Lichenul plan oral versus reacția lichenoidă orală: Dificultăți în diagnostic Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC

Rezumat

Lichen planus (LP) este o boală mucocutanată cu caracteristici clinice și microscopice bine stabilite. Mucoasa bucală și pielea pot prezenta modificări clinice și microscopice similare cu cele observate în LP, numite reacții lichenoide (LR), care sunt declanșate de agenți etiologici sistemici sau topici. Dificultățile întâmpinate pentru stabilirea diagnosticului diferențial între cele două patologii au fost investigate în literatura de specialitate. S-a observat că etiologia LP este încă în discuție, cu o tendință de autoimunitate, în timp ce etiologia LRs este legată de contactul cu agenți specifici, cum ar fi materiale de restaurare metalice, rășini și medicamente, ceea ce permite stabilirea unei relații cauză-efect. În acest caz, boala este cauzată de fixarea antigenului în celulele epiteliale, care sunt distruse de sistemul imunitar. Pe baza acestor date, se sugerează protocoale pentru această diferențiere. Este evidențiat rolul important jucat de integrarea dintre clinician și patologul oral în procesul de diagnosticare. Tratamentul LP cuprinde în principal utilizarea corticosteroizilor, iar LR este tratat prin îndepărtarea factorului cauzal. Diferențierea celor două afecțiuni permite o abordare terapeutică eficientă și corectă.

Cuvintele cheie: Diagnostic, lichen plan, reacții lichenoide, analiza literaturii, terapie

Cum se citește acest articol:
Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC. Lichen plan oral versus reacție lichenoidă orală: Dificultăți în diagnostic. Indian J Dent Res 2009;20:361-4

Cum se citește acest URL:
Do Prado RF, Marocchio LS, Felipini RC. Lichenul plan oral versus reacția lichenoidă orală: Dificultăți în diagnostic. Indian J Dent Res 2009 ;20:361-4. Disponibil de la: https://www.ijdr.in/text.asp?2009/20/3/361/57375

Atât din punct de vedere clinic, cât și în analiza anatomo-patologică, diagnosticul între diferite boli poate fi îngreunat de asemănările clinice și microscopice, așa cum se observă în cazul reacției lichenoide orale (LR) și lichenului plan oral (LP). Dificultățile întâmpinate pentru stabilirea diagnosticului diferențial între cele două patologii au fost investigate în literatura de specialitate.

Lichen planus

Wilson, în 1869, a descris boala și a denumit-o LP, o boală mucocutanată de etiologie necunoscută reprezentată de un răspuns imunopatologic mediat celular la alterări antigenice ale keratinocitelor din piele și mucoase.
Boala afectează cu precădere persoanele de sex feminin în deceniile trei-șapte de viață. Cea mai frecventă localizare este mucoasa bucală, gingia și limba. Cele mai cunoscute caracteristici clinice ale LP sunt leziunile cu linii fine încrucișate alb-cenușii, numite striații Wickham.

LP orală este descrisă în mod clasic în șase tipuri: Tipul clinic reticular, în care striații fine albicioase traversează mucoasa bucală și gingia; tipul atrofic, în care zonele eritematoase sunt înconjurate de componente reticulare; tipul ulcerativ, care prezintă regiuni eritematoase înconjurate de elemente reticulare cu tendință de ulcerație; tipul papular și, rareori, tipul bulos. ,
LP orală prezintă perioade de remisiune, când semnele și simptomele sunt reduse sau dispar, și perioade de exacerbare, care pot fi legate doar de suferința emoțională. Studiul realizat de Vallejo et al. a relevat faptul că anxietatea și depresia sunt factori de risc care pot influența apariția LP. Picardi et al. au raportat că pacienții cu LP orală au prezentat niveluri mai ridicate de anxietate și depresie în comparație cu grupul de control, constituind astfel factori care agravează manifestările bolii.
Microscopic, există o dezorganizare și o distrugere a stratului bazal datorită degenerării hidropice, cu întreruperea consecutivă a membranei bazale, care este un produs al celulelor epiteliale afectate. Deoarece celulele imunocompetente sunt afectate, unele celule epiteliale sunt stimulate să declanșeze procesul de moarte celulară programată (apoptoză), ceea ce duce la formarea corpilor Civatte. Infiltratul inflamator limfocitar juxtaepitelial prezintă o dispunere în benzi. , Hiperparakeratinizarea și hiperortokeratinizarea sunt constatări comune și pot coincide clinic cu striațiile lui Wickham. ,,
Chiar dacă nu îndeplinește criteriile clasice de autoimunitate, există o tendință în literatura de specialitate de a clasifica LP ca fiind o afecțiune autoimună datorită mai multor asocieri sau suprapuneri cu alte patologii autoimune, cum ar fi lupusul eritematos, al căror diagnostic definitiv poate fi atins în cursul urmăririi.
OMS consideră LP ca fiind o leziune precanceroasă, o afecțiune sistemică asociată cu o creștere a riscului de cancer. Transformarea sa malignă este controversată, variind între 0,4 și 5,6%. , În timp ce această problemă este încă discutată, pacienții cu LP ar trebui să fie strict urmăriți pentru a permite diagnosticarea precoce a unei posibile leziuni maligne.

Reacții lichenoide

Mucoasa bucală sau pielea pot prezenta alterări clinice și microscopice similare cu LP, așa-numitele LRs. ,,,,
Pinkus, în 1973, a publicat prima descriere microscopică a acestor reacții. Abia în 1986, Lind a folosit termenul LR pentru a se referi la leziunile clinice legate de restaurările cu amalgam. Ele sunt declanșate de agenți etiologici specifici, cum ar fi materialele dentare, ,,,,,,,,,,,,,, medicamente, ,, și agenți aromatizanți ,,,, permițând astfel stabilirea unei relații cauză-efect din punct de vedere clinic.

În acest caz, alterarea țesutului este cauzată de fixarea antigenului în keratinocite, care sunt recunoscute și distruse de celulele sistemului imunitar. ,
Materialele dentare de refacere joacă un rol fundamental în apariția LR la nivelul mucoasei orale. Reacția la materialele de rășină a fost raportată de Blongren și colab. care au tratat cu succes leziuni eritematoase reticulare și papule albe pe buza a șapte pacienți prin înlocuirea materialului de restaurare. Constatările lui Backman et al. au adăugat recent un nou agent etiologic probabil pentru LR, după ce au observat că aceste leziuni erau în contact cu calculul dentar. Cu toate acestea, potrivit autorilor, ipoteza interacțiunii dintre materialele dentare de restaurare și placa dentară nu trebuie exclusă ca agent etiologic al LR. Ali și colab. au investigat relația dintre LR prezentă în hiperplazia inflamatorie fibroasă și hipersensibilitatea la metacrilat, observând 23% dintre pacienți cu teste cutanate pozitive și rezolvarea plângerii de arsură în gură după îndepărtarea protezei.
Dintre materialele metalice, cu accent pe amalgam, trebuie evidențiate rapoartele lui Ostman și colab. , care au raportat LR orală datorată sensibilității la amalgamul de mercur prin înlocuirea restaurărilor. Laine și colab. , au efectuat studii imunologice atente și au observat o adevărată alergie la mercur. Produsele de coroziune ale acestor materiale metalice au fost menționate și de Bolewska și colab. care au concluzionat că acestea ar putea da naștere la leziuni la pacienții cu o sensibilitate sau susceptibilitate mai mare de a dezvolta o reacție. Stenman et al. au raportat cazuri de LR la nivelul mucoasei bucale cauzate de contactul cu cobalt, nichel, aur și paladiu din cauza coroziunii restaurărilor din amalgam. Alți autori, așa cum au publicat Dunlap și colab., au raportat pacienți care au dezvoltat LR orale după plasarea de arcuri ortodontice.
În două revizuiri ample ale literaturii, Mc Cartan și colab. și Halevy și colab. au indicat medicamentele care ar putea induce LR. Au fost enumerate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene, care induc în special reacția orală de tip eroziv, în special fenclofenac, fenilbutazonă și salsalat. Rapoartele includ, de asemenea, medicamente antihipertensive, în special metildopa, propranolol, practololol, oxprenolol și amlodipină, precum și medicamentele antimalarice chinină și chinidină. LR au fost observate, de asemenea, după utilizarea medicamentelor antimicrobiene, în principal penicilină, tetraciclină, ciclosporină, prednisolon, indometacin și piridoxină. S-a raportat, de asemenea, ketoconazol. Alte medicamente, cum ar fi litiul, prescris pentru pacienții cu depresie, și medicamentele hipoglicemiante au fost, de asemenea, legate de LR.

De asemenea, trebuie subliniat faptul că, atunci când LR sunt declanșate de medicamente, poate exista o perioadă de latență de la debutul consumului de medicamente până la apariția leziunilor, iar ingestia unor substanțe fără scop terapeutic a fost, de asemenea, legată de leziuni. Atât aplicarea terapeutică a sărurilor de aur pentru tratamentul artritei reumatoide, cât și ingestia unui lichior care conține săruri de aur relevă această situație. LR nu este singura leziune orală indusă de medicamente. Abdollahi et al. au efectuat o trecere în revistă a literaturii și au observat că utilizarea diferitelor medicamente a dat naștere la mai multe leziuni orale, inclusiv LR, eritem multiform, limbă păroasă, halitoză, tulburări salivare, tulburări de gust și altele.
Literatura menționează, de asemenea, că agenții aromatizanți prezenți în mod obișnuit în alimente și în dentifrice pot declanșa LR. Allen et al. au observat leziuni lichenoide cu aspect microscopic caracteristic asociate cu obiceiul de a mesteca gumă de mestecat sau de a mânca bomboane cu aromă de scorțișoară, cu dispariția simptomelor la întreruperea acestui obicei. Miller și colab. au descris LR focală cauzată de bomboanele cu scorțișoară și leziuni difuze datorate utilizării de clătitori de gură cu aromă de scorțișoară, cu caracteristici microscopice lichenoide. Morton și colab. au raportat sensibilitate de contact la uleiul de mentol și mentă la pacienții cu sindrom de arsură bucală, ulcerații recurente și leziuni lichenoide. Thyne și colab. au raportat cazul unui pacient cu ulcerații la nivelul mucoasei bucale și al buzelor, cu un test cutanat pozitiv la cinamaldehidă, un agent aromatizant prezent în pastele de dinți.
LRLR este diagnosticată prin examen clinic, datorită necesității unei relații cauză-efect. Acest lucru poate fi realizat printr-o anamneză atentă și detaliată privind obiceiurile alimentare, utilizarea de rutină sau ocazională a medicamentelor și igiena orală. Atunci când se suspectează implicarea materialelor dentare în etiologia LR, materialul trebuie înlocuit sau șlefuit, ceea ce ar trebui să ducă la dispariția leziunilor.
Testele de hipersensibilitate utilizate pentru identificarea pacienților care ar putea beneficia de înlocuirea materialelor dentare sunt pe larg raportate în literatura de specialitate. ,,,,,, Numărul mare de pacienți cu rezultate negative la testele de hipersensibilitate poate fi legat de absența produselor de coroziune în aceste teste. Urmărirea pe termen lung a pacienților cu LR este fundamentală pentru a identifica remisiunea LP care coincide cu eliminarea unui posibil agent etiologic, precum și pentru a exclude prezența altor patologii.

Caracteristicile microscopice ale LR pot să nu fie diferențiate de LP, , , subliniind importanța unei anamneze detaliate. Patologul are nevoie de indicarea unei relații cauză-efect de către clinician pentru a pune diagnosticul de LR.

Discuție

Abordări terapeutice
După cunoașterea etiologiei LR, tratamentul cuprinde îndepărtarea agentului etiologic. Atunci când este cauzată de oxidarea unei restaurări din amalgam, aceasta trebuie înlocuită cu un alt material; dacă este cauzată de un medicament, acesta trebuie înlocuit cu altul; când este declanșată de un agent aromatizant, trebuie evitată ingestia de alimente sau utilizarea pastei de dinți.
Medicamentele imunocompetente reprezintă terapia de elecție pentru tratamentul LP. Deoarece etiologia este necunoscută, tratamentul este simptomatic și are ca scop întreruperea răspunsului imunitar. Unele acțiuni importante ale corticosteroizilor, care îi fac să fie terapia de elecție în timpul tratamentului, sunt reducerea exsudatului limfocitar, menținerea integrității membranei celulare, inhibarea fagocitozei și stabilizarea membranelor lizozomiale. Ele pot fi aplicate local, prin injectare intralesională sau pe cale sistemică. Ciclosporina este un inhibitor electiv al proliferării și funcției limfocitelor T, reducând producția de citokine și interferon gamma. Deși eficientă, costul său ridicat o face să fie o a doua alegere. Tratamentul alternativ cu retinoizi, cum ar fi etretinatul topic și izotretinoina sistemică, este raportat pe scară largă în literatura de specialitate. Cu toate acestea, aceste medicamente prezintă efecte adverse, cum ar fi căderea părului și uscarea mucoaselor. , Griseofulvina sistemică este pe larg discutată, însă nu permite o remisiune completă a leziunilor. , Atât interferonul, medicament antiviral, cât și levamisolul au fost utilizate cu succes.
Literatura demonstrează utilizarea crioterapiei în tratamentul LP în scop cosmetic. Terapia cu PUVA, care este un acronim pentru psoralen (un medicament fotosensibilizator) combinat cu expunerea la lumina ultravioletă A (UVA) cuprinde administrarea topică sau sistemică a unui medicament fotosensibilizator și aplicarea locală de radiații UVA, cu rezultate de succes în tratamentul LP. Se observă perioade de remisiune și de exacerbare a LP în perioadele de dezechilibru emoțional. Tratamentul multidisciplinar este foarte important, mai ales în prezența unei implicări cutanate și psihologice.
După o analiză detaliată, Al Hashimi et al. au sugerat următorul protocol pentru gestionarea corectă a pacientului cu suspiciune de LP orală. Inițial, diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie dacă aspectele clinice nu sunt suficiente. Acești autori pledează pentru tratamentul cu corticosteroizi topici, asociați sau nu cu medicamente antifungice, indicând terapia sistemică doar în cazurile mai severe care afectează alte regiuni ale mucoasei.

Concluzii și semnificație clinică

Atenție la dificultatea stabilirii diagnosticului diferențial prin clinicienii care nu cunosc cele două boli sau care nu-și urmăresc pacienții pe perioada necesară pentru diferențierea lor, precum și în cazul în care nu se poate ajunge la diagnosticul microscopic de LR din cauza lipsei de indicație a unei cauze-.relație cauză-efect. Rata ridicată a diagnosticului microscopic al LP în comparație cu frecvența scăzută a diagnosticului microscopic al LR evidențiază această preocupare. Deoarece tratamentele pentru ambele patologii sunt distincte și având în vedere că una dintre ele trebuie urmărită mai atent din cauza posibilității de transformare malignă, diagnosticul definitiv trebuie stabilit cât mai devreme posibil.

	Wilson E. On leichen planus. J Cutan Med Dis Skin 1869;3:117-32.
	Tessari G, Barba A, Schena D. Lichen Ruber planus în urma administrării de imunoglobuline umane anti virusul hepatitei B. Acta Derm Venereol 1996;76:154.
	Góes FCGS. Estudo morfológico comparativo entre o líquen plano e as RL na mucosa bucal em condições de rotina diagnóstica laboratorial. . Bauru Dental School: Universitatea São Paulo; 1999.
	Pindborg JJ, Reichart PA, Smith CJ, van der Waal I. Histological typing of cancer and precancer of the oral mucosa. 2 nd ed. Berlin, Springer: (World Health Organization International Histological Classification of Tumours);1997. p. 87.
	Andreasen JO. Lichen plan oral. 1. O evaluare clinică a 115 cazuri. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1968;25:31-42.
	Hampf BG, Malmström MJ, Aalberg VA, Hannula JA, Vikkula J. Psychratric disturbance in patients with oral lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1987;63:429-32.
	Vallejo MJ, Huerta G, Cerero R, Seoane JM. Anxietatea și depresia ca factori de risc pentru lichenul plan oral. Dermatologie 2001;203:303-7.
	Picardi A, Abeni D. Stressfull life and skin diseases: Dezlegarea dovezilor de mituri. Psychother Psychosom 2001;70:118-36.
	Nicolae M, Ionescu N, Toma C. Structural and ultrastructural evidence regarding immunologically mediated-pathogenesis in mucosal lichen planus. Rom J Morphol Embryol 1993;39:107-11.
	Weedon D. The lichenoid tissue reaction. Int J Dermatol 1982;21:203-6.
	Callestini R. Análise comparativa histoquímica e imuno-histoquímica do líquen plano e da reação liquenóide da mucosa bucal . Bauru Dental School: Universitatea São Paulo; 2000.
	Santana EJB. Estudo imunocitoquímico das células de Langerhans e análise comparativa do quadro microscópico no líquen plano da pele e da mucosa bucal. . Bauru Dental School: Universitatea din São Paulo; 1991.
	Gonzalez-Moles MA, Scully C, Gil-Montoya JÁ. Lichen plan oral: Controverse în jurul transformării maligne. Oral Dis 2008;14:229-43.
	Lo Muzio L, Mignogna MD, Favia G, Procaccini M, Testa NF, Bucci E. The possible association between oral lichen planus and oral squamous cell carcinoma: A clinical evaluation on 14 cases and a review of the literature. Oral Oncol 1998;34:239-46.
	Scully C, Beyli M, Ferreiro MC, Ficarra G, Gill Y, Griffiths M, et al. Update on oral lichen planus: Etiopathogenesis and management. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:86-122.
	Lind PO, Hurlen B, Lyberg T, Aas E. Amalgam-related oral lichenoid reaction. Scand J Dent Res 1986;94:448-51.
	Pinkus H. Reacții lichenoide tisulare. O revizuire speculativă a spectrului clinic al leziunilor celulelor bazale epidermice, cu referire specială la erythema dyschromicum persistans. Arch Dermatol 1973;107:840-6.
	Ali A, Bates JF, Reynolds AJ, Walker DM. Senzația de arsură în gură legată de purtarea protezelor acrilice: O investigație. Br Dent J 1986;161:444-7.
	Bircher AJ, von Schulthess A, Henning G. Oral lichenoid lesions mercury sensitivity. Dermatită de contact 1993;29:275-6.
	Blongren J, Axéll T, Sandahl O, Jontell M. Reacții adverse la nivelul mucoasei orale asociate cu restaurările anterioare din compozit. J Oral Pathol Med 1996;25:311-3.
	Dunlap CL, Vincent SK, Barker BF. Reacția alergică la sârma ortodontică: Raportarea unui caz. J Am Dent Assoc 1989;118:449-50.
	Ibbotson SH, Speight EL, Macleod RI, Smart ER, Lawrence M. Relevanța și efectul înlocuirii amalgamului la subiecții cu reacții lichenoide orale. Br J Dermatol 1996;134:420-3.
	Kalimo K. Oral lichenoid lesions caused by allergy to mercury in amalgam fillings. Dermatită de contact 1996;35:69.
	Laine J, Konttinen YT, Beliaev N, Happonen RP. Celule imunocompetente în leziunile de contact lichenoide orale asociate cu amalgam. J Oral Pathol Med 1999;28:117-21.
	Laine J, Kalimo K, Happonen RP. Alergia de contact la materialele de restaurare dentară la pacienții cu leziuni lichenoide orale. Dermatită de contact 1997;36:141-6.
	Östman PO, Anneroth G, Skoglund A. Oral lichen planus lesions in contact with amalgam fillings: Un studiu clinic histologic și imunohistochimic. Scand J Dent Res 1994;102:172-9.
	Östman PO, Anneroth G, Skoglund A. Amalgam-associated oral lichenoid reactions. Modificări clinice și histologice după îndepărtarea obturațiilor de amalgam. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996;81:459-65.
	Pang BK, Freeman S. Oral lichenoid lesions caused by allergy to mercury in amalgam fillings. Dermatită de contact 1995;33:423-7.
	Sasaki G, Yokozeki H, Katayama I, Nishioka K. Trei cazuri de lichen plan liniar cauzate de compuși metalici dentare. J Dermatol 1996;23:890-2.
	Stenman E, Bergman M. Reacții de hipersensibilitate la materiale dentare la un grup de pacienți referiți. Scand J Dent Res 1989;97:76-83.
	Warfvinge G, Hellman M, Maroti M, Ahlström U, Larsson A. Hg- provocarea mucoasei orale la pacienții cu leziuni lichenoide orale. Scand J Dent Res 1994;102:34-40.
	Mc Cartan BE, Mc Creary CE. Erupții lichenoide orale medicamentoase. Oral Dis 1997;3:58-63.
	Halevy S, Shai A. Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Dermatol 1993;29:249-55.
	Menni S, Barbareschi M, Fargetti G, Hendrickx I. Ann Dermatol Venereol 1995;122:91-3.
	Allen C, Blozis OG. Reacții ale mucoasei orale la guma de mestecat cu aromă de scorțișoară. J Am Dent Assoc 1988;116:664-7.
	Lamey PJ, Lewis MA, Rees TD, Fowler C, Binnie WH, Forsyth A. Reacție de sensibilitate la componenta cinnamonaldehidă a pastei de dinți. Br Dent J 1990;168:115-8.
	Miller RL, Gould AR, Bernstein ML. Stomatita venenata indusă de scorțișoară, Particularități clinice și histopatologice caracteristice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992;73:708-16.
	Morton CA, Garioch J, Todd P, Lamey PJ, Forsyth A. Contact sensitivity to menthol and peppermint in patients with intra-oral symptoms. Dermatită de contact 1995;32:281-4.
	Thyne G, Young W, Ferguson MM. Stomatita de contact cauzată de pasta de dinți. N Z Dent J 1989;85:124-6.
	Bäckman K, Jontell M. Microbial-associated oral lichenoid reactions. Oral Dis 2007;13:402-6.
	Boleswska J, Holmstrup P, Møller-Madsen B, Kenrad B, Danscher G. Acumulări de mercur asociate amalgamului în mucoasa orală normală, leziuni ale mucoasei orale de lichen plan și leziuni de contact asociate cu amalgamul. J Oral Pathol Med 1990;19:39-42.
	Powell ML, Ehrlich A, Belsito DV. Erupție lichenoidă medicamentoasă la salsalat. J Am Acad Dermatol 2001;45:616-9.
	Swale VJ, Mcgregor J M. Lichen plan asociat cu amlodipină. Br J Dermatol 2001;144;920-1.
	Russell MA, Langley M, Truett AP 3rd, King LE Jr, Boyd AS. Dermatită lichenoidă după consumul de lichior care conține aur. J Am Acad Dermatol 1997;36:841-4.
	Abdollahi M, Radfar M. A review of drug-induced oral reactions. J Contemp Dent Pract 2003;15:10-31.
	THIRD European Congress of Oral Medicine. Oral Dis 1997;3:43-8.
	Vincent SD, Fotos PG, Baker KA, Williams TP. Lichen plan oral: Caracteristicile clinice, istorice și terapeutice a 100 de cazuri. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:165-71.
	Eisen D. The therapy of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 1993;4:141-58.
	Ferguson MM, Simpson NB, Hammersley N. The treatment of erosive lichen planus with a retinoid-etretinate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:283-7.
	Naylor GD. Tratarea lichenului plan eroziv cu griseofulvin: Un raport de patru cazuri. Quintessence Int 1990;21:943-7.
	Hildebrand A, Kolde G, Luger TA, Schwarz T. Tratamentul cu succes al lichenului planus generalizat cu interferon alfa-2b recombinant. J Am Acad Dermatol 1995;33:880-3.
	Kuusilehto A, Lehtinen R, Happonen RP, Heikinheimo K, Lehtimäki K, Jansén CT. Un studiu clinic deschis al unei noi variante mouth-PUVA în tratamentul leziunilor lichenoide orale. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:502-5.
	Al-Hashimi I, Schifter M, Lockhart PB, Wray D, Brennan M, Migliorati CA, et al. Oral lichen planus and oral lichenoid lesions: Considerații diagnostice și terapeutice. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:1-12.

.