Pericardită, miocardită și perimiocardită: ECG, criterii & tratament

Pericardul este un sac cu pereți dubli în care sunt conținute inima și rădăcinile marilor vase (figura 1). Sacul pericardic înconjoară cavitatea pericardică, care conține lichid pericardic. Numeroase afecțiuni pot provoca inflamații la nivelul pericardului, al cavității pericardice și/sau al miocardului. Pericardita se referă la inflamarea pericardului, iar miocardita se referă la inflamarea țesutului miocardic (muscular). Cu toate acestea, este adesea dificil de diferențiat pericardita și miocardita, iar acestea tind să se însoțească reciproc. Prin urmare, în practica clinică se folosește adesea termenul de perimiocardita (în acest articol se vor folosi toți cei trei termeni în mod interschimbabil). Etiologia, caracteristicile clinice și caracteristicile ECG ale pericarditei vor fi discutate aici. Din punct de vedere clinic, clinicienii trebuie să fie capabili să separe pericardita de infarctul miocardic cu supradenivelare ST (STEMI). Acest lucru poate să nu fie întotdeauna simplu, deoarece ambele afecțiuni aduc dureri toracice severe și supradenivelări ST pe ECG. Cu toate acestea, după cum vom discuta mai jos, este de fapt destul de simplu să distingem aceste două afecțiuni.

Cauzele pericarditei acute/miocarditei

Causa cea mai frecventă a pericarditei sunt infecțiile, în special infecțiile virale. Acest lucru explică de ce pericardita poate afecta indivizi de toate vârstele. Cu toate acestea, o gamă largă de afecțiuni locale și sistemice pot cauza pericardită. Cele mai frecvente cauze sunt următoarele:

• Artrita reumatoidă (AR)
• Lupus eritematos sistemic (LES)
• Infarct miocardic acut (IAM)
• Post.infarct (inclusiv sindromul Dressler)
• Uremie
• Radiații la nivelul inimii
• Traumatisme
• Tuberculoză
• Neoplasme (cancer)
• Post-chirurgie cardiacă (pericardită hemoragică).

Simptomele pericarditei acute/miocarditei acute

Există două forme de pericardită: acută și cronică. Acest articol se va concentra asupra celei dintâi, deoarece are implicații pentru toți clinicienii și pentru ECG.

Pericardita acută cauzează durere toracică, care poate fi foarte greu de distins de durerea cauzată de infarctul miocardic acut. Durerea toracică în pericardită acută poate fi severă și pacientul poate prezenta, de asemenea, transpirații reci, tahicardie și anxietate; toate acestea sunt frecvente în infarctul miocardic acut. Examenul clinic poate evidenția frecarea pericardică, iar ecocardiograma poate evidenția creșterea lichidului în cavitatea pericardică (efuziune pericardică). Compromiterea hemodinamică poate să apară dacă acumularea de lichid în sacul pericardic compromite relaxarea și/sau contracția ventriculilor și a atriilor. Această situație este denumită tamponadă cardiacă, care a fost discutată anterior.

Diferențierea între pericardită acută și infarctul miocardic acut cu supradenivelare ST (STEMI)

Durerea toracică retrosternală cauzată de pericardită acută poate fi foarte asemănătoare cu cea observată la pacienții cu STEMI. Mai mult, durerea din pericardita acută poate, de asemenea, ca și în cazul STEMI, să iradieze spre gât, umeri sau spate. Cu toate acestea, pericardita acută este mai probabilă dacă inspirația și poziția în decubit dorsal agravează durerea toracică, iar statul în poziție verticală și aplecarea în față ameliorează durerea toracică; durerea din STEMI nu este afectată de poziție. Cu toate acestea, durerea toracică retrosternală în pericardită acută este foarte asemănătoare cu cea din STEMI.

Combinația dintre durerea toracică retrosternală și supradenivelarea ST pe ECG explică de ce clinicienii confundă adesea pericardita acută și STEMI. Acest lucru este complicat și mai mult de faptul că miocardita acută poate determina niveluri ridicate de troponină (celulele miocardice pot muri ca urmare a inflamației).

Rețineți două diferențe în ceea ce privește prezentarea clinică a STEMI și a pericarditei acute:

1. Pericardita acută tinde să afecteze persoanele mai tinere.
2. Cea mai frecventă cauză a pericarditei este reprezentată de infecții, motiv pentru care mulți pacienți pot raporta simptome compatibile cu infecțiile virale (în special în zilele precedente).

EcG-ul în pericardita acută (miocardită)

EcG-ul este foarte eficient în diferențierea pericarditei de STEMI. Figura 2 prezintă un exemplu de pericardită. Caracteristicile ECG sunt discutate mai jos.

Modificări ECG în pericardită acută, miocardită, perimiocardită

EcG-ul este utilizat pentru diagnosticarea pericarditei acute. Trebuie să se excludă întotdeauna cel mai grav diagnostic diferențial, care este infarctul miocardic cu supradenivelare ST (STEM). Pentru a oferi cititorului cunoștințe în acest sens, vom discuta în continuare caracteristicile tuturor modificărilor ECG observate în pericardita acută și le vom pune în contrast cu modificările ECG observate în cazul STEMI.

Celevările ST în pericardita acută

• Celevările ST în pericardita acută sunt generalizate, ceea ce implică faptul că ele apar în majoritatea derivațiilor ECG (atât în derivațiile membrelor, cât și în cele toracice). Într-adevăr, ori de câte ori un pacient se prezintă cu dureri toracice și supraînălțări ST generalizate, trebuie suspectată întotdeauna pericardită acută.
• Direcția V1 este de obicei cruțată de supraînălțarea ST (adică derivația V1 nu prezintă de obicei nicio supraînălțare ST).
• Segmentul ST este de obicei concav (citiți despre supraînălțările segmentului ST). Poate exista o crestătură în punctul J (care poate fi observată în derivațiile V4 și V5 din figura 2).
• Mărimea supradenivelării ST este de obicei <4 mm înălțime.
• Nu există depresiuni ST reciproce.
• Supradenivelările ST și inversiunile undei T nu apar simultan.
• Schimbările ECG în pericardită sunt mai degrabă statice și se modifică lent pe parcursul a câteva zile sau săptămâni.

Caracteristicile supraînălțărilor ST în STEMI

• Infarctul miocardic cu supradenivelare ST (STEMI) determină supraînălțări ST localizate, ceea ce înseamnă că există supraînălțări ST în câteva derivații care sunt învecinate anatomic (așa-numitele derivații contigue). De exemplu, STEMI inferior determină supraînălțări ST în derivațiile II, III și aVF.
• Segmentul ST este de obicei drept sau convex (citiți despre supraînălțările segmentului ST).
• Depresiunile reciproce ale segmentului ST sunt foarte tipice pentru STEMI.
• Supraînălțările ST și inversiunile undei T pot apărea simultan în STEMI.
• Mărimea supraînălțării ST poate fi considerabil mai mare de 4 mm.
• Modificările ECG sunt dinamice în STEMI. De exemplu, dezvoltarea undelor Q patologice, modificări ale magnitudinii supradenivelării ST, inversiunea undei T etc., se pot schimba în decurs de câteva minute până la câteva ore.

Rețineți, totuși, că în unele cazuri (rare) de miocardită acută, supradenivelările ST pot fi localizate. Acest lucru duce la o situație în care este foarte dificil să se excludă STEMI pe baza ECG.

Inversia undei T (unde T negative)

Celevările ST se normalizează lent în pericardită. Poate dura săptămâni pentru ca supraînălțările ST să se rezolve. Ulterior, urmează de obicei inversiunea undei T. Inversia undei T poate fi discretă și durează o lună. După cum s-a menționat mai sus, supraînălțările ST și inversiunile undei T nu apar simultan în pericardită. Mai multe: Undele T inversate (negative).

Elevația și depresia segmentului PR

Segmentul PR nu este afectat în STEMI, în timp ce pericardita acută determină adesea depresia segmentului PR. Astfel de depresii apar în majoritatea derivațiilor, cu excepția derivației V1, care prezintă deseori elevație a segmentului PR.

Fluxul de troponină în pericardită acută

Troponinele ridicate sunt frecvente în pericardită acută. M. Imazio et al. (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) au arătat că o treime dintre pacienți au avut creșteri ale troponinei; în total, 8% au avut niveluri semnificativ crescute de troponină. Cu toate acestea, nu a existat nicio asociere între nivelul troponinei și supraviețuire.

Mai jos urmează un exemplu de ECG al unui pacient cu pericardită acută. Observați că modificările ECG sunt destul de subtile.

Subiecte înrudite

• Schimbări ECG în ischemia / infarctul miocardic: Modificări ale segmentului ST și ale undei T
• Sublinierile segmentului ST în ischemie (infarct) și diagnostice diferențiale
• Infarctul miocardic cu supradenivelare ST (STEMI) fără supradenivelare a segmentului ST pe ECG
• Patron de repolarizare precoce (sindrom)
• Undele T în ischemia miocardică / infarct

.