avansate în C3 până la C7 (săgeți groase în b) și o stenoză semnificativă a canalului central la nivelul C4 și C5 (săgeți în b). În secvența STIR, nu se observă niciun edem al măduvei osoase, nici măcar în țesuturile moi, ceea ce poate sugera o leziune acută (a). Cu toate acestea, în secvența T2, se poate distinge un hipersemnal în măduva spinării la nivelul C4-C5 (săgeată în c), ceea ce corespunde unui edem medular (model Kulkarni II). Din punct de vedere clinic: normalitate anterioară. Durere occipitală și parestezii la toate cele 4 membre ca urmare a unor mecanisme de hiperextensie bruscă. La examen: tetrapareză spastică și ataxie a mersului.
Diagnostic
Cel mai potrivit instrument de diagnostic pentru aceste cazuri este IRM. Acesta trebuie să includă secvențe precum: Spin-eco T1 (T1 SE), gradient-eco T2 (GRE ponderat T2) și STIR (recuperare prin inversie T1 pe termen scurt).1
O problemă importantă este că, adesea, nu se efectuează secvențele adecvate. În acest sens, s-a raportat că secvența STIR este cea mai potrivită pentru depistarea leziunilor traumatice din rahis, deoarece saturează grăsimea și amplifică semnalul în țesuturile cu timpi de relaxare lungi în T2, crescând sensibilitatea în detectarea măduvei osoase și a edemului țesuturilor moi. Atât de mult încât a fost evidențiat datorită luminozității sale, în care leziunile apar ca niște beculețe, fiind calificat drept „semn santinelă medico-legală „14 (Fig. 2). Numeroase studii se referă la utilitatea acestei secvențe ca modalitate de depistare a leziunilor minore15-17 , subliniind valoarea acesteia pentru detectarea leziunilor ligamentelor, care altfel ar trece neobservate18. În consecință, s-ar putea spune că o scanare RMN timpurie care nu include această secvență ar fi pur și simplu invalidă în scopuri medico-legale, deoarece leziunile acute la nivelul țesuturilor moi și al ligamentelor pot trece neobservate.
IRM al coloanei dorsale cu secvențe sagitale STIR (a), Dixon T2FS (b) și T2 (c). Se poate observa edemul măduvei osoase în apofiza spinoasă a lui D5 (săgeată în a) și în pediculii lui D5 și D6 (săgeți în b), fără a defini liniile de fractură. Se observă o proeminență centrală a discului D5-D6 (săgeată în c).
O altă tehnică RMN care poate fi utilă – în acest caz pentru detectarea leziunilor măduvei spinării – este spectroscopia. Aceasta a fost propusă la pacienții cu mielopatii spondilozice19 și tensiune cervicală cronică.20 În ciuda numărului mic de cazuri, s-a dovedit a fi capabilă să dezvăluie leziuni ale măduvei spinării care trec neobservate în IRM convențional.
Alte metode demonstrează, de asemenea, posibilități de relaționare a incapacității în mielopatiile spondilozice și a rezultatelor IRM.21 A fost descrisă utilitatea unor secvențe cum ar fi difuzia (diffusion weighted imaging ), subliniind faptul că la pacienții cu RMN normal, DWI poate dezvălui leziuni traumatice în țesuturile moi.22
Transferul de rezonanță magnetică (MRT) ar părea să caracterizeze integritatea substanței albe, ceea ce poate ajuta la stabilirea unui prognostic.23 S-a indicat că aceasta poate fi utilă în cazul tulpinii cervicale pentru a identifica leziuni ale măduvei spinării care altfel ar trece neobservate.24 Cu toate acestea, aceste sisteme (DWI și MRT) nu au fost încă complet validate și pot da naștere la falsuri pozitive.25
Cea mai extinsă clasificare pentru leziunile măduvei spinării în IRM este cea a lui Kulkarni et al.26: Pattern I (hemoragie), zonă centrală extinsă de hipointensitate înconjurată de o margine fină de hiperintensitate în secvențele T2. Modelul II (edem): zonă de hiperintensitate în T2. Pattern III (contuzie medulară), zonă centrală subțire de hipointensitate înconjurată de o margine groasă de hiperintensitate în secvențe T2. În cazurile de leziuni cervicale, se recomandă utilizarea acestei terminologii, deoarece permite clarificarea aspectelor de interes medico-legal și de asistență medicală, cum ar fi datele sau amploarea leziunii. Rapoartele privind aceste cazuri nu includ întotdeauna această clasificare.
Este, de asemenea, posibil ca RMN-ul inițial să fie normal sau nespecific și, dacă se efectuează un control ceva timp mai târziu, să se găsească semne de afectare a măduvei spinării.27 Acest lucru se corelează direct cu criteriul cronologic medico-legal, din cauza căruia trebuie să se manifeste prudență în ceea ce privește limita stabilită de Legea 35/2015 în ceea ce privește leziunile cervicale (72h).
Ocazional, RMN-ul regiunii afectate poate fi normal, dar pot exista leziuni la distanță în rahis, care acționează ca markeri ai mecanismului de leziune (Fig. 3). În cazul în care aceste regiuni nu sunt incluse în RMN, acesta poate fi normal. Astfel, este recomandabil ca studiul să includă o zonă extinsă a rahisului despre care se crede că este afectat sau, uneori, mai mult de o regiune, deoarece există și problema leziunilor necontinue.28
Radiografie laterală a coloanei cervicale (a) și RMN al coloanei cervicale cu secvențe sagitale ponderate în T1 (b) și T2 (c). În radiografia laterală, se poate observa doar o îndreptare a lordozei. Imaginile RMN arată o neregularitate și o alterare a semnalului pentru discul D2 superior, în concordanță cu o fractură de compresie (săgeți groase în b și c). Se poate observa o mică proeminență centrală la nivelul C4-C5 (săgeată în c), care asociază o ușoară reducere a canalului și o zonă de edem medular (săgeți lungi în b și c).
Ocazional, informațiile privind diagnosticul sunt furnizate de analiza comună a unui număr de teste. De exemplu, CT poate fi utilă pentru a furniza informații despre starea anterioară, iar IRM despre aceasta din urmă și repercusiunile acute ale acesteia (Fig. 4).
Reconstrucția sagitală a CT cervicală (a) și secvența STIR a RMN (b) în planuri sagitale. Pacientul a prezentat o tetrapareză inițială din care și-a revenit în câteva ore. Imaginea arată un osteofit posterior C6-C7 (a), precum și o imagine de hipertrofie a ligamentului longitudinal posterior la același nivel. Această stare anterioară ar fi putut probabil să provoace un șoc medular.
Când testele imagistice sunt normale, examenul fizic și potențialele evocate reprezintă cea mai bună modalitate de a ne concentra asupra leziunii medulare.29 Cu toate acestea, după cum vom vedea în continuare, ele pot avea rezultate fals pozitive și negative.
Probleme medico-legale
Ne vom concentra acum asupra problemei evaluării prejudiciului în lumina legislației spaniole actuale.
Articolul 135 din Legea 35/2015 stabilește că leziunile cervicale minore (LCM) „se diagnostichează pe baza exprimării existenței durerii la persoana vătămată. Ele nu sunt susceptibile de a fi verificate prin intermediul testelor medicale complementare”
Această formulare poate cauza probleme în legătură cu simptomele analizate în prezentul document. Pe de o parte, mulți dintre acești pacienți nu simt nici o durere, deoarece manifestările sunt neurologice și pot fi puțin expresive (parestezii, slăbiciune a membrelor, alterări ale sensibilității, ale mersului, amețeli etc.). Formularea pare să clarifice faptul că, în cazul în care individul prezintă alte simptome decât durerea, nu mai avem de-a face cu o leziune minoră, fapt pentru care, în astfel de cazuri, absența durerii nu poate fi interpretată ca un criteriu de excludere pentru leziunea cervicală în general, ci doar pentru leziunea cervicală minoră. Cu alte cuvinte, toate cazurile cu simptome (sau semne) nedureroase vor continua să îngroașe rândurile grupului de leziuni ale măduvei spinării, altele decât MCI. Acest lucru deschide calea pentru ca aceste cazuri să nu fie despăgubite doar ca leziuni temporare și, de asemenea, pentru un spectru mai larg de sechele (cele pentru ICM sunt sever restricționate în lege și, în plus, necesită un raport detaliat dacă vor fi luate în considerare).
O altă problemă este condiția stabilită de lege în sensul că o ICM nu este susceptibilă de a fi demonstrată prin intermediul testelor complementare. Mai precis, SCIWORA și SCIWNA, au teste radiologice normale și, prin urmare, se pot încadra în categoria MCI, în ciuda prezenței unor leziuni neurologice. Mai ales dacă pacientul afirmă că simte doar durere și nu se descoperă nicio anomalie neurologică la examinare.
O problemă specifică ar putea deriva din simptomele standard. În aceste cazuri, neuroimagistica poate fi marcant patologică, dar este posibil să nu existe nicio dovadă a unei origini traumatice pentru această anomalie. Acest lucru este extrem de frecvent. Trebuie doar să ne gândim la cazurile cu artroză, mase vertebrale rigide sau stenoză de canal. Având în vedere că Legea 35/2015 cere normalitate în testele complementare, aceste cazuri vor face necesar, pe de o parte, să se dea un aviz cu privire la semnificația acestor constatări în prejudiciu. Este posibil ca unele dintre acestea, chiar dacă sunt degenerative, să fi jucat un rol esențial în afectarea măduvei spinării. Se știe că masele rigide au efecte mecanice severe la nivelul discurilor mobile adiacente, tinzând spre cele care favorizează mielopatia la aceste niveluri. Au fost descrise deficite neurologice după leziuni minime.30,31
Ceea ce înseamnă că clasificarea unui caz ca fiind SCIWORET nu prejudiciază inexistența unor efecte traumatice asupra măduvei spinării datorate, de exemplu, unei stări anterioare. În aceste cazuri, este necesară o analiză extrem de detaliată a cauzalității și co-cauzalității, precum și o înțelegere precisă a semnificației termenilor radiologici care pot apărea în rapoartele de neuroimagistică.
Așa, trebuie să fim conștienți de existența acestor prezentări și să perfecționăm examenul clinic neurologic. Acest lucru necesită formare pentru cei care tratează sau evaluează acești pacienți. Examinarea neurologică este dificilă și necesită experiență. Uneori, apariția unor „semne ușoare” la examinare (de exemplu, un sindrom piramidal ascuns, o hipoplazie, un nistagmus, o tulburare de mers legată de coloană, o anestezie suspendată etc.) necesită experiență în examinarea și tratamentul pacienților neurologici. Acest lucru nu se întâmplă întotdeauna în compartimentele din departamentele de urgență sau în unitățile de evaluare a leziunilor fizice.
Pe de altă parte, RMN-ul trebuie să fie evaluat în mod corespunzător, deoarece, după cum am văzut deja, leziunile măduvei spinării sunt evidente doar în anumite secvențe. Trebuie să ne asigurăm că studiul RMN include secvențe cu saturație de grăsime, cum ar fi STIR, înainte de a exclude orice posibilă leziune neurologică.
Însuși articolul 155 stabilește că leziunile cervicale minore sunt compensate ca leziuni temporare, cu condiția ca natura actului vătămător să poată da naștere la leziune, în conformitate cu următoarele criterii generice de cauzalitate:
- –
Cronologică, care constă în apariția simptomatologiei într-o perioadă explicabilă din punct de vedere medical. În special, este deosebit de relevant, în sensul acestui criteriu, ca simptomele să apară în decurs de 72h de la accident sau ca persoana vătămată să primească îngrijiri medicale în această perioadă.
- –
De intensitate, care constă în punerea în concordanță a prejudiciului suferit și a mecanismului prin care acesta s-a produs, ținând cont de intensitatea accidentului și de toate celelalte variabile care pot afecta probabilitatea existenței acestuia.
Această formulare implică două probleme suplimentare. Pe de o parte, se știe că, în cazurile de SCIWORA, debutul simptomelor poate fi întârziat, de la câteva minute până la 48h la aproximativ 50% dintre pacienți. Dar au fost raportate intervale fără simptome de până la 7 zile.32
Această perioadă fără simptome a fost legată de leziuni repetate ale măduvei spinării împotriva vertebrelor instabile,1 deși poate avea și alte origini, cum ar fi cele vasculare (disecții, modificări ischemice secundare etc.).
În consecință, acest criteriu temporal trebuie tratat cu extremă prudență. Chiar și limita de 72h, pe care Legea 35/2015 o stabilește pentru a lua în considerare o relație cauză-efect, poate fi pusă sub semnul întrebării.
Posibilitatea de a detecta leziunile neurologice într-un SCIWORA prin intermediul potențialelor evocate a fost propusă ca fiind cea mai bună opțiune. Cu toate acestea, această tehnică nu este lipsită de falsuri negative. Într-o serie extinsă de monitorizări intraoperatorii în chirurgia spinală, au fost raportate rate de 0,36% (45 de cazuri) pentru pacienții la care leziunile neurologice nu au fost evidențiate de potențialele evocate.33 Au fost publicate, de asemenea, falsuri negative cu ajutorul stimulării magnetice transcraniene.34 În cazul monitorizării continue în timpul intervențiilor chirurgicale, sensibilitatea a fost de 89%,35 dar sensibilitatea pentru un test izolat (non-continuu) ar putea fi chiar mai mică.
De asemenea, trebuie subliniat faptul că modalitatea potențialului poate da naștere la false negative. Astfel, dacă se examinează doar potențialul motor, se testează căile motorii care sunt situate în partea anterolaterală a măduvei spinării. Pe de altă parte, potențialele evocate somatosenzoriale examinează căile măduvei spinării, care sunt în principal posterioare. În acest fel, una dintre aceste modalități poate fi negativă, iar dacă cealaltă nu este efectuată, nu se va putea asigura indemnitatea măduvei spinării în ansamblul ei.
Concluzii
În mediul sanitar, dar mai ales medico-legal, trebuie să se acorde o atenție extremă la evaluarea leziunilor cervicale, în special la pacienții simptomatici, care prezintă fie durere, fie orice alt simptom.
Punctele din Legea 35/2015 în legătură cu leziunile cervicale trebuie interpretate în mod flexibil, deoarece, în caz contrar, se pot face erori grave în evaluarea prejudiciului în aceste cazuri. Concret, existența unor prezentări precum SCIWORA, SCIWORET și SCIWNA implică faptul că normalitatea testelor de neuroimagistică nu exclude posibilitatea unei leziuni medulare.
De asemenea, aceste prezentări pun sub semnul întrebării criteriile de proporționalitate și cronologie pe care Legea 35/2015 le solicită ca o condiție prealabilă pentru a evalua o leziune medulară, ambele criterii de cauzalitate trebuind să fie interpretate flexibil și adaptate la cazul în cauză.
În aceste cazuri, testele neurofiziologice, și mai ales potențialele evocate, pot da naștere la falsuri negative, din cauza cărora trebuie efectuate în mod exhaustiv și interpretate cu prudență. Normalitatea testelor nu exclude prezența unei leziuni medulare după o leziune medulară, chiar și una de energie scăzută.
În aceste cazuri, o anamneză adecvată și detaliată – inclusiv investigarea simptomelor sau a semnelor unei stări anterioare, precum și un examen neurologic expert și detaliat – pare a fi cea mai bună modalitate de a detecta leziunile medulare, de a ghida examinările și, pe scurt, de a evalua corect un pacient cu o leziune cervicală.
Încă o dată, și în ciuda faptului că Legea 35/2015 pare să o fi trecut cu vederea, punând întreaga sarcină a probei pe testele complementare, axioma că „în Medicină, simptomele clinice sunt pe primul loc” apare ca fiind elementul de cea mai mare valoare în aceste cazuri.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu au conflicte de interese.
.