Primul caz de botulism infantil cauzat de Clostridium baratii tip F în California | CDhistory

Raport de caz

La sfârșitul anului 2003, un nou-născut în vârstă de 47 de ore, cu un istoric de 9 ore de alimentație deficitară și letargie, a fost transportat pe calea aerului de la un spital comunitar din nordul rural al Californiei la un centru terțiar de îngrijire acută din San Francisco, California, unde diagnosticul de internare a fost hipotonie acută și insuficiență respiratorie. S-a suspectat o eroare înnăscută de metabolism, deoarece urina avea un miros neobișnuit de dulce, ceea ce a dus la suspiciunea de boală a urinei cu sirop de arțar. Ca urmare, pacientul a fost supus la trei cure zilnice consecutive de hemodializă. A doua zi după cea de-a treia cură, pacienta a avut mișcări intermitente ale extremităților distale, dar în rest a rămas în mare parte hipotonă. Posibilitatea botulismului infantil a fost inițial respinsă din cauza vârstei tinere a pacientei, a debutului fulminant al bolii și a recuperării rapide a controlului ușor al extremităților distale.

Până în a 12-a zi de spitalizare, toate rezultatele testelor metabolice au fost normale, determinându-i astfel pe neurologii curanți să ia în considerare posibilitatea botulismului infantil. O probă de scaun trimisă la laboratorul nostru a fost emulsionată și extrasă în diluant de fosfat de gelatină și centrifugată. Extractul a fost injectat în perechi de șoareci Swiss-Webster, în conformitate cu testul biologic standard de neutralizare a șoarecilor pentru detectarea toxinei botulinice (tabelul (Tabelul1)1) (5). Au fost respectate toate politicile instituționale relevante și liniile directoare federale pentru utilizarea etică a animalelor de laborator. Materialul fecal a fost inoculat în două tuburi de bulion de carne tocată-glucoză-amidon și pe agar de gălbenuș de ou 4%, mediu selectiv botulinic (16) și agar de sânge de oaie Schaedler 5%. Un tub de bulion a fost supus unui șoc termic la 70 °C timp de 15 minute. Toate mediile au fost incubate la 35°C într-o cameră anaerobă (5).

Analizele biologice ale extractului de scaun au identificat o toxină termolabilă care a fost neutralizată numai de antitoxina botulinică monovalentă de tip F (Tabelul (Tabelul1).1). Plăcile de cultură de scaun inoculate direct au evidențiat o creștere intensă a coloniilor pozitive la lecitinază în cultură aproape pură pe agar gălbenuș de ou și colonii ușor beta-hemolitice pe agar sânge de oaie după 24 h de incubare. Nu s-a observat nicio creștere pe mediul selectiv botulinic la 72 de ore. Creșterea neproteolitică a fost evidentă la 24 de ore în ambele tuburi de cultură în bulion. Filtratul dintr-o cultură pură a organismului cu lecitinază pozitivă, ca și extractul de scaun, a fost testat pozitiv pentru toxina botulinică de tip F. Rezultatele testelor efectuate pe alte probe de scaun ulterioare au confirmat această constatare (tabelul (tabelul1).1). Caracterizarea biochimică și secvențierea ARNr 16S, împreună cu rezultatele culturii și ale testului biologic, au identificat organismul ca fiind Clostridium baratii tip F. Pacientul a primit îngrijiri de susținere, dar nu a fost tratat intravenos cu imunoglobulină botulinică (umană) (cunoscută în comerț sub numele de BabyBIG) din cauza trimiterii întârziate. Deși inițial a fost grav paralizat, pacientul și-a recăpătat rapid forța musculară și a fost externat din spital în a 19-a zi de boală. Este posibil ca cele trei episoade de hemodializă pentru suspiciunea de boală urinară cu sirop de arțar la începutul bolii să fi contribuit la recuperarea rapidă. Colonizarea intestinală cu C. baratii a durat mai mult de 3, dar mai puțin de 5 săptămâni (Tabelul (Tabelul1).1). C. baratii diferă de omniprezentul C. botulinum prin faptul că nu a fost identificată o sursă de mediu de C. baratii toxigenă, astfel încât a fost întreprinsă o investigație extinsă pentru a identifica un posibil rezervor de mediu al acestui organism. Un interviu epidemiologic a fost realizat la domiciliu cu părinții pacientului. Construirea unei cronologii a evenimentelor de la naștere până la spitalizarea inițială a indicat faptul că debutul bolii a avut loc la doar 38 h după naștere, sugerând că expunerea pacientului la C. baratii ar fi putut avea loc la spitalul de naștere în perioada imediat perinatală.

Au fost colectate mai multe probe de mediu de la domiciliul pacientului și de la spitalul de naștere (Tabelul (Tabelul2).2). De asemenea, când diagnosticul corect al pacientului a devenit cunoscut, au fost recoltate probe fecale de la ambii părinți (la o lună de la debutul bolii sugarului) pentru a evalua posibilitatea unei colonizări intestinale subclinice. În ciuda unui efort extins de laborator, nu s-a izolat C. baratii din probele fecale ale adulților sau din mediul înconjurător, inclusiv din praful aspiratorului de casă, o sursă cunoscută de C. botulinum (1, 13, 15, 17, 18). Filtrele de aer ale mașinii familiei și ale camionetei, studiate ca mijloc de eșantionare a sporilor în aer, au fost, de asemenea, negative. În paranteză fie spus, C. botulinum de tip A a fost izolat din majoritatea siturilor de sol eșantionate (ceea ce exemplifică ubicuitatea acestui organism) (Tabelul (Tabelul22).

Botulismul infantil este o paralizie acută, simetrică, descendentă, flască, care apare la sugari cu vârsta mai mică de 12 luni. Vârsta medie (mediană) la debutul bolii pentru toate cazurile din California din 1976 până în 2004 a fost de 3,4 (3,1) luni. Diagnosticul definitiv de laborator identifică toxina și/sau organismele Clostridium botulinum în probele fecale în urma colonizării intestinale cu spori de C. botulinum înghițiți (2). După absorbție, toxina botulinică produsă în lumenul intestinal se leagă de neuronii motori terminali, unde împiedică eliberarea de acetilcolină și provoacă astfel paralizie flască (2). Detectarea și identificarea toxinei botulinice se realizează cu ajutorul biotestului de neutralizare la șoareci (5).

Cu excepția unor tulpini rare producătoare de toxine duble, majoritatea tulpinilor de C. botulinum produc doar unul dintre cele șapte tipuri de toxine botulinice cunoscute, desemnate de la A la G (4, 7, 11). La nivel mondial, botulismul infantil raportat este aproape întotdeauna cauzat de tulpini de C. botulinum care produc toxina botulinică de tip A sau de tip B. Cu toate acestea, patru cazuri de botulism infantil cauzat de C. butyricum neurotoxigenic de tip E au fost raportate în Italia (3, 6). De asemenea, C. baratii de tip F a provocat patru cazuri de botulism infantil (Tabelul (Tabelul3)3) (8, 10, 11, 12, 19, 20, 21). În prezent, raportăm aspectele de laborator, de mediu și epidemiologice ale celui de-al cincilea caz de botulism infantil cauzat de C. baratii tip F neurotoxigenă. Acesta este primul caz de acest fel care a apărut în California în cei 29 de ani de supraveghere de laborator și cel mai tânăr (vârsta la debutul bolii) pacient cu botulism infantil înregistrat vreodată.

Surse rare de C. botulinum care produc două toxine și clostridiile non-botulinice care produc toxina botulinică (de ex, C. butyricum tip E și C. baratii tip F), pot fi mai răspândite decât se crede (4, 9). Laboratorul de diagnosticare a botulismului are un rol esențial în identificarea acestor tulpini rareori raportate (4, 9). Toate cazurile de botulism infantil cu C. baratii tip F raportate anterior în SUA au apărut la pacienți neobișnuit de tineri. Sugerăm ca medicii să includă botulismul infantil cauzat de C. baratii tip F în diagnosticul lor diferențial dacă boala sugarului este caracterizată de triada care include următoarele: (i) debut rapid, (ii) paralizie severă. și (iii) vârsta tânără a pacientului. Cazul raportat aici este remarcabil deoarece este prima recunoaștere a botulismului infantil cu C. baratii tip F în California, descrie cel mai tânăr pacient cunoscut care a avut botulism infantil cauzat de C. baratii tip F și implică cel mai tânăr pacient cunoscut care a avut vreodată botulism infantil.

.