Masterclass: Reconstrucția articulației AC- Partea a II-a

Chris Mallac vă prezintă a doua parte a Masterclass-ului său de reabilitare în două părți pentru articulația acromioclaviculară (ACJ) reparată chirurgical.

Chirurgia pentru leziunile ACJ

Legaturile de tip III și leziunile de tip II la atletul de aruncare de nivel înalt reprezintă începutul spectrului pentru decizia de a stabiliza chirurgical ACJ. Acest lucru este de obicei determinat de la caz la caz, iar criteriile pentru intervenție chirurgicală față de tratamentul conservator se pot baza pe:

1. Lovitură anterioară la nivelul ACJ care a făcut ca articulația să fie puțin degenerativă (nouă pe vechea leziune).
2. Pentru cei care practică sporturi cu risc ridicat (sporturi de contact, sporturi de luptă, motocross) în care riscul de re-leziune poate fi destul de ridicat, preferința inițială este de a trata ACJ în mod conservator. Dacă ACJ este din nou lezată, acest lucru poate împinge apoi chirurgul să ia în considerare o stabilizare chirurgicală.
3. În sporturile de aruncare în care acesta este brațul dominant, o intervenție chirurgicală timpurie poate fi preferată pentru a evita orice senzație nedorită de instabilitate a ACJ sau pocnituri și pocnituri în ACJ din cauza sarcinilor biomecanice ridicate impuse articulației.
4. Dominanța brațului. Leziunile la nivelul ACJ de pe partea dominantă pot fi un factor determinant pentru o intervenție chirurgicală timpurie.
5. Diminuarea gradului de instabilitate. Instabilitatea în direcția antero-posterioară tinde să aibă o evoluție slabă cu un management conservator în comparație cu instabilitățile de tip sus-jos.

Decizia de a gestiona leziunile de tip III pe cale chirurgicală față de cea non-chirurgicală rămâne încă controversată. Unii cercetători au constatat că rezultatul în urma leziunilor AJC chirurgicale versus nechirurgicale este destul de similar (Calvo et al 2006)1.

Dacă decizia este de a amâna intervenția chirurgicală pentru o leziune de tip II și III a AJC, atunci intervalul de timp obișnuit este de trei luni de reabilitare conservatoare. Dacă sportivul se plânge de dureri reziduale, senzații de instabilitate sau de incapacitatea de a face sport la nivelurile anterioare de funcționare, atunci se ia în considerare intervenția chirurgicală.

Cele mai grave de tip IV, V și VI vor necesita întotdeauna intervenție chirurgicală.

Tipuri de intervenții chirurgicale

Există patru tipuri de bază de proceduri chirurgicale care au fost descrise pentru tratamentul leziunilor ACJ. Acestea includ:

(1) Repararea primară a articulației AC cu știfturi, șuruburi, plăci, cabluri cu bandă de tensiune sau tije.

Această procedură implică o reparație deschisă a ACJ folosind o serie de opțiuni de fixare. Acestea se pot face cu sau fără reconstrucția ligamentului CC. Un studiu comparativ realizat de Sugathan și Dodenhoff (2012)2 a constatat că cablarea cu bandă de tensiune, deși preferabilă față de procedura Weaver-Dunn (a se vedea mai jos) în ceea ce privește rezistența ACJ și rezultatul funcțional în cazul leziunilor acute ale ACJ, a prezentat un risc mai mare de complicații postoperatorii timpurii în comparație cu procedura Weaver-Dunn și necesitatea unei intervenții chirurgicale viitoare pentru a îndepărta orice lucrare metalică în interiorul și în jurul ACJ. Aceștia au recomandat procedura Weaver-Dunn, în special la cei la care a eșuat tratamentul conservator.

(2) Excizia claviculei distale cu reconstrucție a țesuturilor moi (Weaver- Dunn).

Această procedură implică rezecția claviculei distale urmată de eliberarea ligamentului CC de la atașamentul său pe acromion. Capătul detașat al ligamentului este apoi atașat de clavicula distală pentru a ajuta la menținerea acesteia într-o poziție redusă. Recent, a fost descris transferul tendonului contopit, în care jumătatea laterală a tendonului este transferată la clavicula distală. S-a susținut că transferul tendonului conjunct este superior tehnicii originale Weaver-Dunn, deoarece ligamentul CC funcțional este lăsat intact.

(3) Reconstrucția coracoclaviculară anatomică (ACCR).

Procedura ACCR presupune o artroscopie diagnostică a umărului și excizia artroscopică a claviculei distale. Ligamentul AC este detașat de inserția sa acromială și legat de clavicula distală prin două găuri de foraj. O autogrefă (locul de donare fiind gracilis sau semitendinos) sau o alogrefă este apoi înfășurată sub coracoidă și prin două găuri de foraj în claviculă. Grefa este apoi legată de ea însăși în formă de opt sau fixată de claviculă cu șuruburi de interferență. Au fost finalizate mai multe studii biomecanice care ilustrează faptul că ACCR se apropie mai mult de rigiditatea complexului de ligamente CC și produce mai puțină translație antero-posterioară la nivelul articulației AC în comparație cu procedura Weaver-Dunnin.

(4) Fixarea prin sutură artroscopică.

Există două tipuri de tehnici chirurgicale pentru refacerea ligamentelor CC fără grefă. Prima tehnică implică utilizarea a două ancore de sutură prin patru găuri de foraj în claviculă pentru fixare. Ancorele de sutură sunt fixate în coracoidă și legate peste o punte osoasă în claviculă. Ca parte a acestei proceduri, ligamentul CC este, de asemenea, transferat. Al doilea tip de procedură implică utilizarea a două dispozitive de strângere pentru a reconstrui ligamentele CC prin două tuneluri unice în claviculă și coracoidă.

Reabilitare postoperatorie

Indiferent de procedura chirurgicală utilizată, protocolul de reabilitare postoperatorie va fi similar pentru toate tipurile de intervenții chirurgicale. Principalul punct de diferență va fi că, dacă a fost folosită o fixare cu șuruburi/placă, acestea vor fi de obicei îndepărtate la aproximativ opt săptămâni postoperator.

Etapa 1: protecție și imobilizare (0-6 săptămâni).

Majoritatea chirurgilor vor solicita o perioadă conservatoare de șase săptămâni de imobilizare completă cu praștie pentru a permite vindecarea completă a țesuturilor fără nicio întindere nedorită a ligamentelor reconstruite sau a dispozitivelor de augmentare folosite în operație. Acest lucru diferă foarte mult de alte intervenții chirurgicale majore ale umărului, cum ar fi reconstrucțiile de umăr și reparațiile de manșetă a rotatorilor, prin care chirurgul încurajează exercițiile de tip pendul în aceste tipuri de intervenții chirurgicale ale umărului la începutul fazei de reabilitare. Preocuparea legată de îndepărtarea slingului în faza incipientă este că greutatea brațului și a scapularului furnizează o forță de tracțiune semnificativă pentru ACJ, iar dacă se permite ca acest lucru să se întâmple în fazele incipiente, atunci ACJ poate sfârși cu o laxitate postoperatorie excesivă. Pentru a evita acest lucru, majoritatea chirurgilor vor pleda pentru lipsa pendulării în primele șase săptămâni și nu vor permite ca brațul să nu fie sprijinit în timp ce se află în poziție verticală.

Obiectivele, prin urmare, în acest stadiu sunt:

1. Permiterea vindecării țesuturilor moi;
2. Diminuarea durerii/inflamației;
3. Diminuarea timpurie a amplitudinii de mișcare protejate;
4. Retragerea atrofiei musculare la nivelul stabilizatorilor scapulari.

În primele două săptămâni, eșarfa poate fi îndepărtată doar în scopuri de igienă. La două săptămâni postoperator, pacientul poate începe mișcările pasive de amplitudine a mișcărilor (ghidate de terapeut) sau mișcările active asistate (ghidate de pacient) de flexie și abducție în timp ce stă întins în decubit dorsal. Aceste mișcări de flexie și abducție sunt progresate încet până la 70° din a doua până în a șasea săptămână, pe măsură ce durerea o permite. De obicei, rotația internă și externă poate fi împinsă până la limită atât timp cât durerea o permite. Mișcările de extensie sunt evitate în acest stadiu incipient, deoarece această mișcare produce cea mai mare cantitate de stres asupra ACJ.

De obicei, se începe de la început lucrul cu țesuturile moi la pectoralul major/ minor, la mușchiul lat issimus dorsi și subscapularis, dacă brațul poate fi abductor în mod confortabil pentru a expune acești mușchi. Din cauza restricției exercițiilor de pendulare în cazul umerilor reconstruiți cu ACJ, brațul tinde să se „lipească” în lateral destul de ușor din cauza contracției țesuturilor moi și a capsulitei adezive în articulația umărului. Prin urmare, dacă terapeutul este capabil să acceseze confortabil umărul, atunci sunt permise mobilizări pasive ușoare ale articulației umărului (atât fiziologice, cât și accesorii) pentru articulația glenohumerală.

Exercițiile ușoare de reglare a scapulei pot fi efectuate într-o poziție așezată susținută, cu slingul in situ. Permiteți doar intervale de retracție și depresiune fără durere= fără durere. Acestea pot fi ținute ca contracții izometrice de 10 secunde. Acest lucru poate fi îmbunătățit cu stimulatoare musculare plasate pe trapezul inferior și stimulatorul setat pe un mod „atrofie”.

În mod similar, stimulatoarele musculare pot fi folosite pe deltoizi și pectoralul major în modul „atrofie”. În decubit dorsal, pacientul poate începe exerciții ușoare izometrice de abducție și rotație a umărului la patru săptămâni postoperator.

Criterii de ieșire pentru stadiul 1

1. Durere și inflamație minime în ACJ.

Stadiul 2: redobândirea amplitudinii de mișcare (7-12 săptămâni).

Obiectivele principale în această etapă sunt:

1. Creșterea treptată a amplitudinii mișcărilor;
2. Creșterea treptată a forței izometrice;
3. Menținerea unei ACJ fără durere și a unei inflamații minime.

Slingul este de obicei eliminat la șase săptămâni postoperatorii. Din cauza restricțiilor severe impuse asupra mișcării în primele 6 săptămâni, progresia obișnuită a mișcărilor este de a permite flexia și abducția activă asistată în săptămânile 7 și 8, și apoi de a progresa la doar activă în săptămânile 9 până la 12. Mișcările de rotație cu brațul în lateral pot fi progresate fără restricții devreme; cu toate acestea, extensia este în continuare evitată până la 10 săptămâni postoperatorii. Este de așteptat ca pacientul să atingă 90% din amplitudinea mișcărilor în flexie, abducție și mâna în spatele spatelui până în săptămâna 12 postoperator.

Deltoidul izometric, pectoralul mare și lat dorsi pot fi progresate în acest stadiu în poziții neutre și fără durere; forța de rotație poate fi lucrată în amplitudine cu ajutorul benzilor. Exerciții mai agresive de retracție și depresiune scapulară în poziția culcat în decubit ventral pot fi, de asemenea, progresate la începutul acestei etape.

Dezlipiri ale peretelui scapular (început)

Dezlipiri ale peretelui scapular (sfârșit)

În timp ce pacientul atinge amplitudini confortabile de flexie a umărului, pot fi începute exerciții ușoare de alunecare a peretelui pentru a întări activ serratus anterior. Pentru a efectua un exercițiu de alunecare pe perete (a se vedea imaginea de mai sus) începeți cu antebrațele în contact cu peretele. Glisați ușor antebrațele în sus pe perete, deasupra capului, rotindu-le încet în exterior brațele/antebrațele pe parcurs. Acest lucru va crea o rotație ascendentă și o protracție a scapulei în sus, un exercițiu excelent pentru a activa serratus anterior, un mușchi necesar în controlul mișcării scapulei.

Pentru sportivul implicat într-un sport de alergare, alergarea pe banda de alergare cu brațul afectat ținându-se de mânerul de mână este permisă începând cu săptămâna 7. Din cauza dificultății acestei tehnici de alergare, vitezele de alergare trebuie limitate la 12-14 km/oră. În săptămânile 9 și 10, este permisă alergarea pe teren cu brațul ținut blocat în lateral pentru a minimiza mișcările excesive de flexie și extensie a umărului. Alergarea completă este permisă în săptămânile 11 și 12, iar vitezele mari pot fi progresate lent. Este dificil să se atingă viteze maxime în acest stadiu din cauza flexiei și extensiei agresive a umărului necesare în faza de antrenare a brațului, prin urmare, vitezele pot fi limitate la maximum 80%.

Criterii de ieșire pentru stadiul 2

1. Razonul de mișcare atinge 90+%.
2. Nicio durere reziduală în ACJ la o oră după exerciții.
3. Nicio durere nocturnă în ACJ.
4. Fără durere la alergare la o viteză de 80%.

Etapa 3: faza de întărire (13-16 săptămâni).

Obiectivele principale în această etapă sunt:

1. Câștigarea amplitudinii complete de mișcare.
2. Câștigarea a 90+% din forța de tracțiune de dinaintea leziunii.
3. Câștigarea a 70% din forța de împingere de dinaintea leziunii.
4. Îmbunătățiți controlul neuromuscular.
5. Integrați componentele de îndemânare în reabilitare.

Rangele de mișcare care ar trebui să fie aproape de 90+% la 12 săptămâni postoperator este acum împins în poziții de capăt de gamă. Acest lucru se poate face cu o mulțime de autoîntinderi dirijate de sportiv pentru mobilizatorii globali, cum ar fi pectoralii mari/minori și latissimus dorsi și flexibilitatea locală a manșetei rotatorilor în infraspinatus. Mai mult, eliberările miofasciale ale țesuturilor profunde dirijate de terapeut pentru mușchii restricționați, precum și mobilizările mai agresive ale articulației ACJ și ale articulației glenohumerale pot fi folosite pentru a îmbunătăți artrochinematica articulațiilor afectate.

Mai multă muncă de forță tradițională este acum începută sau progresată dacă a fost începută mai devreme. Ca regulă generală, redobândirea forței în sala de gimnastică într-o ACJ este destul de asemănătoare cu redobândirea forței într-o articulație glenohumerală. Ar trebui să progreseze pe baza direcțiilor de mișcare. Ordinea direcțiilor de mișcare care pot fi progresate în condiții de siguranță, iar o nouă direcție adăugată săptămânal sunt:

1. Tracțiuni orizontale (de exemplu, rânduri în șezut, flotări în pronaos, tracțiuni în pronaos, rânduri cu 1 braț).
2. Tracțiuni verticale (tracțiuni cu strânsoare strânsă, tracțiuni cu 1 braț, tracțiuni lat, variații de ridicare a bărbiei).
3. Împingere orizontală (variații de împingere (push-up), prese pe bancă/cu gantere/cablu, bancă înclinată).
4. Împingere verticală (presa de umăr cu gantere/barbe, ridicări laterale/frontale).
5. Programe diagonalePNF (flexie/abducție/rotație externă la extensie/ adducție/rotație internă).

Se preconizează că până la sfârșitul săptămânii 16 vor fi reintroduse majoritatea direcțiilor de mișcare, însă forța mișcărilor de împingere va fi doar în jur de 70% din nivelurile de dinainte de accidentare. În plus, orice mișcare de tracțiune grea la nivelul umărului, cum ar fi ridicările de greutăți, este, de asemenea, evitată în această etapă. Pot fi începute ridicări de greutăți mai ușoare cu scapularul ținut în poziții retrase, însă cea mai mare parte a lucrului de forță a lanțului posterior va trebui să fie efectuată departe de ridicările de greutăți.

Lucrul proprioceptiv de nivel mediu spre înalt poate fi, de asemenea, integrat în această etapă cu exerciții precum:

1. Swiss ball arm wresttle.
2. Push-up-uri pe suprafețe instabile.
3. Exerciții de tip bodyblade pentru umăr.

Pentru atleții din sporturile de contact implicați în sporturi de tip hand-ball, cum ar fi rugby, AFL, baschet, abilitățile pot începe acum în situații de non-contact.

Criterii de ieșire pentru etapa 3

1. Limbaj complet fără durere.
2. Testul eșarfei fără durere.
3. Forța de tracțiune 90% înainte de accidentare.
4. Forța de împingere 70% înainte de accidentare.
5. Cercetare fără durere la viteză maximă.

Etapa 4: faza de revenire la sport (16-24 săptămâni).

Obiectivele principale în această etapă sunt:

1. Menținerea unei amplitudini complete de mișcare fără durere.
2. Recuperarea a 90+% din forța de dinaintea leziunii.
3. Integrarea din nou în antrenamentul complet/antrenamentul de contact.

Această fază este o continuare a fazei 3, în sensul că sportivul continuă să progreseze până la forța completă a umărului, în timp ce, în paralel, crește revenirea la antrenamentul complet. Mișcările de împingere pot fi într-adevăr progresate în această etapă pentru a recăpăta 90+% din forța de dinainte de accidentare. Sportivul ar trebui să aibă o amplitudine completă și nedureroasă a flexiei, extensiei și abducției umărului, a mâinii în spatele spatelui și a flexiei orizontale (testul eșarfei).

În cazul în care sportivul este implicat într-un sport de contact, cum ar fi rugby, fotbal american, AFL, MMA/wrestling, atunci decizia de a începe contactul controlat este, de asemenea, o decizie bazată pe anumite criterii. Înainte de a începe contactul controlat, sportivul ar trebui să fie capabil să efectueze:

1. Plap push-up fără durere;
2. Primire pe bancă fără durere.

Aceste două mișcări impun o forță mare de tracțiune și compresiune asupra ACJ, prin urmare, acestea sunt mișcări de screening bune pentru a stabili dacă ACJ s-a recuperat complet după accidentare și intervenție chirurgicală.

Criteriile de ieșire pentru stadiul 4

1. Amplitudine completă și nedureroasă a mișcărilor.
2. Testul cu eșarfa fără durere/ împingere cu palmele/fundare pe bancă
3. Forța de tracțiune aproape de 100% înainte de leziune.
4. Forța de împingere 90%+ înainte de leziune. 5. Antrenament de contact complet finalizat.

Reîntoarcerea la antrenamentul de contact

Întoarcerea unui sportiv accidentat la nivelul ACJ la situații de antrenament complet de competiție necesită o progresie etapizată a exercițiilor și abilităților care seamănă cu cerințele competiției, permițând în același timp o protecție adecvată a umărului/ ACJ în etapele critice de recuperare. O modalitate logică de a pregăti sportivul pentru a dezvolta pregătirea pentru meciuri este de a modifica mediul de antrenament de la situații sigure și controlate inițial la evenimente mai avansate specifice jocului, pe măsură ce progresează. De exemplu, începerea în poziții de îngenunchere și apoi trecerea la poziții în picioare, de mers și de alergare îi permite sportivului să exerseze cu încredere componentele de contact fără a se teme de alte leziuni ale ACJ.

Oveleaf este un exemplu de modul în care un atlet rănit la nivelul ACJ ar progresa în situațiile de contact pentru un sport combativ, cum ar fi rugby-ul.

Concluzie

Întoarcerea unui atlet după o ACJ reconstruită chirurgical este similară, în ceea ce privește conținutul și intervalul de timp, cu alte intervenții chirurgicale la umăr, cu excepția câtorva diferențe cheie. În primul rând, stadiul inițial de protecție de șase săptămâni este mult mai important de respectat în cazul sportivului cu ACJ reparată, deoarece mișcarea timpurie în afara eșarfei poate duce la o tracțiune asupra articulației care poate face ca ACJ să devină hipermobilă în stadiul postoperator timpuriu. În plus, progresia amplitudinii funcționale a mișcărilor este, de asemenea, diferită de alte intervenții chirurgicale la nivelul umărului, în sensul că mișcările de rotație sunt permise devreme; cu toate acestea, extensia este evitată în primele 10 săptămâni. În urma acestor ușoare diferențe, restul procesului de reabilitare este destul de asemănător în conținut cu alte intervenții chirurgicale ale umărului în ceea ce privește dezvoltarea amplitudinii mișcărilor, a forței și, de asemenea, revenirea la orientările sportive, în special la contactul în antrenament.

Stadiilele ulterioare ale reabilitării vor depinde foarte mult de sportul ales. Pentru sportivul de aruncare, aruncarea la intervale adecvate trebuie să fie împletită în ultimele etape ale reabilitării, în mod similar cu aruncarea, tenisul, golful și înotul. Sportivul care practică sporturi de contact are o multitudine de alte integrări care complică situația și care nu reprezintă o problemă pentru sportivii fără contact. Cei mai mulți dintre sportivii refăcuți de ACJ pot reveni la participarea sportivă completă în termen de șase luni de la operație, în funcție de sportul practicat. Unii sportivi fără contact pot reveni în competiție la 14-16 săptămâni postoperator. Sportivilor de forță le poate lua mult mai mult timp și, uneori, până la nouă luni postoperator.

.

1. Calvo E et al (2006) Rezultatele clinice și radiologice ale tratamentului chirurgical și conservator al leziunilor articulației acromioclaviculare de tip III. Journal of Shoulder and Elbow Surgery (Jurnalul de chirurgie a umărului și cotului). 15(3); pp 300-305.
2. Sugathan HK și Dodenhoff RM (2012) Managementul luxației de tip 3 a articulației acromioclaviculare: Compararea rezultatelor funcționale pe termen lung a două metode operatorii. International Scholarly Research Network ISRN Surgery Volume 2012, Article ID 580504, 6 pages.