Recomandările privind utilizarea noului agent anabolic cu dublă acțiune romosozumab (Evenity, Amgen) și modul de tranziție în siguranță între agenții pentru osteoporoză sunt două dintre aspectele abordate în cele mai recente ghiduri de practică clinică pentru diagnosticul și tratamentul osteoporozei postmenopauzale de către Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici (AACE) și Colegiul American de Endocrinologie (ACE).
„Acest ghid este un instrument practic pentru endocrinologi, medicii în general, organismele de reglementare, organizațiile din domeniul sănătății și nespecialiștii interesați în ceea ce privește diagnosticul, evaluarea și tratamentul osteoporozei postmenopauzale”, spun autorii.
Ghidurile se concentrează pe 12 întrebări clinice cheie legate de osteoporoza postmenopauzală, cu 52 de recomandări specifice, fiecare fiind clasificată în funcție de nivelul dovezilor.
Ele includ, de asemenea, un algoritm de tratament pentru a ajuta la ghidarea alegerii terapiei.
Reiterarea rolului FRAX în diagnosticarea pacienților cu osteopenie
Printre actualizările cheie se numără un accent pe rolul Instrumentului de evaluare a riscului de fractură (FRAX) în diagnosticarea osteoporozei la pacienții cu osteopenie.
În timp ce pacienții au fost în mod tradițional diagnosticați cu osteoporoză pe baza prezenței unei densități minerale osoase (BMD) scăzute în absența unei fracturi, ghidurile actualizate indică faptul că osteoporoza poate fi diagnosticată la pacienții cu osteopenie și un risc crescut de fractură cu ajutorul FRAX.
„Utilizarea FRAX și a osteopeniei pentru a diagnostica osteoporoza a fost propusă pentru prima dată de National Bone Health Alliance cu ani în urmă, iar în ghidul din 2016, am fost de acord cu aceasta”, a declarat pentru Medscape Medical News Pauline M. Camacho, MD, copreședinte al grupului de lucru pentru ghiduri.
„Reiterăm în ghidul din 2020 că noi considerăm că acesta este un criteriu de diagnostic valid”, a spus Camacho, profesor de medicină și director al Centrului de osteoporoză și boli metabolice ale oaselor, Universitatea Loyola, din Maywood, Illinois.
„Are sens, deoarece atunci când pragurile sunt îndeplinite de FRAX la pacienții cu osteopenie, se recomandă tratamentul. Prin urmare, de ce nu ar îndeplini criteriile de tratament pentru diagnosticarea osteoporozei?”
Un risc crescut de fractură bazat pe un scor FRAX poate fi, de asemenea, utilizat pentru a determina terapia farmacologică, la fel ca și alți factori tradiționali, cum ar fi un scor T scăzut sau o fractură de fragilitate, se arată în ghid.
Riscul ridicat vs. riscul foarte ridicat ghidează alegerea primei terapii
O altă actualizare cheie este clarificarea stratificării riscului pacienților cu risc ridicat față de cei cu risc foarte ridicat, care este esențială în determinarea alegerii inițiale a agenților și a duratei terapiei.
În mod specific, pacienții ar trebui să fie considerați ca având un risc foarte ridicat de fractură dacă au următoarele criterii: o fractură recentă (de exemplu, în ultimele 12 luni), fracturi în timpul tratamentului aprobat pentru osteoporoză, fracturi multiple, fracturi în timpul tratamentului cu medicamente care provoacă leziuni scheletice (de exemplu, glucocorticoizi pe termen lung), scor T foarte scăzut (de exemplu, mai mic de -3.0), un risc ridicat de căderi sau antecedente de căderi accidentale și o probabilitate foarte mare de fractură prin FRAX (de exemplu, fractură majoră de osteoporoză > 30%, fractură de șold > 4,5%) sau alt algoritm validat de risc de fractură.
Între timp, pacienții ar trebui să fie considerați cu risc ridicat dacă au fost diagnosticați cu osteoporoză, dar nu îndeplinesc criteriile de risc foarte ridicat de fractură.
Romosozumab introdus în amestec
O altă actualizare importantă oferă informații despre rolul unuia dintre cei mai noi agenți de osteoporoză de pe piață, medicamentul anabolic romosozumab, un anticorp monoclonal îndreptat împotriva sclerostinei.
Aprobarea medicamentului de către US Food and Drug Administration (FDA) în 2019 pentru femeile aflate în postmenopauză cu risc ridicat de fractură s-a bazat pe două studii mari care au arătat creșteri dramatice ale densității osoase prin modelare, precum și prin remodelare.
Aceste studii au arătat în mod specific reduceri semnificative ale fracturilor vertebrale radiografice cu romosozumab în comparație cu placebo și alendronat.
Camacho a menționat că romosozumab „va fi probabil pentru grupul cu risc foarte ridicat și pentru cei care au ajuns la limita maximă cu teriparatidă sau abaloparatidă.”
Romosozumab poate fi utilizat în siguranță la pacienții cu expunere anterioară la radiații, notează ghidurile.
Important, din cauza rapoartelor privind un risc mai mare de evenimente cardiovasculare grave cu romosozumab în comparație cu alendronatul, romosozumab este însoțit de o avertizare de tip „black box” conform căreia nu trebuie utilizat la pacienții cu risc ridicat de evenimente cardiovasculare sau care au avut recent un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral.
„Din păcate, grupul cu risc foarte ridicat este adesea cel al pacienților mai în vârstă”, notează Camacho.
„Medicamentul nu trebuie administrat dacă există antecedente de infarct miocardic sau accident vascular cerebral în ultimul an”, a subliniat ea. „Este nevoie de judecata clinică pentru a decide cine prezintă risc de complicații cardiovasculare.”
În mod notabil, teriparatida și abaloparatida au propriile avertismente de tip black box privind riscul de osteosarcom.
Schimbarea terapiilor
Rezolvând datele în evoluție privind vacanța medicamentelor pentru osteoporoză, ghidurile abordează, de asemenea, problema și provocările clinice ale schimbării terapiilor.
„În 2016, am spus că vacanțele de medicamente nu sunt recomandate, iar tratamentul poate fi continuat pe termen nelimitat, în 2020, am considerat că, dacă unii pacienți nu mai prezintă un risc ridicat, aceștia pot fi trecuți de la medicament”, a spus Camacho.
Pentru teriparatidă și abaloparatidă, FDA recomandă ca tratamentul să fie limitat la nu mai mult de 2 ani, iar pentru romosozumab, la 1 an.
Legitimările actualizate recomandă ca, la întreruperea unui agent anabolic (de exemplu, abaloparatidă, romosozumab sau teriparatidă), să se treacă la un tratament cu un agent antirezorbant, cum ar fi denosumab sau bifosfonați, pentru a preveni pierderea DMO și a eficacității fracturilor.
Intreruperea denosumabului, cu toate acestea, poate avea efecte negative notabile. Studiile clinice arată scăderi rapide ale DMO atunci când tratamentul cu denosumab este întrerupt după 2 sau 8 ani, precum și o pierdere rapidă a protecției împotriva fracturilor vertebrale.
De aceea, dacă denosumab va fi întrerupt, ar trebui să existe o tranziție adecvată la un agent antirezorbant pentru o perioadă limitată de timp, cum ar fi o perfuzie de bifosfonat zoledronat.
Comunicarea riscurilor cu și fără tratament către pacienți
Autorii subliniază că, pe lângă comunicarea riscului potențial și a beneficiilor așteptate ale tratamentelor pentru osteoporoză, medicii ar trebui să se asigure că pacienții apreciază pe deplin riscul de fracturi și consecințele acestora, cum ar fi durerea, dizabilitatea, pierderea independenței și decesul, atunci când nu se administrează niciun tratament.
„Este de datoria clinicianului să furnizeze aceste informații fiecărui pacient într-o manieră care să fie pe deplin înțeleasă și este la fel de important să învețe de la pacient despre convingerile culturale, experiențele anterioare de tratament, temerile și preocupările acestuia”, scriu ei.
Și în estimarea riscului de fractură al pacienților, scorul T trebuie combinat cu factorii de risc clinic, în special vârsta avansată și fracturile anterioare, iar medicii ar trebui să recunoască faptul că riscul absolut de fractură este mai util decât un raport de risc în elaborarea planurilor de tratament.
„Recomandările de tratament pot fi foarte diferite; o femeie aflată în postmenopauză timpurie cu un T-score de -2,5 are osteoporoză, deși riscul de fractură este mult mai mic decât o femeie de 80 de ani cu același T-score”, explică autorii.
Camacho a raportat relații financiare cu Amgen și Shire. Dezvăluirile pentru ceilalți membri ai grupului de lucru sunt detaliate în ghiduri.
AACE/ACE Guidelines – 2020 Update. Text integral
Urmăriți Medscape pe Facebook, Twitter, Instagram și YouTube.