Microcalcificări detectate ca o anomalie la mamografia de screening: Outcomes and Followup over a Five-Year Period

Abstract

Obiective. Acest studiu a analizat rezultatele femeilor care au participat la un program de screening mamar rechemat pentru evaluarea microcalcificărilor și a examinat incidența unui carcinom mamar detectat în următorii cinci ani la oricare dintre femeile care au primit un diagnostic benign la evaluare. Metodă. Un studiu retrospectiv a constat în 235 de cliente care au participat la un program australian BreastScreen în 2003, care au fost rechemate pentru investigarea microcalcificărilor detectate la mamografia de screening. Înregistrările pentru următorii cinci ani au fost disponibile pentru 168 de femei din grupul de rezultate benigne, inclusiv pentru cele care nu au necesitat biopsie la evaluarea inițială. Rezultate. Boala malignă a fost detectată la 26,0% () dintre femeile care au fost supuse biopsiei. Niciuna dintre femeile din grupul de rezultate benigne, cu înregistrări de urmărire disponibile la cinci ani, nu a dezvoltat un cancer de sân ulterior, provenit din calcificările rechemate inițial în 2003. Concluzii. Acest studiu evidențiază eficacitatea unui program australian de screening în diagnosticarea malignității la femeile cu microcalcificări depistate prin screening. Acest lucru a fost realizat prin determinarea corectă a 38% () dintre femei ca fiind benigne, fără a fi nevoie de biopsie sau de rechemare timpurie. A fost realizată o rată scăzută de biopsii chirurgicale deschise, nefiind ratat niciun diagnostic de cancer la momentul evaluării inițiale.

1. Introducere

Programul BreastScreen Australia depistează peste 1,5 milioane de femei pentru depistarea cancerului de sân în toată Australia la fiecare doi ani . În perioada 1993-2011, BreastScreen Australian Capital Territory and South East New South Wales (BreastScreen ACT & SENSW) a oferit un serviciu gratuit de screening mamografic tuturor cetățenilor australieni de sex feminin care locuiesc în ACT și South East NSW. Deși serviciul este destinat femeilor cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani, femeile cu vârste cuprinse între 40 și 49 de ani și cu vârste mai mari de 69 de ani au fost examinate la cerere. Screeningul presupune două vederi mamografice ale fiecărui sân: craniocaudală și oblică mediolaterală.

Anomaliile detectate la mamografia de screening sunt clasificate în funcție de clasificările imagistice (1-5) recomandate de National Breast Cancer Centre Breast Imaging Report . Cele cinci clasificări imagistice ale sânului sunt: categoria 1, nicio anomalie semnificativă; categoria 2, benignă; categoria 3, nedeterminată/equivocă; categoria 4, suspectă de malignitate; și categoria 5, radiologic malignă. La BreastScreen ACT & SENSW, o clasificare a imagisticii mamare 1 sau 2 la mamografia de screening este considerată benignă și are ca rezultat plasarea clientei pe lista de rechemare pentru screeningul de rutină. O clasificare imagistică mamară 3, 4 sau 5 la mamografia de screening duce la rechemarea clientei pentru evaluare. Examinarea în cadrul clinicii de evaluare poate include examinarea clinică, alte examinări mamografice, cu redistribuirea categoriei imagistice, ecografie, aspirație cu ac fin (FNA) sau biopsie cu ac de carotidă (CNB). CNB se efectuează fie sub ghidare ecografică (UCNB) de calibru 14-16, fie ca biopsie stereotactică cu nucleu mare asistată în vid (VALCS) de calibru 11. În anumite circumstanțe, poate fi necesară o biopsie chirurgicală deschisă.

Programul respectă Standardele naționale de acreditare, stabilite de BreastScreen Australia, de rechemare pentru o evaluare suplimentară pentru maximum 10% dintre femeile aflate la primul episod de screening și 5% dintre femeile care se prezintă la a doua rundă de screening sau la runda următoare, pentru a minimiza investigațiile inutile la femeile examinate.

Scopul acestui studiu a fost acela de a determina incidența malignității detectate cu evaluarea suplimentară a femeilor cu calcificări nedeterminate, suspecte sau maligne (clasificări imagistice mamare 3, 4 și 5) identificate la mamografia de screening. Dintre toate calcificările clasificate ca fiind nedeterminate, suspecte sau maligne, incidența malignității asociate a fost raportată de studii anterioare în proporție de aproximativ 10%-48% . În timp ce majoritatea studiilor raportează o rată de malignitate de 20%-30%, un studiu recent realizat de Farshid et al. oferă o cifră de 47,9%.

2. Metode

Anul 2003 a fost ales deoarece a oferit posibilitatea de a avea cinci ani de urmărire. Au fost incluse toate clientele BreastScreen ACT & SENSW care au avut calcificări raportate ca fiind de clasificare imagistică 3, 4 sau 5 la mamografia de screening și care au fost rechemate pentru control. În total, au fost identificate 235 de femei eligibile, iar dosarele lor medicale au fost analizate retrospectiv. Imaginile mamografice efectuate în 2003 au fost filme analogice cu ecran. Cohorta a inclus atât femeile care au fost rechemate doar pentru calcificări, cât și pe cele care aveau o densitate asociată cu calcificări.

Pentru fiecare caz, următoarele date au fost extrase din dosarele clinice: vârsta pacientei, clasificarea imagistică a sânului așa cum a fost revizuită la evaluare, rezultatele ecografice (dacă au fost efectuate la evaluare), toate investigațiile care au fost efectuate, rezultatul diagnostic al evaluării și a fost notată orice îmbunătățire sau retrogradare a patologiei la excizia chirurgicală în timpul tratamentului. În plus, dimensiunea leziunii a fost măsurată în milimetri de la vizualizarea mamografică nemagnificată care demonstrează cel mai mare diametru. Mamogramele originale nu au putut fi obținute pentru 40 dintre cele 235 de femei și, prin urmare, aceste femei au fost excluse din această parte a analizei. A fost notată dimensiunea în milimetri a tumorii maligne din patologia chirurgicală la tratament, iar metastazele ganglionare în cazurile de carcinom invaziv au fost incluse în date. Dosarele medicale pentru 168 de femei din grupul benign au fost revizuite din 2003 până în 2005, pentru a observa apariția unei malignități mamare, fie prin diagnosticarea la un episod de screening ulterior, fie ca un cancer de interval între intervalele de screening. Notificarea cancerelor de interval la BreastScreen este obținută prin consiliere directă de la clienți, chirurgi și medici generaliști și este, de asemenea, solicitată în mod oficial de la registrul de cancer.

Dacă un diagnostic de tumoare malignă a apărut după 2003 și înainte de aprilie 2008, localizarea și natura tumorii maligne a fost comparată cu localizarea calcificărilor care au dus la includerea în acest studiu. Toate imagistica și patologia efectuate la clinica de evaluare BreastScreen ACT & SENSW au fost revizuite de doi radiologi și doi patologi ca procedură standard de asigurare a calității. În scopul acestui studiu, un al treilea radiolog a revizuit în mod independent imagistica și patologia oricărei femei care a fost diagnosticată cu o tumoare malignă la sânul ipsilateral în timpul perioadei de urmărire de cinci ani.

Cazurile au fost stratificate în patru grupe în funcție de rezultatul evaluării.(1) Benigne: leziuni diagnosticate ca fiind benigne cu și fără biopsie (aceasta include leziuni diagnosticate ca fiind benigne cu o confirmare patologică, inclusiv fibroadenom, modificări fibrochistice, adenoză sclerozantă, papilom sclerozant și hiperplazie ductală fără atipie în urma FNA, UCNB, VALCS sau biopsie chirurgicală deschisă).(2) Atipice: leziuni limită diagnosticate ca atipice în urma FNA, UCNB, VALCS sau biopsie chirurgicală deschisă, inclusiv hiperplazia ductală atipică (ADH) și hiperplazia lobulară atipică (ALH). În 2003 (anul studiului), femeile cu o biopsie nucleară care a arătat hiperplazie lobulară atipică la BreastScreen ACT au fost considerate ca având o leziune cu risc ridicat care necesită un screening anual de rutină fără a fi necesară o biopsie chirurgicală de excizie. Această politică s-a schimbat în anii următori. Nu au existat cazuri de alte leziuni limită, cum ar fi carcinomul lobular in situ (LCIS) sau leziuni epiteliale plate atipice.(3) Carcinom ductal in situ: leziune diagnosticată ca malignitate neinvazivă în urma FNA, UCNB, VALCS sau biopsie chirurgicală deschisă (DCIS).(4) Carcinom invaziv: leziune diagnosticată ca malignitate invazivă, în urma FNA, UCNB, VALCS sau biopsie chirurgicală deschisă.

Pentru femeile cu un diagnostic de DCIS sau carcinom invaziv în urma FNA, UCNB VALCS sau biopsie chirurgicală deschisă de la evaluare, patologia de la excizia chirurgicală la tratament a fost revizuită pentru ameliorarea sau declasarea leziunii, iar acest diagnostic a fost considerat rezultatul diagnosticului final. Au fost înregistrate atât dimensiunea carcinomului invaziv în urma exciziei chirurgicale, cât și prezența metastazelor ganglionare.

În scopul analizei statistice, cazurile benigne și atipice au fost grupate și notate ca fiind benigne, iar carcinomul in situ și carcinomul invaziv au fost grupate și notate ca fiind maligne. Diferențele statistice între grupuri au fost analizate prin teste chi pătrat bilaterale, iar valorile mai mici de 0,05 au fost considerate semnificative.

Acest studiu a fost aprobat de Comitetul de Etică al Departamentului de Sănătate din ACT și de Comitetul de Etică a Cercetării pe Oameni al Universității Naționale Australiene.

3. Rezultate

Un total de 235 de femei rechemate pentru evaluarea calcificărilor catalogate cu o clasificare imagistică a sânului 3, 4 sau 5 la mamografia de screening la BreastScreen ACT & SENSW, în 2003. Distribuția vârstei clienților și rezultatul evaluării sunt prezentate în tabelul 1.

Distribuția diagnosticelor și a investigațiilor efectuate la evaluare sunt prezentate în tabelul 2.

Femeile al căror diagnostic final a fost o tumoare malignă au avut o probabilitate mai mare de a fi fost supuse FNA (71,4% din FNA, comparativ cu 28,6%) sau UCNB (100% din UCNB). Cu toate acestea, majoritatea femeilor care au fost supuse VALCS au avut un rezultat benign (76,8%). Nu a existat nicio diferență semnificativă între cazurile benigne și maligne și ratele de biopsie chirurgicală deschisă.

Tabelul 3 prezintă clasificarea imagistică mamară revizuită atribuită la evaluare. Aproape jumătate (39,1%, ) au avut o clasificare imagistică mamară revizuită de 1 sau 2 și nu au necesitat investigații suplimentare. Doar femeilor cu un rezultat malign li s-a atribuit o clasificare imagistică de 5 și astfel de femei au contribuit la 60,9% din clasificarea 4. Femeile cu un rezultat benign au contribuit la 87,3% din clasificarea 3 (în comparație cu rezultatele maligne care au contribuit cu 12,7%, ).

Distribuția diagnosticului de evaluare și cel mai mare diametru al leziunii de calcificări sunt demonstrate în tabelul 4. Din grupul benign, mult mai multe femei au fost susceptibile de a avea leziuni de calcificări care se extind sub 11 mm în diametru (75,2%, din 165), comparativ cu 24,9% ( din 165) care au avut leziuni de 11 mm și peste în dimensiune. Cele din grupul malign s-au dovedit a avea 46,7%, ( din 30) cu calcificări care se extindeau mai puțin de 11 mm în diametru și 53,3% ( din 30) aveau calcificări care se extindeau >10 mm.

Dintre cele 191 de femei raportate ca fiind benigne și cele șase femei cărora li s-a dat un rezultat atipic, 168 de femei au avut disponibile informații viitoare de screening (29 de femei nu au avut informații viitoare). Dintre aceste 168 de femei cu informații viitoare de screening, la cinci (3,0%) a fost detectată o tumoare malignă în perioada de urmărire de cinci ani (2003-2008). O femeie a fost rechemată după screening, în 2007, cu o leziune stelată adiacentă calcificărilor din sânul ipsilateral care a dus la includerea în acest studiu. Leziunea stelată s-a dovedit a fi un carcinom ductal invaziv de gradul 2, cu prezența unui CDIS necalcificat asociat. Calcificările adiacente nu au fost supuse unei biopsii în timpul evaluării din 2003; cu toate acestea, o examinare ulterioară în timpul celei de-a doua vizite, în 2007, a confirmat că aceste calcificări erau compatibile cu boala fibrochistică benignă. În plus, la o femeie s-a constatat că prezenta un carcinom ductal invaziv de gradul 3 cu un grad nuclear ridicat de CDIS într-un nou grup de calcificări care apăreau superoposterior calcificărilor pentru care fusese rechemată în 2003. Biopsia ulterioară a acestor calcificări evaluate anterior a arătat o calcificare stromală benignă și prezența unui CDIS incidental necalcificat de grad scăzut. Celelalte trei cazuri de malignitate s-au dovedit a fi în locuri din sânul contralateral, fără legătură cu calcificările care au dus la includerea în acest studiu.

4. Discuție

Calcificarea este una dintre caracteristicile importante căutate în mamografia de screening ca un posibil indicator al prezenței unui carcinom mamar precoce . În acest studiu, am examinat semnificația calcificărilor detectate la mamografia de screening în diagnosticul de carcinom mamar la BreastScreen ACT & SENSW în 2003.

Incidența malignității la toate femeile cu calcificări detectate prin screening care au necesitat evaluare a fost de 16,1% (). Aceasta a inclus femei cu și fără confirmare prin biopsie a rezultatului.

Incidența malignității la femeile cu calcificări depistate prin screening care au fost supuse unui diagnostic patologic la evaluare a fost de 26,0% (), ceea ce este comparabil cu studiile anterioare (20%-30%), deși nu la fel de mare ca în cazul altora care înregistrează valori de până la 47,9% . Lucrarea noastră diferă de studiile anterioare prin includerea unei monitorizări de cinci ani pentru dezvoltarea ulterioară a malignității la toate femeile care au fost inițial rechemate pentru evaluarea microcalcificărilor, inclusiv la cele care au primit un diagnostic benign pe baza imagisticii și a examenului clinic în mod exclusiv, fără a fi nevoie de biopsie. Acest lucru a fost făcut pentru a verifica validitatea rezultatelor evaluării. În plus, am determinat dacă oricare dintre tumorile maligne diagnosticate ulterior se aflau în același loc ca și calcificările evaluate, în 2003.

Deoarece studiile anterioare nu au inclus urmărirea femeilor rechemate care au primit un rezultat benign pe baza imagisticii și a examinării clinice singure, fără biopsie, nu se știe dacă este posibil să fi existat o rată crescută de diagnostice de cancer ratate la femeile din aceste studii. Este posibil ca diferența în ceea ce privește rata de malignitate să fi fost, de asemenea, influențată de dimensiunea mai mică a eșantionului, necesară din cauza designului diferit al studiului nostru. Rata de biopsie chirurgicală deschisă în studiul nostru este scăzută, de 6%. Nu este clar în studiile anterioare care citează o rată mai mare de malignitate dacă există, de asemenea, o rată crescută de biopsie chirurgicală deschisă.

Microcalcificarea este cea mai frecventă caracteristică mamografică a CDIS, apărând în 80%-90% din CDIS cu anomalie mamografică . Dintre toate tumorile maligne identificate în acest studiu, incidența carcinomului in situ (DCIS) 13,9% () a fost mai mare decât incidența carcinomului invaziv 12,5% (). Aceste date sunt în concordanță cu opinia publicată pe scară largă conform căreia calcifierile sunt mai susceptibile de a fi asociate cu DCIS decât cu carcinomul invaziv la mamografia de screening . DCIS a fost diagnosticat din ce în ce mai des de la apariția screeningului mamografic pe scară largă și este o entitate importantă datorită asocierii sale cu malignitatea invazivă . Diagnosticul patologic al DCIS este, în general, însoțit de o evaluare a gradului nuclear, atribuit pe baza nivelului morfologic de diferențiere a celulelor maligne. S-a demonstrat că gradul nuclear al DCIS prezice probabilitatea de recidivă și de evoluție a DCIS către carcinom invaziv . Dintre toate cazurile de CDIS, cea mai mare proporție a fost diagnosticată patologic ca fiind de grad nuclear înalt (50% ), urmată de gradul nuclear intermediar (30%, ) și, în cele din urmă, de gradul nuclear scăzut (20% ). Studiile anterioare au constatat o distribuție similară în cazurile de CDIS . Acest lucru se datorează în principal caracteristicilor DCIS de grad nuclear înalt (cum ar fi diferențierea celulară redusă și necroza), care facilitează diagnosticarea anomaliilor mamografice, în special a calcificărilor .

S-a constatat, de asemenea, că calcificările sunt asociate cu leziunile mamare atipice, care sunt leziuni mamare de graniță care au un potențial malign incert . Dintre toate diagnosticele finale în urma biopsiei cu ac și a biopsiei chirurgicale, șase (2,6%) au fost atipice, cu ALH și ADH contribuind în proporții egale.

Leziunile benigne, care au inclus toate cazurile determinate benigne numai pe baza examenului clinic și a imagisticii și toate cazurile diagnosticate patologic ca fiind benigne, au reprezentat cea mai mare proporție de rezultate finale (81,3%, ). Acest lucru este în concordanță cu studiile anterioare care indică faptul că majoritatea microcalcificărilor vor fi benigne, dar, din cauza asocierii lor ocazionale cu malignitatea, necesită investigații .

S-a constatat că investigațiile efectuate în timpul evaluării femeilor cu calcificări mamografice detectate prin screening variază în funcție de rezultatul final al evaluării. VALCS a fost cea mai frecvent efectuată investigație, cea mai mare proporție de cazuri benigne, atipice și de carcinom in situ fiind supuse acestei investigații mai mult decât orice altă investigație. VALCS este considerată o alternativă fiabilă la biopsia chirurgicală deschisă în furnizarea unui diagnostic histologic al calcificărilor cu clasificare imagistică mamară 3, 4 sau 5 . În plus, biopsia chirurgicală deschisă a fost rareori necesară (5,8%, ). Acest lucru indică faptul că VALCS este utilizat ca o alternativă eficientă la biopsia chirurgicală deschisă în evaluarea calcificărilor în acest program de screening.

Sistemul de clasificare a imagisticii mamare utilizat pentru raportarea anomaliilor mamografice ale sânului la BreastScreen ACT & SENSW este conceput pentru a oferi o terminologie standardizată a imagisticii mamare pentru clasificarea mamografiilor în centrele de screening din Australia. Acest sistem diferă de Breast Imaging Reporting and Data Systems (BI-RADS) utilizat în întreaga Americă de Nord prin faptul că este un sistem de clasificare pe cinci niveluri, mai degrabă decât un sistem pe șapte niveluri, și este conceput pentru a fi aplicat la mamogramele de screening . În acest studiu, femeile cărora li s-a atribuit clasificarea imagistică mamară 1 sau 2 la evaluare au fost considerate benigne și nu au necesitat FNA, UCNB, VALCS sau biopsie chirurgicală deschisă. Cele cărora li s-a atribuit clasificarea imagistică mamară 3, 4 sau 5 au fost supuse unor investigații suplimentare de un anumit tip, cel mai adesea VALCS. Doar o mică proporție de cazuri cu un rezultat final benign (4,6 %, ) au primit clasificarea imagistică mamară 4 și niciunul nu a primit clasificarea imagistică mamară 5. O proporție semnificativ mai mare de cazuri benigne a fost atribuită categoriei de clasificare imagistică mamară 3 decât cazurile maligne (). Acest studiu validează sistemul de clasificare imagistică mamară utilizat pentru raportarea mamografiilor de screening. Datele care arată dimensiunile tumorii maligne pentru femeile cu carcinom invaziv au arătat că 76% au avut o dimensiune a cancerului mai mică sau egală cu 15 mm, subliniind succesul detecției precoce a cancerelor mici în cadrul programului de screening.

Două femei din acest studiu s-au dovedit ulterior a avea un carcinom ductal invaziv detectat în locurile adiacente calcificărilor care au fost determinate benigne în urma evaluării din 2003. Aceste două cliente nu au fost supuse unei biopsii în 2003, deoarece calcificările au fost considerate benigne (categoria 2 de clasificare imagistică a sânului) numai în urma examinării clinice și imagistice. În timpul evaluării lor ulterioare (cu un eventual rezultat malign), la ambele femei au fost revizuite zonele de calcificare care fuseseră evaluate anterior și s-a demonstrat că zonele inițiale de calcificare nu erau legate de malignitatea ulterioară. Au fost solicitate două opinii radiologice independente pentru a confirma această impresie. Trei femei au dezvoltat o tumoare malignă la sânul contralateral în timpul perioadei de urmărire de cinci ani. Astfel, din cele cinci (2,1%) femei diagnosticate cu o tumoare malignă la sân la screeningul viitor, inclusiv cele care nu au făcut o biopsie a calcifierii la vizita inițială, la niciuna nu s-a demonstrat că s-a dezvoltat un carcinom din leziunea care a dus la includerea lor în acest studiu.

Întinderea, morfologia și distribuția calcificărilor pot fi folosite pentru a prezice etiologia lor . Am comparat cel mai mare diametru al leziunii de microcalcificări cu rezultatul evaluării. Cazurile benigne au fost semnificativ mai susceptibile de a avea leziuni de calcificări cu diametrul de 0-5 mm decât cazurile maligne (). Un studiu anterior sugerează că este mai probabil ca microcalcificările să fie asociate cu malignitatea dacă se extind pe o suprafață mai mare . Acesta nu a fost cazul în studiul nostru, unde diametrul leziunilor de calcificări maligne a fost extrem de variat ca dimensiune. Morfologia calcificărilor nu a fost evaluată în acest studiu. Acest lucru indică un alt domeniu de cercetare viitoare.

Principala limitare a acestui studiu este faptul că oferă doar o mică instantanee de informații de la un serviciu BreastScreen din Australia, pe parcursul unui an. În timp ce constatările acestui studiu pot fi generalizate la alte zone, ar fi utilă o cercetare ulterioară care să încorporeze o dimensiune mai mare a eșantionului prin includerea altor servicii regionale BreastScreen. O altă limitare a acestui studiu este reprezentată de pierderea femeilor la urmărire. Au existat 29 de femei care nu au participat la screening după 2003. Deși acestea reprezintă doar 12,3% din eșantionul total, ar fi de preferat să se dispună de date de urmărire la cinci ani pentru toate femeile. Zona geografică mică acoperită de BreastScreen ACT & SENSW este avantajoasă pentru a obține informații de urmărire, deoarece dacă o clientă este tratată pentru un carcinom mamar între intervalele de screening în această regiune, atunci experiența noastră indică faptul că programul BreastScreen este de obicei notificat fie de către chirurg, fie de către medicul generalist. De asemenea, programul nostru de screening verifică în mod regulat Registrul de cancer al statului și al teritoriului pentru femeile care ar fi putut dezvolta cancere în intervalul de timp.

5. Concluzie

Evaluarea mamografică a calcificărilor și clasificarea conform clasificării imagistice mamare NBCC este o parte esențială a evaluării mamografiilor de screening potențial anormale. Incidența de malignitate asociată cu o anomalie mamografică de microcalcificare în studiul nostru este comparabilă cu rezultatele prezentate de unii cercetători și mai mică decât cea a altor cercetători. Dimensiunea eșantionului poate juca un rol. Nu este clar în studiile anterioare dacă ratele mai mari de malignitate sunt asociate cu o rată crescută de biopsie chirurgicală deschisă sau cu ratarea diagnosticului de cancer la evaluarea inițială.

Acest studiu diferă de altele prin faptul că femeile rechemate pentru o evaluare suplimentară care au avut un rezultat benign, inclusiv atât cele care nu au avut biopsie, cât și cele care au fost supuse unui diagnostic de biopsie, au fost analizate pentru o perioadă de urmărire de cinci ani. Acest studiu demonstrează că protocolul de evaluare bazat pe limitarea FNA, UCNB, VALCS și a biopsiei chirurgicale deschise la leziunile cu o clasificare imagistică a sânului de 3, 4 sau 5 este o strategie eficientă pentru toate femeile rechemate cu calcificări. De asemenea, confirmă faptul că leziunile de carcinom ductal in situ de grad nuclear ridicat reprezintă o proporție semnificativă a carcinoamelor in situ diagnosticate prin acest program de screening mamar. Majoritatea carcinoamelor invazive detectate au fost mici, la mai puțin de 15 mm, prezentate pe patologia tratamentului chirurgical.

Studiul evidențiază eficacitatea unui program australian de screening în diagnosticarea malignității la femeile rechemate cu microcalcificări detectate prin screening și, în special, în diagnosticarea cancerelor invazive mici, fără dovezi de ratare a diagnosticului de cancer, așa cum a fost determinat prin urmărirea longitudinală.

Conflict de interese

A. M. Bicknell și G. J. Hazan sunt angajați ai BreastScreen ACT.

Recunoștințe

Autorii doresc să mulțumească Dr. Susan Bell și personalului de la BreastScreen ACT & SENSW pentru asistența oferită în cadrul acestui proiect.

.