Discuție
Este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru a pune diagnosticul de sarcină abdominală la prima vedere3. Diagnosticul este ratat într-o pătrime din cazurile raportate4.
Incidența raportată a sarcinii abdominale variază foarte mult în funcție de localizarea geografică, variind între 1:10.000 de nașteri în SUA5,6 și 1:654 de nașteri în Ibadan-Nigeria2. Multiparitatea și statutul socio-economic precar sunt implicate ca factori epidemiologici7.
Prezentarea clinică poate fi variabilă, durerea abdominală apărând la 16-17 săptămâni de gestație8,9, așa cum s-a observat la pacienta noastră. Constatarea icterului clinic și a anemiei severe ca parte a prezentării la pacienta noastră a fost neobișnuită. Icterul asociat cu sarcina a fost descris de Holzbach10 în trei entități patologice care includ: 1) colestaza recurentă a sarcinii (RCP); 2) hepatita virală coincidentă cu sarcina; 3) ficatul gras acut al sarcinii (AFLP). Deși pacienta noastră nu a fost depistată pentru depistarea antigenului de suprafață al hepatitei B (HBs Ag), descoperirea de elemente sanguine în urină, pe fondul unor enzime hepatice normale, a sugerat că icterul ei s-a datorat unei crize hemolitice cauzate probabil de ingestia unor preparate din plante.
Diagnosticul sarcinii abdominale precoce se face prin estimarea β-hCG și ecografie. În cazul pacientei noastre, ecografia a fost singurul test de sine stătător folosit pentru diagnosticarea sarcinii abdominale.
Allibone GW et al11 au descris criteriile majore pentru diagnosticul ecografic al sarcinii intraabdominale. Acestea includ:
1) demonstrarea fătului într-un sac gestațional în afara uterului sau reprezentarea unei mase abdominale sau pelvine identificabile ca fiind uterul separat de făt; 2) eșecul de a vedea un perete uterin între făt și vezica urinară; 3) recunoașterea unei apropieri apropiate a fătului de peretele abdominal matern; și 4) localizarea placentei în afara limitelor cavității uterine. Toate aceste caracteristici au fost recunoscute la pacienta noastră. Literatura de specialitate mai recentă a enumerat alte criterii suplimentare, cum ar fi oligohidramniosul, poziția anormală a fătului, aspectul placentei previa și gazele intestinale materne care împiedică vizualizarea fătului4. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN T2-WI), sau ecografia Doppler color ar putea fi utilizată pentru a localiza placenta8,12. Acolo unde resursele abundă, localizarea placentei prin imagistică prin rezonanță magnetică oferă cea mai bună metodă de diagnostic. În cazul nostru, ecografia Doppler color a fost utilizată cu acuratețe. Evaluarea morfologiei fetale brute poate fi ajutată și mai mult prin utilizarea ecografiei 3D, atunci când aceasta este disponibilă. Perspectivele pentru făt în cazul sarcinii abdominale sunt slabe13. Mortalitatea perinatală variază între 85 și 95 %14 , iar rata de deformare a fătului este raportată între 20 și 90 %15,16. Cele mai frecvente deformări și malformații au fost observate în zonele expuse ale fătului, cum ar fi capul și extremitățile16. Constatarea intraoperatorie a lipsei unui membru inferior stâng al fătului în acest caz nu a fost sugerată de imaginile ecografice anterioare, în care înregistrările cinematografice descriau mișcarea activă a ambelor membre inferioare. Ecografia finală la vârsta gestațională de 20 de săptămâni, când a fost detectat decesul fătului, a arătat doar un membru inferior în poziție fixă extinsă. Cathy A. Stevens15 a propus două mecanisme etiologice pentru defectele membrelor fetale în sarcina abdominală. Aceste mecanisme, care sunt compresia extrinsecă și întreruperea vasculară, ar fi putut duce la autoamputarea fetală în acest caz.
Conceptele actuale privind managementul sarcinii abdominale susțin intervenția chirurgicală activă imediată cu întreruperea sarcinii dacă aceasta este diagnosticată înainte de 24 de săptămâni de gestație5,17,18. La pacientele care se prezintă după 24 de săptămâni, oportunitatea unui management conservator5 este discutabilă. Este necesar să se evalueze fiecare caz în parte și să se adopte cea mai potrivită metodă în vederea limitării morbidității și mortalității materno-fetale. O abordare conservatoare necesită o supraveghere atentă a pacientei și o monitorizare regulată cu ajutorul ultrasunetelor. Pacientul ar trebui să fie internat în spital, unde se pot obține facilitățile băncii de sânge și resursele necesare pentru o intervenție chirurgicală rapidă. Gestionarea intraoperatorie a placentei reprezintă o altă dilemă pentru clinician. Deși îndepărtarea placentei oferă un prognostic mai bun2 , aceasta nu trebuie încercată dacă există riscul unei hemoragii masive cu rezultat fatal. De obicei, placentele lăsate in situ regresează treptat și sunt monitorizate prin estimarea serială a β-hCG și ecografie. Utilizarea profilactică a metotrexatului în managementul placentei nu mai este recomandată de unii clinicieni19. În opinia acestora, țesutul placentar necrozat este un mediu de cultură puternic, cu risc crescut de infecție intraperitoneală gravă.