Discuție
Discuțiile ACDF cu trei și patru niveluri sunt proceduri mai puțin frecvente, chiar și în centrele de coloană vertebrală cu volum mare. Într-un studiu efectuat pe 888 de pacienți supuși ACDF la o instituție de îngrijire terțiară, 81% dintre pacienți au fost supuși ACDF pe 1 sau 2 niveluri, 137 de pacienți (15,4%) au fost supuși ACDF pe 3 niveluri și doar 29 de pacienți (3,3%) au fost supuși ACDF pe 4 niveluri.4 Cu toate acestea, până în prezent, ratele de morbiditate și riscul de pseudartroză după ACDF pe 3 sau 4 niveluri rămân controversate.2,15
Într-un studiu prospectiv realizat de Bolesta et al. pe 15 pacienți care au fost supuși ACDF la 3 sau 4 niveluri cu o placă anterioară unicorticală (Cervical Spine Locking Plate, Synthes) și autogrefă de creastă iliacă, rata de neuniune la cel puțin 1 nivel a fost de 53%.2 Toți pacienții din acea serie erau nefumători sau foști fumători. Dintre cei 8 pacienți cu pseudartroză, 3 au necesitat o intervenție chirurgicală de revizie, iar autorii studiului au concluzionat că „nu mai recomandă această construcție particulară și în prezent investighează artrodeza anterioară și posterioară concomitentă în acest grup dificil de pacienți. „2 Contrar acestor constatări, un studiu recent realizat de Jack et al. pe 48 de pacienți supuși ACDF pe 4 niveluri a constatat o rată de fuziune mai mare de 80% și niciun pacient nu a necesitat o reoperare pentru pseudartroză.12 Rata de fuziune în studiul nostru a fost de 91,8%, similară cu rata găsită de Jack et al. Cu toate acestea, această rată de fuziune rămâne mai mică decât rata pentru ACDF cu un singur nivel, care variază între 96% și 100%.11,13,26
În studiul de față, riscul de DSA care necesită reoperare a fost mai mare în grupul cu 3 niveluri (15,6%) decât în grupul cu 4 niveluri (3,9%), dar acest lucru nu a fost semnificativ din punct de vedere statistic (p = 0,123). Deși ASD este o sechelă bine cunoscută a fuziunii cervicale, părerile variază în ceea ce privește etiologia: progresia naturală a bolii versus modificările biomecanice postoperatorii ale coloanei vertebrale.3,21,28,30 În plus, există date contradictorii cu privire la faptul dacă rata ASD este mai mare în cazul fuziunii pe un singur nivel față de cea pe mai multe niveluri. Într-un studiu biomecanic, Prasarn et al. au constatat că mișcarea segmentelor adiacente la nivelurile de deasupra și de sub o fuziune a fost semnificativ mai mare după o fuziune pe 2 niveluri decât după o fuziune pe 1 nivel.21 Într-un studiu clinic, totuși, Bydon et al. au demonstrat că ratele de DSA care necesită reoperare nu au fost semnificativ diferite la pacienții supuși unei ACDF pe 1, 2 sau ≥ 3 niveluri (p = 0,910).4
Ratele de complicații au fost semnificativ diferite între grupuri. Au existat 10 pacienți (38,5%) care au prezentat cel puțin 1 complicație perioperatorie în grupul cu 4 niveluri, comparativ cu 10 pacienți (14,1%) în grupul cu 3 niveluri (p = 0,009). Principalele diferențe în ceea ce privește complicațiile au inclus ratele de leziuni ale arterei vertebrale și disfagia postoperatorie. Leziunea arterei vertebrale apare în 0,3%-8% din procedurile de coloană cervicală,25 iar în studiul de față a apărut la 2 pacienți din cohorta ACDF cu 4 niveluri. Deși rare, sechelele potențiale includ tromboză, embolie, ischemie cerebrală, hemoragie cu debut tardiv, deces și altele.20 Factorii de risc includ erori tehnice și anomalii ale arterei vertebrale nerecunoscute.7 În studiul de față, 1 caz a implicat o arteră vertebrală medială aberantă, iar în cel de-al doilea caz, o disecție a arterei vertebrale a fost recunoscută postoperator.
La fel, disfagia a fost, de asemenea, mai frecventă în grupul cu 4 niveluri decât în grupul cu 3 niveluri (30,8% vs 12,7%, p = 0,038). Deși s-a rezolvat spontan în 82,4% din toate cazurile, 2 pacienți (11,8%) au necesitat plasarea temporară a unui tub de gastrostomie endoscopică percutanată, iar 1 pacient(5,6%) a prezentat disfagie permanentă. Disfagia este una dintre cele mai frecvente constatări după intervențiile anterioare ale coloanei vertebrale cervicale, iar incidența sa variază foarte mult (1%-79%).1 Factorii de risc includ un număr mai mare de niveluri operate8,14,23,24 (ceea ce poate explica riscul crescut în cazul ACDF cu 4 vs. 3 niveluri), sexul feminin,8,24 timpul operator crescut,9,14 operațiile deasupra C-4,5 și altele.1 Deși majoritatea cazurilor sunt ușoare și tranzitorii, disfagia poate persista 6-24 luni postoperator în aproximativ 5%-7% din cazuri.1 Managementul include modificări comportamentale (posturale, îmbunătățiri ale aportului senzorial, modificări ale dietei și manevre de deglutiție); poate fi necesară o sondă de hrănire temporară dacă riscul de aspirație este ridicat și/sau nevoile nutriționale nu sunt satisfăcute.1,7 Rezultatele funcționale bazate pe rezolvarea simptomelor au fost semnificativ diferite între cohorte, cu o proporție semnificativ mai mare de pacienți care se plângeau de dureri axiale la nivelul gâtului în grupul cu 4 niveluri (53,8% față de 31%; p = 0,039). În plus, 30% dintre pacienții din grupul cu 3 niveluri au raportat utilizarea narcoticelor pentru a-și trata durerea cervicală, iar 40% au raportat acest lucru în grupul cu 4 niveluri. Acest lucru sugerează că, deși ACDF cu 3 și 4 niveluri ameliorează majoritatea simptomelor de mieloradiculopatie (pe baza scăderii scorurilor Nurick), este posibil să nu reușească să amelioreze durerea cervicală. Deși proporția de pacienți cu dureri de gât a fost mai mare în grupul cu 4 niveluri, scorurile medii ale durerii nu au fost diferite între grupuri, ceea ce ar putea fi atribuit dozei semnificativ mai mari de narcotice consumate de grupul cu 4 niveluri.
O proporție semnificativ mai mare de pacienți au avut un rezultat excelent/bun în grupul cu 3 niveluri în comparație cu grupul cu 4 niveluri, pe baza criteriilor lui Odom. În general, 45 de pacienți (46,4%) au avut o ameliorare a simptomelor preoperatorii, 23 de pacienți (23,7%) au avut o persistență minimă a simptomelor, 15 pacienți (15,5%) au avut o ameliorare/ușoară ameliorare a câtorva simptome preoperatorii, iar 14 pacienți (14,4%) au avut simptome neschimbate sau înrăutățite. Durerea cervicală a fost simptomul care fie a persistat, fie s-a ameliorat ușor la majoritatea pacienților. Șapte pacienți au prezentat o înrăutățire a durerii axiale la nivelul gâtului după ACDF, ceea ce sugerează că alterările biomecanice ale instrumentarului multinivel pot fi una dintre cauzele durerii postoperatorii la nivelul gâtului. Cu toate acestea, dacă acesta este mecanismul final de apariție a unei noi dureri axiale postoperatorii la nivelul gâtului sau dacă se datorează progresiei bolii este neclar și necesită investigații suplimentare.
Poate exista mai multe explicații posibile pentru rezultatele mai proaste observate la pacienții care au fost supuși ACDF cu 4 niveluri în comparație cu ACDF cu 3 niveluri. În timp ce ratele mai mari ale durerii postoperatorii la nivelul gâtului pot fi atribuite construcțiilor mai lungi și alterărilor biomecanice secundare, ar putea fi, de asemenea, posibil ca acest lucru să se datoreze unei degenerări inițiale mai grave și nu neapărat procedurii în sine. Pe de altă parte, includerea nivelului C3-4 la 92,3% dintre pacienții din grupul cu 4 niveluri față de numai 18,3% în grupul cu 3 niveluri merită o atenție deosebită. De exemplu, deși nu s-au constatat diferențe între nivelurile instrumentate specifice și riscul de disfagie în unele studii22 , altele au sugerat că implicarea nivelurilor superioare crește riscul acestei constatări.10 În studiul de față, am constatat că ratele complicațiilor (inclusiv disfagia) și durerii cervicale postoperatorii au fost semnificativ mai mari la pacienții care au fost instrumentați la nivelul C3-4 în comparație cu pacienții care nu au fost instrumentați, ceea ce sugerează că includerea C3-4 poate fi un factor important care contribuie la rezultate mai proaste. În cele din urmă, diferențele de rezultate (rate mai mari de complicații și dureri postoperatorii la nivelul gâtului) pentru pacienții care au fost supuși ACDF la 4 față de 3 niveluri sunt cel mai probabil multifactoriale – o combinație de degenerare inițială mai extinsă, modificări biomecanice secundare fuziunii a 4 segmente ale coloanei cervicale și includerea unor niveluri mai înalte, cum ar fi C3-4.
Limitări
Acest studiu are mai multe limitări. Având în vedere natura retrospectivă a acestui studiu, nu au putut fi evaluate rezultatele raportate de pacienți, cum ar fi Neck Disability Index, iar complicațiile specifice, cum ar fi disfagia, au fost evaluate pe baza evaluărilor clinice ale chirurgului curant și nu pe baza altor măsuri mai obiective, cum ar fi evaluările de înghițire și/sau laringoscopia directă. În plus, există, de asemenea, riscul de părtinire a informațiilor, ca în cazul tuturor studiilor retrospective bazate pe revizuiri de fișe/note. Având în vedere că pseudartroza a fost evaluată prin mijloace radiografice (CT și/sau radiografie) în cadrul vizitelor standard de urmărire sau la pacienții simptomatici, este posibil ca un anumit procent de pacienți cu pseudartroză asimptomatică să fi fost ratat. Echilibrul sagital global și alte măsuri radiografice nu au fost disponibile pentru revizuire la toți pacienții, iar acestea ar fi putut contribui la rezultatele globale și la ratele de revizuire. Studiile prospective sunt cele mai dorite pentru aceste tipuri de întrebări clinice, iar cercetările viitoare privind rezultatele pe termen lung ale ACDF (inclusiv instrumentația pe mai multe niveluri), cum ar fi ratele de reoperare, rezultatele raportate de pacienți și complicațiile, printre altele, sunt încurajate. Cu toate acestea, acest studiu este una dintre cele mai mari serii de până acum privind ACDF cu 3 și 4 niveluri și oferă una dintre cele mai lungi perioade de urmărire disponibile.
.