DISCUȚII
Pentru că chisturile parapelvice sunt aproape de hilul renal și de sistemul colector, acestea pot duce la obstrucție, infecție, hipertensiune, durere și calcul (7, 8). În comparație cu chisturile parenchimatoase renale simple, chistul parapelvic provoacă mai ușor simptome și, de obicei, necesită intervenție chirurgicală, astfel că tratamentul său este dificil. Tratamentul chistului parapelvic include paracenteza, scleroterapia, operația deschisă, operația de desfacere prin nefroscop, operația de drenaj și operația de desfacere prin celoscop.
Paracenteza și scleroterapia nu sunt potrivite pentru tratamentul chistului parapelvic, deoarece ar duce la hemoragie prin afectarea structurii hilului renal și fistula urinară a sistemului colectiv. Impregnarea unui întăritor are risc de revărsare și poate duce la pielonefrite grave și obstrucția conexiunii pelvisului renal (5, 9).
Operația deschisă include desfacerea chistului, și nefrectomia. Ca mod de operare standard tradițional, operația deschisă este sigură și eficientă, dar perioada de convalescență este lungă. Aceasta din urmă favorizează treptat diverse tehnici minim invazive (10).
Primul caz de dezagregare a chistului parapelvic prin celoscop a fost raportat de Rubenstein în 1993 (11). Indiferent dacă pe tot parcursul traseului cavității abdominale sau post-peritoneu, dezagregarea chistului parapelvic prin celoscop a fost considerată ca fiind o tehnologie standard pentru tratamentul chistului parapelvic și rezultatele sale de succes au fost raportate anterior (12, 13). Deoarece poziția chistului parapelvic este, de obicei, profundă și are o relație strânsă cu pediculul renal, operația este dificilă și este ușor să se deterioreze sistemul colectiv și, astfel, să conducă la scurgerea de urină după operație. Camargo et al. au raportat experiența a 42 de cazuri de la nouă autori care au utilizat operația de dezagregare prin celoscop pentru a trata chisturile parapelviene; aproximativ patru cazuri (9,5%) au avut leziuni ale sistemului colectiv (5). Pentru un caz în care chistul este complet în rinichi, fie în parenchimul renal, fie în hilul renal, fără a expune chistul, celoscopul este nepotrivit.
Patogenia chistului parapelvic este aproape aceeași cu cea a chistului renal simplu. Conținutul lor este lichid, iar chistul și sistemul colectiv sunt separate de o membrană subțire; aceasta ar putea oferi o bază pentru tratamentul prin drenaj intern. Nefroscopia percutanată a fost folosită pentru prima dată pentru tratamentul de drenaj intern de către Korth în 1984 (14). Ulterior, această tehnologie a fost îmbunătățită de Hulbert (15). Înainte de a trata un chist, este necesar să se facă o nefrostomie minipercutanată; astfel, această metodă este potrivită pentru situația în care chistul parapelvic este aproape de abdomen și este însoțit de calcul renal de aceeași parte. Această metodă se mai numește și „metoda indirectă”. În schimb, „metoda directă” este apropiată de operația deschisă sau de operația de desfacere a chistului prin celoscop; aceasta este potrivită pentru chistul din spate (16). Din nefericire, posibilitatea hemoragiei masive, a scurgerilor urinare și a altor complicații în timpul nefroscopiei percutanate împiedică aplicarea acestei tehnologii.
Potrivit faptului că sistemul urinar are orificiul natural special, este posibilă tratarea chistului parapelvic prin tăiere cu ureteroscopul. În 1991, Kavoussi și colab. au folosit pentru prima dată această tehnologie pentru tratamentul chistului renal peripelvic prin tehnologie ureteroscopică retrogradă cu ajutorul unui ureteronefroscop (6). Ulterior, O’Connoret al și Basiri et al au repetat această tehnologie cu succes (17, 18). Până în prezent, există doar patru cazuri de tratament prin această tehnologie. Sunt necesare un număr mai mare și o urmărire mai îndelungată. În general, trebuie observată îndeaproape posibilitatea obstrucției prin formarea cicatricii pelvisului, a urinomului, a infecției prin stagnarea urinei în chist, a formării de calculi, a hematuriei, a modificării compoziției urinei și a altor complicații.
Selecția adecvată a cazurilor este importantă, iar tehnicile de îmbunătățire a CT și de reconstrucție tridimensională (3D) sunt, de asemenea, semnificative pentru diagnosticarea cazurilor. CT de augmentare ar putea arăta cu exactitate poziția, dimensiunea, forma și structura internă și ar putea exclude cazurile de tumoare. În același timp, tehnicile de reconstrucție 3D ar putea defini relația dintre chist, sistemul colectiv și vasele rinichiului și ar putea observa compresia chistului parapelvic asupra sistemului colectiv și existența altor țesuturi între chistul parapelvic și sistemul colectiv. Acest lucru ar putea oferi o bază pentru abordarea operației și evitarea deteriorării țesutului hilului renal.
În acest studiu, cazurile de chist parapelvic însoțite de calcul renal au fost excluse deoarece nu am putut accesa posibilitatea de infecție și tumoră cu existența pe termen lung a calculului. S-a raportat că pacienții cu chist renal sunt predispuși să aibă carcinom renal din cauza precipitatului de cristalizare a oxalatului de calciu (19). În plus, schimbarea patologică, apoptoza celulară și variația mecanismului biologic molecular ar putea fi motivele formării carcinomului (20-22). Pentru aceste cazuri, am combinat pentru tratament operația de desfundare prin celoscop și pulverizarea calculilor prin ureteroscopie flexibilă.
Definirea exactă a chistului este baza unei operații de succes. La ureteroscopie s-a putut observa comprimarea chistului para-pelvic asupra sistemului colector. Pe baza observării chistului prin ureteroscopie, au existat două tipuri de chisturi. Primul tip de chist a fost arătat ca albastru la ureteroscopie și a fost ușor de separat de alte părți ale pelvisului renal. Pentru celălalt tip de chist, peretele chistului era relativ gros și, în afară de semnul de compresie, avea aceeași culoare ca și alte părți ale pelvisului renal. Pentru primul tip de chist, acesta putea fi tăiat direct cu laserul cu holmiu. Pentru celălalt tip de chist, a fost necesar să se taie cu grijă membrana mucoasă a pelvisului renal, țesutul de sub membrana mucoasă și peretele chistului, pas cu pas, în poziția fără urme de compresie, fără pulsații, pentru a evita deteriorarea vaselor de sânge și a parenchimului renal. Deoarece laserul cu holmiu putea să taie exact, să fiarbă țesutul și să coaguleze sângele (23), nu a existat nicio hemoragie masivă, nicio afectare a rinichiului și nicio complicație gravă.
În afară de punctele de mai sus, situația peretelui chistului trebuie observată după intrarea în chist, iar orice zonă suspectă trebuie exclusă prin biopsie tumorală. Dacă au existat unele partiții în chist, acestea trebuie tăiate pentru a evita recidiva. Rezultatele urmăririi au arătat că tăierea peretelui chistului cu 1 cm a avut un efect bun.
Pentru că ureteroscopia flexibilă este costisitoare și durata sa de viață este scurtă, în această lucrare se folosește ureteroscopia rigidă. Rezultatele au arătat că operația de drenaj intern pentru majoritatea chisturilor parapelviene de pe sistemul colectiv poate fi făcută prin ureteroscopie rigidă. În schimb, ureteroscopia flexibilă a fost potrivită doar pentru polul inferior al rinichiului și pentru pozițiile chisturilor care nu puteau fi atinse.
Rezultatele urmăririi au arătat că compoziția urinei și conținutul biochimic al sângelui nu au avut modificări după drenajul lichidului din sistemul colector. De asemenea, nu au apărut infecții și calculi legați de stagnarea urinei.
.