DISCUȚII
PGE1 este un vasodilatator sigur și puternic al sistemului vascular periferic (microcirculația sau sistemul capilar) care este utilizat pentru a trata pacienții cu boli vasculare periferice, cum ar fi claudicația intermitentă și ulcerele diabetice periferice (5,6). Un tratament IV de două zile cu PGE1 determină o vasodilatație a sistemului capilar care poate dura patru săptămâni sau mai mult la pacienții cu boală vasculară periferică (7). Este bine tolerat, cu puține efecte secundare, și poate fi utilizat la pacienții hipotensivi. Este importantă monitorizarea frecventă a tensiunii arteriale sistemice (la fiecare 15 min până la 20 min) în timpul administrării sale intravenoase (5-7). Principalul mecanism de acțiune al PGE1 este o vasodilatație a microcirculației (sistemul capilar). PGE1 are o acțiune directă asupra musculaturii netede a peretelui vascular, ceea ce duce la dilatare vasculară și la creșterea fluxului. Se știe, de asemenea, că PGE1 inhibă agregarea plachetară. PGE1 este rapid metabolizată prin oxidare în timpul trecerii prin circulația pulmonară. Este excretat în urină sub formă de metaboliți în aproximativ 24 de ore (8). Această eliminare rapidă contribuie, de asemenea, la siguranța sa.
AAION este o vasculită granulomatoasă a pereților vaselor arterelor ciliare posterioare și/sau a arterei oftalmice, iar terapia constă în administrarea imediată de steroizi IV în doze mari, în special pentru a proteja împotriva pierderii vederii la celălalt ochi (1). Două studii publicate (9,10) au raportat o ameliorare a acuității vizuale la pacienții cu AAION folosind terapia cu steroizi IV. În primul studiu (9), acuitatea vizuală s-a îmbunătățit la 7% din 41 de pacienți consecutivi tratați cu terapie steroidică IV. În cel de-al doilea studiu (10), acuitatea vizuală s-a îmbunătățit la 13% din 39 de pacienți consecutivi. În cele două cazuri tratate cu steroizi IV și PGE1 raportate în prezentul articol, a existat o îmbunătățire a acuității vizuale în ambele cazuri. În mod normal, steroizii în doze mari sunt administrați imediat, dar medicul internist a ales să utilizeze doze mici în aceste două cazuri din cauza prezenței diabetului la ambii pacienți. Steroizii în doze mari ar fi îngreunat gestionarea diabetului, iar pacienții de aici au răspuns imediat bine la steroizii în doze mici împreună cu PGE1. În studiul actual, am utilizat steroizi IV din alte două motive. Primul a fost că ODE era prezentă din cauza umflării axonilor cauzată de staza fluxului axoplasmatic. Axonii umflați într-un spațiu restrâns în deschiderea membranei lui Bruch și a inelului scleral din ONH pot comprima capilarele dintre fasciculele de fibre nervoase. Este posibil ca mărirea fluxului sanguin cu PGE1 în capilare să provoace mai multă tumefacție tisulară la nivelul ONH. Nu am dorit o umflătură suplimentară într-o zonă deja congestionată, cu riscul de deteriorare suplimentară a fibrelor nervoase, și am considerat că steroizii intravenos ar putea ajuta la reducerea acestei umflături și a acestui risc. Al doilea motiv pentru utilizarea steroizilor IV a fost încercarea de a reduce leziunile de ischemie-reperfuzie (I-R). Reinstituirea imediată a sângelui este necesară pentru a preveni alte leziuni tisulare, dar reperfuzia în sine poate provoca alte leziuni tisulare (adică leziuni de reperfuzie). Se crede că leucocitele infiltrate joacă un rol major în leziunile I-R și a fost unul dintre motivele pentru care am folosit steroizi IV înainte de utilizarea PGE1 IV (11,12). Steroizii au fost continuați pe cale orală după PGE1 din cauza vasculitei granulomatoase și a potențialului de leziune I-R în perioada imediat post-tratament.
Pentru că scăderea acuității vizuale se datorează ischemiei, adăugarea unui vasodilatator puternic pentru a restabili imediat fluxul sanguin în timp ce steroizii sistemici își fac efectul ar putea fi importantă. S-a demonstrat că PGE1 îmbunătățește fluxul sanguin ocular la pacienții cu flux sanguin ocular scăzut în prezența bolii vasculare periferice și a diabetului (5). Acesta a fost utilizat pentru a trata ischemia oculară acută sub formă de non-AAION și o ocluzie arterială retiniană ramificată (2,4). O perfuzie IV de PGE1 îmbunătățește fluxul sanguin timp de până la patru săptămâni la pacienții cu boală vasculară periferică (7). Din aceste motive, am decis să adăugăm PGE1 la tratamentul AAION. La ambii pacienți, tratamentul cu PGE1 a fost administrat timp de numai două zile. Efectul vasodilatator al celor două administrări IV de PGE1 a durat probabil suficient de mult timp pentru ca steroizii sistemici să își facă efectul și să reducă ischemia. La ambii pacienți, steroizii sistemici au fost reduși treptat de către medicul internist pe măsură ce ESR și CRP au scăzut. Un total de 2 mEq de potasiu a fost adăugat la fiecare perfuzie IV de 250 ml pentru a evita aritmiile cardiace.
Acestea sunt doar două cazuri care implică adăugarea de PGE1 la tratamentul normal al AAION cu steroizi sistemici. Utilizarea unui vasodilatator sistemic puternic pentru a îmbunătăți imediat fluxul sanguin ocular ar putea ajuta la îmbunătățirea acuității vizuale în ochiul ischemic în timp ce steroizii își fac efectul. Autorii folosesc în mod normal doze mai mari de steroizi pentru a trata AAION. Doar din cauza prezenței diabetului în aceste două cazuri au fost folosite doze mai mici de steroizi. Acuitatea vizuală s-a îmbunătățit inițial și a rămas stabilă la toate vizitele de urmărire în ambele cazuri. VF-urile au fost obținute numai după tratament, astfel încât începerea tratamentului cu PGE1 și cu steroizi să nu fie întârziată. În ciuda acuitatea vizuală îmbunătățită, VF-urile au fost semnificativ diminuate, rămânând doar o mică insulă de vedere centrală în ochii afectați ai ambilor pacienți. Utilizarea PGE1 a părut a fi eficientă, fără a provoca efecte secundare sistemice sau oculare, dar sunt necesare studii mai ample pentru a evalua utilizarea sa.
.