Plasarea precisă a unui bandaj pelvian îmbunătățește reducerea fracturilor instabile ale inelului pelvian

Fracturile pelviene pot pune în pericol viața, necesitând îngrijiri pre-spitalicești prompte și o evaluare de urgență solidă. Pacienții pot necesita o resuscitare semnificativă și o intervenție chirurgicală ulterioară.1 Mecanismul leziunii implică frecvent traumatisme cu energie ridicată, cum ar fi un accident de mașină, o cădere de la înălțime sau, mai recent, o explozie.2,3 Mortalitatea în urma acestor leziuni rămâne considerabilă, de aproape 10%,1,4 în ciuda progreselor în materie de resuscitare, chirurgie de control al daunelor și terapie intensivă. Deși cauza decesului poate fi rezultatul unor leziuni la mai multe sisteme, hemoragia rămâne principala contribuție reversibilă la mortalitatea acestor pacienți.4

Controlul hemoragiei după o fractură pelviană este o provocare din cauza numeroaselor surse potențiale de sângerare. Complexul venos pre-sacral, vasele iliace și ramurile lor, țesuturile moi și osul spongios fracturat pot contribui la pierderea de sânge. Cu toate acestea, localizarea anatomică a acestor surse înseamnă adesea că acestea sunt dificil de abordat și de controlat.5 Mai mulți producători au dezvoltat legături pelviene circumferențiale proiectate la comandă pentru a permite închiderea rapidă a inelului pelvian în cazul fracturilor instabile. Acestea au o valoare deosebită în îngrijirea prespitalicească datorită construcției lor solide, ușurinței de aplicare și capacității de a fi strânse la o tensiune cunoscută.6 Utilizarea lor este aprobată de ghidurile Advanced Trauma Life Support (ATLS), în special pentru gestionarea de urgență a modelelor de fracturi cu carte deschisă.7 Rapoartele clinice au arătat că legăturile pelviene îmbunătățesc funcția cardiovasculară, reduc necesarul de transfuzii și reduc riscul de complicații pulmonare ulterioare la pacientul șocat cu o fractură pelviană instabilă.6,8

În ciuda dovezilor care susțin beneficiile legăturilor pelviene, există puține informații cu privire la acuratețea aplicării lor sau la capacitatea lor de a reduce o fractură. Un studiu pe cadavru a sugerat că cea mai bună metodă pentru a obține o reducere precisă a diastazei simfizare este aplicarea legăturii pelviene la nivelul trohanterului mare.9 Cu toate acestea, din câte știm noi, nu au existat rapoarte clinice care să evalueze validitatea acestor dovezi biomecanice. Scopul acestui studiu retrospectiv a fost acela de a evalua acuratețea poziționării legăturilor pelvine și de a determina dacă compresia circumferențială la nivelul trohanterilor mari este cea mai bună metodă de a obține reducerea diastazei simfizare.

Pacienți și metode

Acuratețea poziționării legăturii pelvine

Autorizația de a efectua acest studiu a fost primită de la Royal Centre for Defence Medicine din Regatul Unit. Toți pacienții care s-au prezentat la un spital militar de campanie din Marea Britanie în Afganistan și care au supraviețuit pentru a fi supuși unei radiografii pelviene au fost evaluați pentru a fi incluși în studiu. Cazurile au fost identificate prin revizuirea retrospectivă a tuturor radiografiilor pelviene digitale efectuate în acest spital între ianuarie 2008 și iulie 2010. Am analizat orice radiografie pelviană în care era vizibilă în mod clar catarama unei eșarfe pelvine SAM (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon). Catarama este ușor de identificat prin două arcuri metalice din cadrul sistemului „Autostop”, care este conceput pentru a permite utilizatorului să măsoare forța corectă necesară pentru a reduce diastaza simfizară (Fig. 1).

Poziția brățării a fost evaluată pe radiografiile simple cu ajutorul sistemului digital Picture Archiving and Communication System (PACS). Nivelul său anatomic a fost evaluat prin trasarea a două linii transversale între limitele superioare ale ambilor trohanteri mari și limitele inferioare ale ambilor trohanteri mici. Liantul a fost considerat ca fiind la nivelul trohanterilor dacă mai mult de jumătate din oricare dintre arcurile din interiorul cataramei sale se află între aceste două linii (Fig. 1). Pacienții au fost împărțiți în trei grupe, înaltă, trohanteriană și joasă, în funcție de faptul dacă arcurile cataramei se aflau deasupra, în interiorul sau sub zona dintre cele două linii transversale.

Poziția legăturii pelviene și reducerea diastazei

Un chirurg ortoped (TJB) și un radiolog consultant senior (IG) au analizat radiografiile simple ale fiecărui pacient și imaginile CT ulterioare de la resuscitarea inițială, atât în timpul intervenției chirurgicale, cât și postoperator. Fracturile inelului pelvian au fost identificate și clasificate, folosind toate imaginile disponibile, în conformitate cu sistemul cuprinzător AO/OTA.10 Reducerea diastazei simfizei a fost măsurată la pacienții cu un model de leziune de tip „open-book”, care constă într-o leziune semnificativă a simfizei și o întrerupere a arcului pelvian posterior (AO/OTA 61-B/C).10 Măsurătorile diastazei au fost luate din radiografiile simple efectuate în timpul resuscitării inițiale a traumatismului, cu bandajul pelvian în poziție. Cu toate acestea, o ruptură semnificativă a simfizei pubiene a fost uneori recunoscută doar la imagistica ulterioară, când liantul a fost îndepărtat sau înlocuit. Reducerea a fost măsurată ca medie a două valori, fiecare fiind considerată ca fiind diferența dintre marginile superioare și inferioare corespunzătoare ale pubisului la articulația lor cu simfiza pubiană.

Analiză statistică

A fost verificată o distribuție normală a măsurătorilor decalajului de diastază cu ajutorul unui test Kolmogorov-Smirnov. Reducerea medie a decalajului de diastază a fost comparată între grupul trohanterian și grupul înalt utilizând un test t Student cu două eșantioane independente cu două cozi, cu un nivel de semnificație stabilit la p < 0,05. O comparație cu două cozi a fost adecvată deoarece nu au existat leziuni de tip open-book în grupul scăzut. Analiza post-hoc a puterii pentru măsurarea decalajului de diastază a arătat că o dimensiune a eșantionului de 17 măsurători a avut o putere de 97% pentru a detecta diferența observată între cele două grupuri (α < 0,05). Analiza statistică a fost efectuată cu ajutorul software-ului SPSS versiunea 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Rezultate

Acuratețea poziționării legăturii pelviene

În timpul perioadei de studiu am identificat 172 de pacienți cu o radiografie pelviană simplă standard și cu arcuri clar vizibile ale cataramei legăturii pelviene. Cinci cazuri au fost excluse deoarece radiografiile au fost inadecvate. Legătura a fost poziționată la nivelul trohanterilor la 83 (50%) de pacienți (tabelul I). Plasarea legăturii deasupra trohanterilor mari (grupul înalt) a fost cel mai frecvent loc de aplicare incorectă și a avut loc la 65 de pacienți (39%).

Legatura pelviană poziția și reducerea diastazei simfizare

La 45 de pacienți (27%) s-a constatat dovada radiologică a unei fracturi pelviene semnificative și a unui liant pelvian. Incidența și modelul diferitelor tipuri de fracturi pelviene, acetabulare și combinate sunt enumerate în tabelul II. Dintre acești pacienți, a fost identificat un subgrup de 17 care au suferit o leziune de tip „open-book” (AO/OTA 61-B/C). Decalajul mediu al diastazei simfizei a fost de 2,8 ori mai mare (diferența medie de 22 mm) în grupul înalt (n = 6) decât în grupul trohanterian (n = 11) (p < 0,01) (Fig. 2) (p < 0,01) (Fig. 2). Variabilitatea reducerii diastazei a fost mai mică în grupul trohanteric decât în grupul înalt (Fig. 2). Figura 3 este un exemplu de două radiografii ale aceluiași pacient care ilustrează faptul că reducerea diastazei este net îmbunătățită atunci când liantul pelvian este plasat la nivelul trohanterilor mai degrabă decât în poziție înaltă.

Discuție

Fracturile pelviene sunt dificil de gestionat deoarece sunt adesea cauzate de un grad ridicat detraumatisme cu energie și asociate cu leziuni semnificative ale altor organe.4,11 Stabilizarea precoce a fracturii la un pacient compromis din punct de vedere hemodinamic îmbunătățește supraviețuirea și a devenit una dintre pietrele de temelie ale controlului daunelor în gestionarea acestor pacienți.12,13 Strategiile de stabilizare precoce includ cearșafuri de pat circumferențiale improvizate, clești în C pelvieni, fixare externă, șuruburi iliosacrale și fixare definitivă precoce.11,14-16 Cu toate acestea, multe dintre aceste tehnici au dezavantaje semnificative, cum ar fi nevoia de competențe de specialitate, complicații ale șuruburilor prost poziționate, accesul limitat pentru alte proceduri intervenționale sau incertitudinea cu privire la tensiunea necesară pentru reducerea diastazei.

Legători pelvieni circumferențiali concepuți la comandă pot fi utilizați cu o pregătire minimă și permit stabilizarea rapidă a pelvisului la locul accidentului sau în serviciul de urgență. Utilizarea lor este susținută de rapoarte recente care descriu recuperarea hemodinamică după închiderea diastazei la pacienții cu o fractură pelviană instabilă.8,17 Un studiu biomecanic anterior efectuat pe cadavre a constatat că legăturile pelviene plasate la nivelul trohanterului mare necesită mai puțină tensiune pentru a reduce o diastază a simfizei decât atunci când sunt plasate în alte poziții și că se poate obține o reducere aproape anatomică.9 În ciuda avantajelor aparente ale plasării legăturii pelviene la nivelul trohanterului mare, rezultatele din tabelul I arată că în practica clinică este un lucru obișnuit ca legăturile să fie plasate deasupra acestui nivel. Constatările noastre reflectă practica unui mare grup multinațional de paramedici, asistente medicale și medici cu experiență. Prin urmare, este foarte probabil ca aceste constatări să fie, de asemenea, relevante pentru toți medicii civili care gestionează traumatismele pelviene.

Efectul poziției legăturii pelvine asupra reducerii unei diastaze a simfizei pubiene în practica clinică nu a fost descris anterior. Rezultatele noastre arată că decalajul rezidual mediu al diastazei a fost de 2,8 ori mai mare în grupul înalt decât atunci când liantul a fost plasat la nivelul trohanterilor (diferență medie de 22 mm). Intervalele de încredere relativ largi ale decalajului diastazei în grupul înalt sunt o dovadă a unor decalaje reziduale mari la unii dintre acești pacienți. Prin urmare, plasarea precisă a legăturilor la nivelul trohanterilor mari este foarte importantă și probabil că va sprijini resuscitarea și recuperarea cardiovasculară. Reducerea inadecvată a diastazei poate fi abordată prin verificarea faptului că liantul pelvian se află la nivelul corect, mai degrabă decât prin creșterea riscului de necroză cutanată prin strângere suplimentară.6 Avantajele biomecanice ale plasării liantului la nivelul trohanterilor pot fi explicate, de asemenea, prin luarea în considerare a geometriei pelvisului. Forțele de compresie și momentul de încovoiere necesare pentru a reduce diastaza sunt relativ scăzute atunci când sunt transferate prin femurul proximal, deoarece există puțin țesut moale între liant și trohanter, iar acetabulul este o structură relativ anterioară în pelvis. Plasarea dispozitivului de legare în poziție înaltă este un dezavantaj, deoarece astfel se aplică forțe de compresie asupra mușchilor fesieri și a bazinului posterior, reducând astfel în mod semnificativ forța transferată și momentul de încovoiere disponibil pentru închiderea diastazei.

Plasarea unui bandaj pelvin în poziție înaltă se poate datora modului în care este aplicat sau dificultății de identificare a trohanterului mare ca reper anatomic. Aceste provocări pot fi agravate la marginea drumului sau într-un mediu de luptă, când practicianul s-ar putea confrunta cu o extracție și o resuscitare dificilă sau cu multe straturi de îmbrăcăminte. În consecință, este important ca toți practicienii să fie instruiți să aplice praștia pelviană SAM, plasând-o sub partea superioară a picioarelor și glisând-o până la nivelul trohanterilor, așa cum recomandă producătorul. Experiența noastră arată că tehnicile alternative în care liantul este plasat sub coloana lombară și deplasat în partea inferioară au mai multe șanse de a avea ca rezultat o poziție înaltă. Mai mult, tehnicile fiabile și ușoare de localizare a reperelor adecvate pentru plasarea corectă a legăturilor pelviene trebuie să fie predate în cadrul cursurilor de formare în domeniul traumatologiei.

Valoarea acestui studiu este oarecum limitată, deoarece este un studiu radiologic care nu include date despre efectul reducerii diastazei asupra controlului hemoragiei. Cu toate acestea, se știe că reducerea diastazei crește stabilitatea pelviană și favorizează recuperarea hemodinamică.8,9 Stabilitatea unei fracturi pelviene este, de asemenea, importantă, deoarece reduce durerea și favorizează formarea de cheaguri dependentă de trombocite.18 Alte limitări semnificative ale acestui studiu includ mediul clinic neobișnuit, identificarea retrospectivă a pacienților prin radiografii simple și evaluarea unui singur liant pelvian al unui singur producător. Gravitatea fracturilor din grupuri este, de asemenea, dificil de comparat, deoarece radiografiile din care se putea măsura deplasarea simfizei înainte de aplicarea liantului erau rareori disponibile. O mică eroare în măsurarea distanței poate fi așteptată din cauza unei anumite măriri, dar este probabil ca aceasta să fie nesemnificativă, deoarece simfiza este aproape de centrul câmpului și radiografiile au fost efectuate de la o distanță fixă deasupra pacientului pe un cărucior de înălțime standard al departamentului de urgență. Dimensiunea mică a eșantionului utilizat pentru a evalua reducerea diastazei poate risca o eroare de tip II, dar magnitudinea diferenței dintre grupuri și calculul puterii sunt dovezi că acest risc este nesemnificativ.

Acest studiu oferă prima dovadă clinică care arată că plasarea unui bandaj pelvin la nivelul trohanterului mare realizează cea mai bună reducere a diastazei simfizare în cazul unei fracturi instabile a inelului pelvin. Aplicarea unui bandaj deasupra trohanterului mare este frecventă și este asociată cu o reducere inadecvată a fracturii: acest lucru este susceptibil să întârzie recuperarea cardiovasculară la acești răniți grav răniți. Aplicarea praștie pelviene SAM utilizând tehnica recomandată de producător și verificarea poziției în raport cu reperele anatomice va contribui la asigurarea unui tratament timpuriu adecvat. În ciuda faptului că au fost efectuate în mediul militar pe răniți cu leziuni balistice și cu ajutorul unei singure legături pelviene a unui singur producător, aceste constatări sunt foarte relevante pentru practica traumatică civilă și pentru alte tipuri de legături pelviene.

Niciun beneficiu sub orice formă nu a fost primit sau nu va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

.