Un bărbat de 70 de ani este evaluat pentru o leucocitoză persistentă. El a fost spitalizat cu 10 zile în urmă pentru o exacerbare severă a bolii pulmonare obstructive cronice. A fost intubat timp de 3 zile, a fost diagnosticat cu o pneumonie a lobului inferior stâng și a fost tratat cu antibiotice. Numărul de celule albe din sânge la internare a fost de 20.000 pe mcL. A scăzut până la 15.000 în ziua 6, dar acum este de 25.000, cu 23.000 de leucocite polimorfonucleare (10% forme de bandă). Este sub tratament oral cu prednison 15 mg o dată pe zi. Radiografia toracică nu prezintă niciun infiltrat. Analiza de urină nu prezintă globule albe.
Care este cauza cea mai probabilă a leucocitozei sale?
A) Embolia pulmonară.
B) Abcesul pulmonar.
C) Abcesul perinefrican.
D) Prednison.
E) Infecția cu Clostridium difficile.
CDC/Jennifer Hulsey Nu este un scenariu neobișnuit, în care pacientul dumneavoastră spitalizat are o creștere a numărului de globule roșii fără o cauză clară. Adesea, este foarte posibil ca pacientul să se amelioreze de la afecțiunea pentru care a fost spitalizat inițial, dar numărul de WBC în creștere este îngrijorător și adesea întârzie externarea. La ce ar trebui să ne gândim la pacientul a cărui WBC urcă în spital, iar cauza nu este imediat evidentă?
Diagnosticul cel mai probabil în cazul unei leucocitoze inexplicabile la un pacient spitalizat este C. difficile.
Anna Wanahita, MD, de la Clinica St. John din Tulsa, Okla, și colegii ei au studiat prospectiv 60 de pacienți internați într-un spital VA care prezentau leucocitoză inexplicabilă.1 La toți pacienții au fost trimise probe de scaun pentru determinarea toxinei C. difficile; în plus, la 26 de pacienți de control spitalizați fără leucocitoză au fost trimise, de asemenea, probe de scaun pentru determinarea toxinei C. difficile. În scopul studiului, leucocitoza a fost definită ca un număr de WBC mai mare de 15.000 pe mcL. Orice pacient pentru care a fost trimisă toxina C. difficile din cauza unei suspiciuni clinice și care a fost pozitiv a fost exclus din rezultatele studiului.
Peste 60% dintre pacienții cu leucocitoză inexplicabilă (35 din 60) au avut o toxină C. difficile pozitivă, comparativ cu 12% dintre martori (P mai mic de 0,001). Mai mult de jumătate dintre pacienții cu un test C. difficile pozitiv au avut debutul leucocitozei înainte de orice simptom de colită. Leucocitoza a răspuns la tratamentul cu metronidazol la 83% dintre pacienții cu o toxină C. difficile pozitivă, iar 75% dintre pacienții care au avut leucocitoză nu au avut o toxină C. difficile pozitivă.
Într-un alt studiu, Mamatha Bulusu și colegii săi au făcut un studiu retrospectiv asupra a 70 de pacienți spitalizați care au avut diaree și au fost supuși unui test pentru C. difficile.2 Ei au evaluat tiparul numărului de celule albe din sânge la pacienții care au fost pozitivi și negativi pentru toxina C. difficile. Media WBC pentru pacienții C. difficile-pozitivi a fost de 15.800, comparativ cu 7.700 pentru pacienții care au fost C. difficile-negativi (P mai puțin de 0,01). Ei au descris trei modele: unul în care leucocitoza a apărut la debutul diareei; un model în care leucocitoza inexplicabilă a apărut cu câteva zile înainte de diaree; și un model în care pacienții tratați pentru infecția cu leucocitoză au avut o înrăutățire a leucocitozei lor la debutul simptomelor diareice. Tratamentul cu metronidazol a dus la o rezolvare a leucocitozei la toți pacienții C. difficile-pozitivi.
O altă posibilitate în acest caz a fost creșterea numărului de globule roșii din cauza prednisonului primit de pacient. Prednisonul poate crește WBC încă din prima zi de tratament.3 Elevația și rapiditatea creșterii sunt legate de doză. Perla importantă este că leucocitoza indusă de steroizi implică o creștere a globulelor albe polimorfonucleare cu o creștere a monocitelor și o scădere a eozinofilelor și limfocitelor.
Dr. Douglas S. Paauw
Important este faptul că formele de bandă crescute (mai mari de 6%) și granulația toxică apar rareori în cazul leucocitozei induse de steroizi, iar prezența acestor caracteristici ar trebui să sugereze cu tărie o cauză diferită.4
Pearl: Gândiți-vă la o infecție subiacentă cu C. difficile în cazul pacientului dumneavoastră spitalizat cu leucocitoză inexplicabilă.
Dr. Paauw este profesor de medicină în cadrul diviziei de medicină internă generală de la Universitatea din Washington, Seattle, și este director de stagiatură pentru studenții mediciniști din anul al treilea la Universitatea din Washington. Contactați-l pe Dr. Paauw la .
.