SEMS răspunde la o „bătaie de bar” cu răni necunoscute. La sosire, echipajul găsește trei pacienți. Pacientul nr. 1 are lacerații la antebrațul drept și deasupra ochiului drept; pacientul nr. 2 are multiple escoriații la nivelul feței; pacientul nr. 3 se plânge de dureri abdominale și prezintă inițial semne de rană la nivelul abdomenului.
Poliția spune echipajului că un cuțit de bucătărie de 10″ a fost găsit lângă pacientul nr. 1. Evaluarea lor rapidă relevă că pacienții nr. 1 și 2 sunt stabili, nu au hemoragii active și sunt orientați. Pacientul nr. 3 este așezat pe jos sprijinit de un perete. Semnele sale vitale sunt puls 103, tensiune arterială 98/40, iar respirația 22 și superficială. Răspunde la comenzi verbale, dar se plânge de dureri în cadranul superior stâng. Se observă o mică rană chiar sub cutia toracică, cu o sângerare exterioară minoră.
Problema cheie aici implică următoarele întrebări: Cât de grav este rănit pacientul nr. 3? A pătruns cuțitul în peritoneul său, intrând în abdomen? Rana este în abdomen sau în torace? Îi implică sau îi afectează plămânul?
În rănile penetrante la nivelul abdomenului, există mai multe organe, vase de sânge și straturi de grăsime care absorb sau deviază obiectul penetrant, ceea ce face ca afectarea organelor să fie aproape imposibil de identificat în mod clar. Cei mai buni indicatori ai unei posibile dereglări a conținutului abdominal sunt punctul de intrare și un examen fizic bun. De asemenea, este util să dezvoltați un indice de suspiciune, anticipând leziunile potențiale atunci când aveți de-a face cu traumatisme penetrante. Cheia supraviețuirii acestor pacienți este stabilizarea rapidă și transportul la cel mai apropiat centru de traumatologie.
Factorul major care contribuie la mortalitatea prin traumatisme abdominale este hemoragia. Din cauza numărului mare de vase de sânge și organe împachetate în zona abdominală, acești pacienți prezintă un risc crescut de hemoragie semnificativă chiar și în cazul unei răni aparent mici. Sângele din rănile penetrante la nivelul abdomenului se poate acumula în abdomenul anterior, pelvis și retroperitoneu. Fiecare dintre acestea poate reține mai mult de 1 L de lichid fără semne externe.
Cum numărul pacienților care iau anticoagulante pe termen lung este în creștere, este important să înțelegem modul în care aceste medicamente se adaugă la riscul de mortalitate prin hemoragie abdominală. Anticoagulantul warfarină (coumadin) acționează prin alterarea cascadei de coagulare, iar clopidogrelul (Plavix) și aspirina acționează prin scăderea capacității trombocitelor de a forma un cheag. Utilizând căi diferite, aceste medicamente măresc timpul de coagulare, ceea ce crește, de asemenea, riscul de sângerare majoră și de deces.
Expunerea corectă a locului înjunghierii este o parte critică a îngrijirii prespitalicești. Dacă există o rană toracică de aspirație, furnizorii EMS trebuie să o identifice și să se asigure că este sigilată corespunzător. Dacă s-a produs o eviscerație într-o plagă abdominală, organul nu trebuie împins înapoi, ci acoperit cu un pansament umed și protejat.
Anatomie & Examinare
În primul rând, trebuie să stabilim dimensiunea abdomenului. Acesta se întinde de la partea inferioară a diafragmei până la ligamentele pelviene, de la peretele abdominal până la coloana vertebrală și de la o parte la alta.(1) Interiorul abdomenului anterior este căptușit cu peritoneu, un strat membranos aflat chiar sub piele. Aceasta este cea mai mare dintre cavitățile din interiorul abdomenului.
Vezica urinară, și uterul la femei, se află în porțiunea inferioară a cavității abdominale. Datorită modului în care abdomenul se înclină, aceasta formează cavitatea pelviană. Cavitatea retroperitoneală se află în spatele abdomenului anterior, învelită în propriul său sac membranos. Aorta, vena cavă și rinichii se află în cavitatea retroperitoneală.
Adomenul este împărțit în patru cadrane pentru a facilita examinarea, descrierea și documentarea. Cadranele sunt etichetate drept superior drept, drept inferior, stâng superior și stâng inferior. Ele corespund unor organe abdominale specifice, ajutând la stabilirea indicelui de suspiciune pentru afectarea organelor și a vaselor de sânge.
Cadrantul superior drept conține ficatul, vezica biliară și rinichiul drept. Cadranul inferior drept conține colonul ascendent și jumătate din colonul transvers și o porțiune din intestinul subțire. Cadranul superior stâng conține stomacul, splina și rinichiul stâng. Cadranul inferior stâng conține restul colonului transvers, precum și colonul descendent și sigmoid și intestinul subțire. Pancreasul se află la jumătatea cvadrantului superior drept și stâng, iar vezica urinară se află la jumătatea cvadrantului inferior drept și stâng. Organele feminine rezidă, de asemenea, atât în cadranul inferior drept, cât și în cel stâng, iar uterul se află la mijloc între cele două cadrane inferioare.
În plus față de organe, vasele de sânge majore sunt, de asemenea, situate în fiecare cadran. Aorta se află în general pe linia mediană, iar vena cavă inferioară se află chiar la dreapta liniei mediane. Aceste vase sunt situate în cavitatea retroperitoneală, în apropierea coloanei vertebrale. Arterele renale sunt, de asemenea, situate în cavitatea retroperitoneală, ramificându-se din aortă la nivelul coloanei toracice inferioare. Artera și vena hepatică sunt situate în principal în cadranul superior drept. Bifurcația aortei are loc aproximativ la nivelul vezicii urinare, iar arterele femurale ies prin cadranul inferior drept și stâng.
Examinarea abdomenului trebuie să înceapă cu inspecția vizuală și auscultarea plăgii de intrare, dacă este posibil. Nu începeți examenul abdominal cu palparea profundă, deoarece aceasta poate agrava hemoragia intraabdominală și nu este un indicator fiabil al hemoragiei pelvine sau retroperitoneale, în special la pacienții obezi. Identificarea unei secțiuni rigide a peretelui abdominal cu o palpare ușoară indică, de obicei, ruptura intraperitoneală a unui vas de sânge sau a unui organ cavitar, cum ar fi intestinul. Această afecțiune poate duce la septicemie din cauza conținutului vărsat al intestinului sau la o mortalitate crescută din cauza ruperii unui vas.
Circumstanțe speciale
Este important să înțelegem anatomia abdomenului și modul în care aceasta corespunde cu diferitele cadrane. Aceasta vă va ajuta să oferiți un raport mai bun, chiar dacă nu veți putea determina locația exactă sau amploarea sângerării. Următoarele sunt circumstanțe speciale de care trebuie să fiți conștienți atunci când evaluați și triați un pacient cu o plagă abdominală.
Pneumotorax: Cu fiecare inspirație și expirație, diafragma se mișcă în sus și în jos, modificând dimensiunea și localizarea organelor din cadranul superior. Expirația mută ficatul, splina și stomacul în porțiunea inferioară a cutiei toracice, expunând aceste organe la leziuni atunci când există o rană la nivelul toracelui. Cu o respirație profundă, plămânii sunt aduși în jos, în cadranele superioare ale abdomenului, lăsând plămânii la risc de rănire.
Când un pacient a suferit o rană penetrantă în porțiunea inferioară a coastelor, includeți întotdeauna o evaluare amănunțită a zgomotelor pulmonare pentru a exclude pneumotoraxul. Monitorizarea atentă și suplimentarea oxigenului sunt considerații importante atunci când se îngrijesc acești pacienți.
Eviscerare: Unele răni abdominale penetrante pot duce la eviscerație, o proeminență a organelor în afara peretelui abdominal. Există două cauze principale pentru eviscerare. Prima este o rană mare care se extinde prin peritoneu, provocând o erupție bruscă a conținutului abdominal. A doua este mai subtilă; este o rană mică, cu sângerare minimă, atunci când pacientul dezvoltă o presiune intraabdominală. Presiunea va fi eliberată prin orice deschidere disponibilă, trimițând adesea conținutul abdominal la suprafață.
Îngrijirea organelor eviscerate necesită atenție la detalii. Aceste părți ale corpului extrudate sunt de obicei înconjurate de lichid steril și protejate de aer, astfel încât tratamentul trebuie să recreeze acest mediu protector. Manipulați organele cât mai puțin posibil. Când trebuie să le mutați, folosiți un cearșaf steril, cu excepția cazului în care aveți mănuși sterile. Acoperiți organele cu tifon steril sau cu un cearșaf steril și umeziți-le cu soluție salină sterilă. Este vital pentru supraviețuirea organelor ca acestea să rămână acoperite și umede
în timpul transportului.
Sângerare arterială: După cum s-a discutat în secțiunea anterioară, mai multe vase de sânge majore se află în abdomen. Atunci când aveți de-a face cu o rană penetrantă în jurul ombilicului, luați în considerare faptul că aorta poate fi implicată. Această leziune are o probabilitate scăzută de supraviețuire și nu trebuie să se întârzie transportul.
Când un pacient suferă o plagă penetrantă la nivelul flancului, trebuie să aveți mari suspiciuni cu privire la o lacerație a vascularizației renale sau a rinichilor. Ambele scenarii necesită un tratament chirurgical precoce pentru a opri fluxul sanguin și a păstra funcția renală.
Lovitură de organ: Abdomenul este alcătuit din două tipuri de organe, cele goale și cele solide. Organele goale sunt rezervoare de fluide corporale sau conducte de excreție a deșeurilor corporale. Exemple de organe goale includ stomacul, intestinele și vezica urinară. Rănirea penetrantă a acestor organe va duce la împrăștierea de bacterii, alimente parțial digerate și alte deșeuri. Leziunile vasculare pot fi, de asemenea, așteptate în cazul rănilor penetrante care implică organe goale. În afară de hemoragie, cel mai mare risc este infecția peritoneală.
Organele solide, cum ar fi rinichiul și splina, sunt organe de filtrare, ceea ce înseamnă că sunt dense și conțin cantități masive de vase de sânge. Cel mai mare risc la această populație de pacienți este hemoragia, iar singura cale de tratament este intervenția chirurgicală. Spre deosebire de organele goale, conținutul acestor organe este sângele, astfel încât, deși există un risc mai mic de infecție peritoneală, pot apărea totuși hemoragii.
Concluzie
Puneți o mască de oxigen pacientului, dar observați că acesta pare să se străduiască în continuare să respire. O evaluare a plămânului său stâng relevă o diminuare a sunetului pulmonar, dar citirea pulsoximetrului se menține la 95% cu dispozitivul de nerespirație. Palparea ușoară a abdomenului relevă rigiditate în cadranul superior stâng și stârnește un strigăt de durere din partea pacientului. Acest lucru vă ridică indicele de suspiciune pentru o leziune a splinei cu hemoragie intraabdominală. Se încep două perfuzii, iar pacientul este transportat la cel mai apropiat centru de traume.
În acest caz, multe elemente sunt implicate în evaluarea și managementul traumatismului abdominal penetrant. Considerațiile din timpul fazei de evaluare trebuie să includă caracteristicile proiectilului penetrant, localizarea plăgii și un indice ridicat de suspiciune dacă pacientul sângerează. De asemenea, ar trebui să luați în considerare medicamentele atunci când evaluați și determinați gravitatea rănii.
Rețineți că intervenția chirurgicală este singurul tratament pentru o leziune severă la nivelul abdomenului, astfel încât transportul rapid la cel mai apropiat centru de traumatologie este de cea mai mare importanță. JEMS