Piebaldism

Piebaldism (ICD-9-CM 709.09)

Sunteți sigur de diagnostic?

Ce trebuie să urmăriți în anamneză

Piebaldismul este o tulburare genetică rară de pigmentare cu fenotip variabil. Ea se caracterizează prin pete de piele albă (leucodermie) și păr alb (polios). Este evidentă la naștere, cu o depigmentare cutanată care variază de la doar un antebraț alb cu o depigmentare ventrală minimă, până la depigmentarea aproape a întregului corp și a părului.

Constatări caracteristice la examenul fizic

La examenul fizic, constatările clinice pot varia și includ pete congenitale de piele albă, în principal pe mijlocul frunții, torace, abdomen și extremități, și un antebraț alb (figura 1,figura 2). O trăsătură caracteristică a piebaldsimului este că aceste pete pot conține uneori macule hiperpigmentate (figura 3). Forelock-ul alb este o maculă albă triunghiulară sau în formă de diamant pe linia mediană, pe partea anterioară a scalpului sau pe frunte. Porțiunile mediale ale sprâncenelor și ale genelor pot fi albe.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

În piebaldism, petele albe sunt atât congenitale, cât și stabile ca mărime și formă. Cu toate acestea, în cazurile mai ușoare, a fost raportată o repigmentare limitată.

Petele café-au-lait sunt o constatare comună în piebaldism, iar pistruirile axilare și/sau inghinale apar, de asemenea, frecvent, ceea ce a dus la faptul că mai mulți pacienți cu piebaldism au fost diagnosticați greșit ca având neurofibromatoză. Melanocitele din ochi sau urechi sunt rareori afectate în această boală. Spre deosebire de sindromul Waardenburg, piebaldismul nu este însoțit de surditate și are ca rezultat mai frecvent zone albe, depigmentate (fără melanocite) ale pielii, mai degrabă decât afectarea părului.

Rezultatele așteptate ale studiilor de diagnostic

Histologic, melanocitele sunt complet absente în maculele depigmentate. Cu toate acestea, o biopsie cutanată nu este de obicei necesară, deoarece diagnosticul de piebaldism se face de obicei pe baze clinice. Evaluarea de laborator sau studiile imagistice nu contribuie la diagnostic. Deoarece piebaldismul este o afecțiune ereditară, trebuie verificat istoricul familial. La pacienții cu o prezentare atipică și suspiciune de piebaldism, un cariotip de înaltă rezoluție și, eventual, o hibridizare fluorescentă in situ (FISH) folosind o sondă KIT, vor confirma diagnosticul.

Confirmarea diagnosticului

Diagnosticul diferențial al piebaldismului include alte tulburări congenitale sau dobândite caracterizate prin leziuni cutanate depigmentate:

Turburări de depigmentare dobândită

Vitiligo: nu este prezent la naștere. Afecțiunea debutează de obicei în copilărie sau la vârsta adultă tânără. Părul depigmentat. Pete albe depigmentate cu afectare simetrică. Tendință de periorientare a pielii. Fenomenul Koebner. Poate fi progresiv. Asociere cu boli autoimune (tiroidita Hashimoto, boala Graves, alopecia areata, diabet zaharat insulino-dependent, anemie pernicioasă)

Sindromul Vogt-Koyanagi-Harada: o boală autoimună care afectează ochii, pielea, sistemul auditiv și sistemul nervos central. Rară la persoanele cu pielea albă. Boală autoimună. Patru faze succesive: faza prodromală (febră, cefalee, vărsături, meningism, modificări ale stării mintale), faza uveitică, faza de convalescență (vitiligo, poliomielită a scalpului, sprâncenelor, genelor și a firelor de păr din axile), a patra fază de crize recurente de uveită

Tulburări de depigmentare congenitală:

Albinism oculocutanat: Sensibilitate cutanată la radiațiile ultraviolete, defecte vizuale (nistagmus, fotofobie, scăderea acuității vizuale), risc crescut de cancere cutanate nonmelanom

Sindromul Hermansky-Pudlak: Rar, albinism oculocutanat, deficiență a bazinului de stocare a trombocitelor care duce la diateză hemoragică, boală de stocare ceroidă care duce la fibroză pulmonară, insuficiență renală, colită granulomatoasă. Fatal în a patra sau a cincea decadă a vieții prin fibroză pulmonară

Sindromul Chediak-Higashi: Extrem de rar, albinism oculocutanat, neutropenie, infecții recurente, trombocitopenie, diateză hemoragică, defecte neurologice. Fatal în prima decadă de viață prin infecții sau hemoragii

Sindromul Griscelli: Extrem de rar, albinism oculocutanat, imunodeficiență severă, defecte neurologice. Fatal în prima decadă de viață

Sindromul Waardenburg (tipurile 1-4): pete albe ale pielii, surditate congenitală, heterocromie iridis, distopia canthorum.

Alte boli de piele cu macule hipopigmentate

Micoza fungoidă (MF) hipopigmentată: Aceasta este o variantă rară de MF, raportată în principal la pacienții de origine asiatică sau africană. Se prezintă cu pete hipopigmentate persistente, deseori pruriginoase, pe zone ale corpului care nu sunt fotodistribuite.

Scleroză tuberoasă: Pentru diagnosticare trebuie îndeplinite criterii diagnostice specifice. Leziunile hipopigmentate (albicioase) includ hipomelanoza segmentară, macule hipopigmentate de tip confetti, macule de frunze de cenușă.

Tinea versicolor: Dermatoză cutanată fungică cauzată de Malassezia furfur. Plăci hipopigmentate cu scuame, localizate cel mai frecvent pe trunchi. Recidiva este frecventă

Nevus depigmentosus: Maculă sau placă hipopigmentată congenitală. Stabile. Nu traversează linia mediană. Expresie a mozaicismului

Nevus anemicus: Tulburare vasculară congenitală, localizată. Maculă hipopigmentată. Melanocite și melanină normale. Frecarea leziunii nu provoacă eritem. Dispare la diascopie

Cine este expus riscului de a dezvolta această boală?

Piebaldismul este rar, cu o incidență estimată de 1 la 100.000. Se moștenește ca o afecțiune autosomal dominantă tipică, cu frecvențe egale la bărbați și femei. Este prezent un istoric familial pozitiv. Unii pacienți au fost raportați cu piebaldism sporadic, nefamilial, asociat cu trăsături dismorfice și, de obicei, retard mental.

Diagnosticul prenatal al piebaldismului este posibil prin analiza mutațiilor genei KIT pe bază de ADN. Mutațiile genei KIT nu sunt găsite la aproximativ un sfert dintre pacienții cu piebaldism tipic, sugerând că loci suplimentari, încă neidentificați, ai piebaldismului uman pot juca un rol.

Care este cauza bolii?

Etiologie

Piebaldismul este o tulburare congenitală umană rară, autosomal dominantă, de pigmentare caracterizată prin hipomelanoză. Calea de dezvoltare și funcționare a melanocitelor este complexă, iar mutațiile în diferite puncte strategice dau naștere la stări de boală distincte. În special, mutațiile pot afecta:

• migrarea melanobazei din creasta neurală către piele (sindromul Waardenburg, piebaldism)

• sinteza melaninei în melanozom (albinism oculocutanat)

• formarea melanozomului în melanocite (sindromul Hermansky-Pudlak, sindromul Chediak-Higashi)

• transferul melanozomilor maturi către vârfurile dendritelor

Patofiziologie

Piebaldismul își are originea în mutații care implică dezvoltarea și migrarea melanoblastelor din creasta neurală către piele. Piebaldismul uman rezultă din mutații heterozigote „loss-of’-fuction” ale genei KIT, care a fost cartografiată pe cromozomul 4q12. KIT codifică receptorul tirosin-kinazei transmembranare de suprafață celulară pentru ligandul KIT (factorul de creștere a mastocitelor, factorul celulelor stem, factorul oțel) implicat în dezvoltarea celulelor pigmentare.

Receptorul KIT constă dintr-un domeniu extracelular de 5 repetări de imunoglobulină, un domeniu transmembranar și un domeniu intracelular de tirosin-kinază. Mutațiile de cKIT care au fost identificate la pacienții piebald variază de la deleții grosiere la defecte de tip missense și sunt toate moștenite ca trăsături autosomal dominante, sugerând un efect de dozare. Există o corelație între genotip și fenotipul clinic rezultat, în funcție de localizarea mutației în cadrul genei KIT. Mutațiile (indiferent de tip) localizate la sau în apropierea regiunii transmembranare sunt asociate cu un fenotip de severitate intermediară. Mutațiile frameshift în domeniul de legare a ligandului extracelular aminoterminal duc la o formă mai ușoară a tulburării, în timp ce mutațiile point missense în domeniul intracelular al tirozinei kinazei sunt asociate cu cel mai sever fenotip.

De asemenea, mutațiile SCF și SLUG au fost identificate în piebaldismul uman. În special, piebaldismul a fost legat de mutații inactivante sau deleții în gena SLUG de pe cromozomul 8q11. Aceste mutații au ca rezultat o diminuare a semnalizării receptorului tirozin kinazei, o dezvoltare deficitară a melanoblastelor și o diminuare a melanogenezei. S-a constatat că oamenii cu piebaldism lipsit de mutații c-KIT, prezintă deleții heterozigote care înglobează regiunea codificatoare SLUG. Mutația SLUG a fost, de asemenea, raportată în sindromul Waardenburg tip 2, iar un mecanism propus pentru a explica aceste efecte implică legarea MITF la promotorul SLUG.

Au fost raportați unii pacienți la care piebaldismul sporadic, nonfamilial, asociat cu trăsături dismorfice și, de obicei, retard mental, rezultă din deleții cromozomiale și alte rearanjamente care afectează gena KIT. Mulți pacienți cu prezentări atipice de piebaldism nu au defecte detectabile ale KIT sau SLUG sugerând că acești pacienți pot avea mutații în alte gene care nu au fost încă descifrate.

Au fost raportate cazuri de purtător al unei mutații KIT cu surditate neurosenzorială și fără modificări pigmentare cutanate, sugerând un potențial sindrom de suprapunere între piebaldism și sindromul Waardenburg.

Implicații și complicații sistemice

Piebaldismul este o tulburare benignă care pune doar o problemă cosmetică. Astfel, pacienții cu piebaldism prezintă de obicei doar depigmentarea caracteristică care afectează pielea și părul.

La pacienții cu piebaldism, pigmentarea retinei și a irisului este normală, nu există niciuna dintre anomaliile căilor optice asociate cu albinismul, iar vederea este normală.

Melanococitele din ureche sunt rareori afectate în piebaldism și, astfel, spre deosebire de sindromul Waardenburg, piebaldismul nu este însoțit de surditate.

Opțiuni de tratament

Opțiunile de tratament sunt rezumate în tabelul I.

.