2. Prezentarea cazului
Acesta este un bărbat afro-american în vârstă de 50 de ani cu antecedente de diabet zaharat cronic de tip 2, HTN și obezitate. Operațiile sale anterioare au inclus apendicectomie în 2007, repararea herniei incizionale în 2009, urmată de o reparație ulterioară între 2009-2014 din cauza unei recidive de hernie la interval scurt și a unei infecții a plaselor de polipropilenă plasate anterior. Dezvoltarea seromului postoperator a urmat fiecărei reparații și a fost tratată cu spălare a peretelui abdominal. Pacientul a suferit, de asemenea, multiple debridări ale plăgilor și excizia cicatricilor. Pacientul a dezvoltat o infecție cronică a peretelui abdominal care a persistat timp de mai mulți ani. Extirparea infecției peretelui abdominal și a căilor de drenaj asociate a necesitat rezecția panusului implicat. Reparația anterioară a herniei sale a fost o reparație prin suprapunere cu „plasă” biologică Strattice. Aceasta nu a fost nici evidențiată, nici îndepărtată, deoarece s-ar fi integrat deja complet în fascia subiacentă. Un RMN preoperator nu a evidențiat rămășițe de Strattice. El nu a avut niciodată o reparație cu plasă sintetică. Recent, în septembrie 2017, pacientul a suferit o paniculectomie și a fost pus pe Ceftriaxonă. Din cauza defectului mare într-un câmp contaminat grosier, rana, inclusiv pielea și spațiul subcutanat, a fost lăsată deschisă (Fig. 1).
Imagine intraoperatorie care demonstrează zona de panniculectomie. Craniul se află în partea stângă a imaginii. Partea caudală este pe partea dreaptă.
Închiderea primară întârziată a defectului a fost întreprinsă cinci zile mai târziu cu ajutorul unui Abra® Surgical Surgical Skin Closure System (Ontario, Canada) pentru reapropierea progresivă a plăgii (Fig. 2).
Ziua postoperatorie nr. 5 care demonstrează reapropierea strânsă a plăgii cu dispozitivul ABRA®.
Închiderea finală a pielii a fost realizată la aproximativ două săptămâni după această procedură, folosind capse și suturi de nailon. Pansamentul voluminos a fost apoi plasat peste linia de agrafare a pielii și un bandaj abdominal a fost apoi plasat pentru un suport și o compresie suplimentară.
Prima vizită la cabinet pentru urmărire a fost la a treia săptămână postoperatorie. S-a constatat că rana avea o zonă de dehiscență de aproximativ 4 cm la linia de agrafă cu drenaj seros de la un serom mare subiacent. Pacientul a continuat să dreneze aproximativ 800 ml pe zi de drenaj serosanguinos. Pacientul a negat că ar fi avut episoade de căldură, episoade de frig, febră sau frisoane. Pacientul recunoaște că nu a primit antibiotice intravenoase la domiciliu în primele 3 săptămâni postoperatorii din cauza unor probleme de asigurare. În plus, a fost prescrisă aplicarea de Santyl (unguent topic de colagenază) pe plagă o dată pe zi. Cu toate acestea, 3 zile mai târziu, pacientul s-a prezentat la Urgențe pentru deschiderea plăgii abdominale și sensibilitate incizională. Pacientul a declarat că tampoanele abdominale au fost saturate de două ori pe zi. El a negat orice febră, frisoane, greață, vărsături, SOB, durere toracică, arsură la locul plăgii.
La examenul fizic, rana drena lichid seros clar. Exista o deschidere de 16,5 × 5 cm în loc de 4 × 1 cm pe care o avea la vizita la cabinet, cu o estimare de 60% din rană deschisă. Era prezent un țesut granulat cu sloi galben. Nu s-a observat niciun eritem în jur.
Analizele de sânge de bază au relevat WBC 10,3, hemoglobină 13,3 cu electroliți, teste de funcție renală și hepatică normale. Deoarece cavitatea seroasă se scurgea printr-un defect al plăgii și avea o dimensiune și o suprafață suficientă pentru a produce volume atât de mari de drenaj seros, nici plasarea de drenaje chirurgicale, nici redeschiderea chirurgicală a unei incizii aproape închise nu au fost considerate abordări inițiale adecvate.
Am decis să procedăm la scleroterapie cu Doxiciclină folosind un sistem de terapie a rănilor cu presiune negativă KCI-V.A.C.Ulta™. A fost utilizată o tehnică de infuzie de sclerozant de volum redus și frecvență ridicată pentru a conține sclerozantul în interiorul cavității pentru un timp de ședere suficient pentru a fi eficient. Un segment de White Foam a fost plasat prin rana deschisă, cu aproximativ 3 cm proeminenți în cavitatea seromului. Acesta a fost acoperit cu spumă Granu Foam și s-a aplicat un pansament Veraflo.
Doxiciclină, 20 mg/ml, a fost infuzată în rană folosind capacitatea de terapie Veraflo a VAC Ulta. Dispozitivul a fost programat să instileze în rană 60 ml de doxiciclină, 20 mg/ml la fiecare două ore și a fost lăsat să acționeze timp de două ore. În acest timp, pacientul a fost încurajat să se deplaseze și să schimbe frecvent poziția pentru a facilita distribuirea doxiciclinei. După aceasta, VAC Ulta a fost trecut la modul de presiune negativă cu aspirarea sclerosantului rămas. Acest ciclu a fost repetat de șase ori în total. După terminarea perfuziei de sclerozant, VAC a rămas în modul continuu de presiune negativă pentru a facilita colapsul cavității și aderența la suprafață. Apoi a fost plasat un bandaj abdominal în jurul abdomenului pacientului pentru a reduce cavitatea seromului. Dimensiunile și apoziția suprafețelor făcute aderente de către sclerosant (Fig. 3).
Ziua 4 după aplicarea VAC pe plagă cu doxiciclină. Această imagine arată prezența a patru suturi de retenție pe ambele părți ale plăgii abdominale deschise; capsele sunt prezente pe marginile laterale ale inciziei; plagă deschisă de aproximativ 16,5 × 5 cm – roșie ca de vită, fără drenaj purulent; locul de sensibilitate punctiformă proximal față de rana deschisă; sunete intestinale prezente.
După 10 zile de aplicare a Doxiciclinei ca sclerosant, seromul s-a rezolvat complet, care ne-a permis închiderea peretelui abdominal și aplicarea Prevena wound vac®. O săptămână mai târziu, pacientul a fost externat la domiciliu cu acest Vac pentru plăgi. După 2 săptămâni de la externarea la domiciliu, pacientul a fost văzut la spital pentru debridarea plăgii și aplicarea drenajului JP. Examenul fizic a arătat o vindecare a plăgii de 60% și un drenaj seros minim sau inexistent. Plaga deschisă se redusese dramatic de la 16,5 cm × 5 cm la vizita de la Urgențe la 7 cm × 1 cm (Fig. 4).
Afirmă că dimensiunea plăgii s-a redus dramatic de la 16,5 cm × 5 cm la 7 cm × 1 cm la vizita la cabinet după o lună de la vizita de la Urgențe.
Ultima vizită la cabinet la cinci luni după prima scleroterapie cu Doxiciclină a arătat o vindecare substanțială a plăgii (Fig. 5).
Cicatrizarea substanțială a plăgii la cinci luni după prima scleroterapie cu Doxiciclină.
.